肺结核是由结核分枝杆菌感染而引起的肺部慢性传染病。基本病理变化是炎性渗出、增殖和干酪样坏死。三种变化可同时存在，也可以某一种变化为主，并且可互相转化。肺结核病变的特点也决定了其在影像学表现上的多形性和动态变化的特点。

肺结核的临床表现不一，病情轻者可无明显症状，典型症状为午后低热、咳嗽、咯血、盗汗、疲乏和消瘦，病灶累及胸膜时有胸痛，病灶范围广或干酪性肺炎时可有呼吸困难。

虽然肺结核的胸部X线表现缺乏特征性改变，但可有如下特点：病灶多发生在肺上叶尖段、后段或肺下叶背段；病变可局限也可多肺段侵犯；可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、坏死、纤维、钙化）；易合并空洞；可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连；空洞或结核球周围可有“卫星灶”；病变吸收缓慢。

按照我国实施的《结核病分类》（WS 196—2001），目前结核病按病变部位分为：肺结核和肺外结核，其中肺结核又分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管-支气管结核、结核性胸膜炎5种类型。各型肺结核的影像学表现如下：

多见于儿童及青少年，主要表现为原发综合征和胸内淋巴结结核。

原发综合征的典型表现有3个X线征。

靠近胸膜下的局限斑片状影，中央较浓密，边缘模糊，多位于中上肺野，右侧多见。

为原发灶与肺门相连的不规则条索影，一般不易显示。

表现为肺门影增大或纵隔淋巴结肿大，并突向肺野。若增大的淋巴结压迫支气管，则可引起相应肺叶或肺段的不张。

若原发浸润灶和淋巴管炎好转吸收，则剩下肺门和（或）纵隔内淋巴结增大影，为胸内淋巴结结核。淋巴结内的干酪样坏死病变可溶解破溃至纵隔，也可破溃至血管或支气管，产生血行或支气管播散。淋巴结结核通常愈合较慢，愈合后仍可残留钙化。

CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。而且CT扫描可更清晰发现肺门及纵隔淋巴结增大，伴有中央干酪样坏死的增大淋巴结在增强CT下表现为“环形强化”，具有一定特征性。

为结核菌经血行播散的结核。由于结核菌的毒力、菌量以及机体免疫功能状况等不同，可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核3种类型。

表现两肺弥漫性粟粒状阴影。粟粒大小为1~2mm，边缘清晰。粟粒影典型影像特点为三均匀，即分布均匀、大小均匀和密度均匀。正常肺纹理消失（图1-2-29）。

CT扫描特别是HRCT，可更清晰显示粟粒性病灶，尤其对早期急性粟粒型肺结核显示优于X线胸片。表现为两肺广泛分布的1~2mm的小点状阴影，密度均匀、边界清楚、分布均匀，一般互不融合，与支气管走行无关。

表现为两肺上、中肺野散在的大小不一、密度不均、分布不均的粟粒状或小结节阴影，病灶可融合，呈小斑片状阴影，病情好转时有的病变可吸收或呈增殖硬结和钙化，也可部分纤维化呈索条阴影，病灶进展时可扩展形成空洞。双肺中、下肺野透亮度增高，呈代偿性肺气肿表现。

表现与X线胸片相似，但因为CT分辨率更高，所以对病灶细节和重叠部位的病变显示更清晰。

病变类似于亚急性血行播散型肺结核表现，但是大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基本清晰，两肺纹理增粗紊乱、纤维索条状影和胸膜增厚粘连更明显。部分病灶钙化更多见。

表现与X线胸片相似，但对部分病灶的钙化、胸膜增厚、粘连或钙化显示更清楚。

继发型肺结核为成年结核中最常见的类型，包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。

X线平片表现多种多样，可以一种为主或多种征象混合并存。具体X线表现如下：

表现为局限性斑片阴影或斑点状影，见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段，右侧多于左侧（图1-2-30）。呈斑点状阴影时边缘较清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽”状阴影，为结核病的典型表现（图1-2-31）。

空洞形态不一，多为薄壁空洞，呈圆形或椭圆形，内壁一般较光滑和规则（图1-2-32）。有时可呈厚壁不规则空洞。空洞周围可有不同性质的“卫星灶”。有些空洞可见有引流支气管与之相通，呈粗大条状阴影与空洞相连。

表现为圆形或椭圆形阴影，大小不等，常见2~3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，其内常见钙化或坏死液化，坏死液化区可呈半月状，钙化可呈分层状。80%的结核球周围可见散在的纤维增殖性病灶，即“卫星灶”，为鉴别诊断的重要特征性表现（图1-2-33）。

为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变影，中心密度较高，边缘模糊，随着溶解区的出现，实变影内可表现为“虫蚀样”空洞改变（图1-2-34）。

属于继发性肺结核晚期类型，肺组织受结核病灶严重破坏。表现为双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，上中肺野较常见；空洞周围可有大片渗出和干酪病变，也可见不同程度的钙化；双肺上叶收缩，双肺门上抬，肺纹理紊乱，呈“垂柳状”；双肺中下叶透过度增加，膈肌下降，呈代偿性肺气肿表现；另外还有“滴状心”、纵隔移位、胸膜增厚粘连等表现（图1-2-35）。

CT表现与X线表现相似，但显示病变大小、形态、范围、密度及其与周围结构间关系更清晰和准确，例如CT能发现其中较细小的钙化，增强扫描时，结核球中心干酪物质不强化，可表现为“环状强化”，CT对病灶周围“卫星灶”显示更清晰，这些影像特征为确立诊断和了解病变的转归提供了依据。

气管-支气管结核是发生于气管或支气管黏膜或黏膜下层的结核病。

当较大支气管黏膜结核，病变局限且管腔无狭窄时，X检查可无异常发现；当支气管由于干酪样物质或肉芽组织阻塞时，可在断层摄影或CT扫描时显示支气管壁不规则、管腔狭窄或阻塞；当支气管腔被完全堵塞时，可导致段性或叶性肺不张，呈三角形致密影改变。

分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，后者常表现为单侧胸腔积液，偶尔有两侧胸腔积液。

X线及CT检查：干性胸膜炎常常没有明显异常影像学表现。渗出性胸膜炎可见不同程度的胸腔积液表现，慢性者可见胸膜局限性或广泛性增厚，并可有胸膜粘连表现，对于叶间、肺底积液或包裹性积液，CT诊断比X线更优。

结合患者的病史、典型临床表现和影像学病变部位、多种形态病灶共存等特点，可作出临床肺结核的诊断，但确诊需要痰液或分泌物涂片或培养找到结核分枝杆菌。肺结核的影像学表现多样，有些缺乏特征性，与其他疾病的表现有相似之处，所以在作出肺结核影像学诊断之前需认真鉴别。

两者都可表现为肺叶的大片致密性实变影，干酪性肺炎可有“虫蚀样”空洞改变，而大叶性肺炎多会出现“支气管充气征”。

　后者表现为双肺中下肺野广泛小斑点、小斑片状及小结节状阴影，密度多不均匀，边缘不规则，阴影可在1~2个月内迅速增大。

周围型肺癌多为分叶状肿块，有短细毛刺，钙化及“卫星灶”较少见，可有胸膜凹陷征。

后者多为厚壁空洞，或壁厚薄不均匀，常为偏心性，外壁多呈分叶状，可有毛刺，壁内缘多凹凸不平，有结节状阴影突向腔内（图1-2-36）。空洞可在1~2个月内逐渐增大。