第四节　疾病诊断

一、支气管扩张症

支气管扩张症（bronchiectasis）是指支气管管腔的病理性增宽。男女发病率无明显差异，好发于儿童及青壮年。

病因分为先天性和后天性，多数为后天性。先天性支气管扩张的病因为：①先天性免疫球蛋白缺乏；②肺囊性纤维化；③纤毛无运动综合征。后天性支气管扩张的病因为：①慢性感染引起支气管壁组织破坏；②支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽引起支气管内压增高；③肺不张及纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉。多数支气管扩张是支气管反复感染的继发性改变，或为肺内严重的纤维化病变牵拉而引起，如肺结核、胸膜炎、肺尘埃沉着病或肺间质纤维化等。

临床表现：咳嗽、咳痰、咯血为支气管扩张的三个主要症状，尤其是反复感染之后，常有较多量的脓痰；咯血常见，可有反复大咯血。体检少数患者有杵状指，听诊肺内可有啰音。

支气管扩张好发于3～6级分支。大体病理根据支气管扩张的形态分为：①柱状扩张：扩张的支气管内径宽度远端与近端相似；②曲张型扩张：扩张的支气管的内径粗细不均，管壁有多个局限性的收缩，形似静脉曲张；③囊状扩张：扩张的支气管腔呈囊状增宽。三种扩张类型可同时混合存在，或以其中某一形态为主。支气管扩张常伴有肺部炎症。

【影像学表现】

X线：①轻度支气管扩张在胸部X线平片可无异常发现；②较严重的支气管扩张可表现为肺纹理增粗、模糊及环形透亮影；③支气管扩张合并感染可引起肺纹理模糊及出现斑片状密度增高影。

CT：需采用薄层或HRCT扫描，后者是目前诊断支气管扩张最常用的影像方法。CT主要表现为：①柱状扩张的支气管与CT扫描层面平行时表现为 “轨道征”（tramline sign）（图2-12a）；与CT扫描层面垂直走行时表现为有壁的圆形透亮影，与伴行的肺动脉共同形成 “印戒征”（signet ring sign）（图2-12b）；②曲张型扩张表现为支气管管腔呈粗细不均的增宽，壁不规则，可呈念珠状；③囊状扩张表现为支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张形成葡萄串状阴影，合并感染时囊内可见液平（图2-12c）；④当扩张的支气管内有黏液栓塞时，表现为柱状或结节状高密度影，类似“指状征”改变；合并感染时支气管扩张周围见斑片状渗出影，病变邻近的支气管可扭曲、并拢，病变部位的肺体积可缩小。

【诊断和鉴别诊断】

X线平片对支气管扩张的诊断价值有限。在反复咯血及肺部感染的患者，X线平片有两下肺纹理增多或囊状影时应考虑到本病的可能，需进一步行薄层CT或HRCT检查，HRCT对诊断支气管扩张有很高的敏感性及特异性。囊状支气管扩张有时需与多发性肺囊肿及肺气囊等病变鉴别。多发性肺囊肿相对较大，囊壁相对较薄，较少有气液平面，可资鉴别。肺气囊多见于金黄色葡萄球菌感染，呈多个类圆形的薄壁空腔，肺内病灶变化较快，常伴有肺内浸润性病灶或脓肿，且常随炎症吸收而消退，鉴别不难。

二、气管和支气管异物

气管和支气管异物多见于儿童。常见的异物为花生、谷粒、瓜子等植物性异物和义齿、金属制品、玻璃球等。由于右侧支气管走行较直，故支气管异物易发生在右侧支气管。

临床表现为刺激性呛咳、呼吸困难、青紫、气喘等。继发阻塞性肺炎时，有发热和白细胞计数增高。

气管和支气管异物引起的病理改变包括气道的机械性阻塞和肺内炎症。较大的异物可使支气管完全阻塞，引起阻塞性肺炎及肺不张。较小的异物引起呼气性活瓣性阻塞时，可发生阻塞性肺气肿；吸气性活瓣性阻塞时，引起肺不张及肺炎。由于异物的刺激，支气管黏膜充血、水肿，长期病变可引起纤维组织增生。

【影像学表现】

X线：不透X线的异物如金属制品、义齿等在胸部X线片可显示。正位及侧位投照有助于异物的准确定位。可透X线的异物临床常见，透视或摄片可发现异物所致的间接异常表现。当气管异物引起呼气性活瓣性阻塞时，两肺可发生阻塞性肺气肿，肺内含气量增多。支气管异物则可发现纵隔摆动，即纵隔随呼吸左右移动，其机制是异物引起一侧肺活瓣性阻塞，导致在呼气与吸气状态下健侧肺与患侧肺压力不对等所致。合并阻塞性肺炎时肺内有斑片状或大片状密度增高影。肺不张时可引起相应的肺叶体积缩小。

CT：不仅可发现不透X线的高密度异物，还可发现X线平片不能显示的密度较低的异物，同时可显示异物所致的间接征象，例如阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及肺不张。

【诊断和鉴别诊断】

患者有异物吸入病史和典型的临床表现。X线检查无论普通透视和平片，均不易直接发现X线可以穿透的异物，通常依靠透视下的间接征象即纵隔摆动进行诊断。CT为最佳检查方法，可直接显示高低密度异物及异物所致的间接征象，CT增强扫描可显示异物性肉芽肿。

三、肺部炎症

肺炎（pneumonia）为肺部常见病、多发病。肺炎可按病因和解剖部位分类。临床上按病因可分为感染性、理化性、免疫性和变态反应性，其中感染性最常见。影像检查正确判断肺炎是由何种病原体所致常有困难，故一般按病变的解剖分布，分为大叶性、小叶性及间质性肺炎。

（一）大叶性肺炎

大叶性肺炎（lobar pneumonia）的病原菌主要是肺炎链球菌，也见于金黄色葡萄球菌。本病多发生于青壮年，起病急，主要的临床表现为突发高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰等。严重者可缺氧，发生成人呼吸窘迫综合征。体检胸部听诊有支气管肺泡呼吸音、管状呼吸音及湿啰音。实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。

病理上大叶性肺炎的典型改变可分4期。①充血水肿期：为病变的早期，肺泡壁毛细血管充血、扩张，肺泡内有炎性渗出；②红色肝样变期：发病后第3～4天，病变累及整个肺叶或肺段，肺泡腔充满纤维蛋白及红细胞渗出物，使病变肺组织的剖面呈红色肝样；③灰色肝样变期：肺泡腔内大量白细胞代替红细胞，致使肺叶剖面呈灰色肝样；④溶解消散期：肺泡腔内炎性渗出物逐渐被吸收，病变范围缩小，肺泡腔内重新充气。由于近年来抗生素的广泛应用，大叶性肺炎常失去上述典型的临床表现与影像学特征。

【影像学表现】

X线：①病变的充血期X线检查可为正常表现，或仅可见局限的肺纹理增多，透明度减低；②红色及灰色肝样变期表现为密度均匀的致密影，不同肺叶或肺段受累时病变形态不一；③炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影；累及整个肺叶，呈以叶间裂为界的大片致密阴影；④实变影中可见透亮支气管影，即“空气支气管征”。

各个肺叶的实变在后前位X线胸片上有特征性的表现。右肺上叶实变时，阴影的下缘以水平叶间裂为界，边缘平直，界限清楚。右肺中叶实变时，阴影的上界为水平叶间裂，平直清楚，自上而下阴影密度逐渐减低，右心缘模糊（图2-13a、b）。右肺下叶实变时，阴影上界模糊，密度从上至下逐渐增高，右心膈角消失。左肺上叶实变时，其下界模糊，从上至下密度逐渐减低。左肺下叶实变时上界模糊，从上至下密度逐渐增高。在侧位胸片很容易显示各个肺叶实变的边界，以相应的叶间裂为界。病变局限于肺段范围的称为肺段肺炎，是大叶性肺炎常见的表现类型。

消散期实变区范围逐渐缩小、密度逐渐减低，表现为大小不等、分布不规则的斑片状密度增高影。病变在两周内有明显吸收，临床症状减轻一般比阴影吸收早。大叶性肺炎的常见合并症为胸腔积液，一般为病变同侧有少量积液，使肋膈角变钝。合并肺脓肿时大叶密度增高影内有透光区及气液平面。有的病例可延迟1～2个月吸收，少数病例可演变为慢性机化性肺炎。

CT：充血期病变呈磨玻璃样影，边缘模糊，病变区血管仍隐约可见。红色及灰色肝样变期表现为实变呈大叶性或肺段性分布，其内可见“空气支气管征”，近胸膜处边界清楚、平直，通常实变的肺叶体积与正常相当（图2-13c、d）。消散期实变影密度减低，呈散在斑片状密度增高影，形态不一，进一步吸收后仅见条索状密度增高影，直至完全消失。

【诊断和鉴别诊断】

大叶性肺炎根据典型临床及X线表现易于诊断。肺内局限性片状密度增高影有时须与浸润型肺结核鉴别，肺炎病变密度较均匀、无卫星病灶，一般在两周内病变有吸收，多在一个月内完全吸收；肺结核的动态变化比较缓慢。肺叶实变影有时需与中央型肺癌引起的肺不张鉴别，大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块可与肺癌鉴别。引起大叶密度增高影的肺炎还可由其他病原菌引起，如军团菌、克雷伯杆菌及真菌等，影像诊断需结合临床及实验室检查结果综合判断。

（二）支气管肺炎

支气管肺炎（bronchopneumonia）又称 小叶性肺炎（lobular pneumonia）。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌等，病毒和真菌也可引起。支气管肺炎多见于婴幼儿、老年人及免疫功能损害者，或为手术后并发症。临床症状有发热、咳嗽、呼吸困难、发绀及胸痛。

病理上先发生支气管炎，进而累及呼吸性细支气管及肺泡。终末细支气管炎可引起阻塞性肺气肿或小叶肺不张，可有脓肿形成。金黄色葡萄球菌所致者可形成肺气囊。

【影像学表现】

X线：病灶多位于两肺中下野的内中带，可见肺纹理增粗、边缘模糊，沿肺纹理有模糊的小结节及斑片状密度增高影，严重的病例可融合成大片状。合并肺气肿时表现为两肺野透亮度增高，胸廓扩大，肋间隙增宽及膈肌低平。金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎可形成空洞，在斑片状密度增高影内有环形透亮区。肺气囊表现为壁厚1mm左右的圆形空腔影。病灶累及胸膜可引起程度不等的胸腔积液。经抗感染治疗后病变可在2周内吸收。

CT：表现为肺纹理增粗、模糊，并散在结节状、斑片状密度增高影，边界模糊（图2-14）。小叶支气管阻塞时可形成小叶性肺气肿或肺不张。偶见肺炎液化坏死形成空洞。

【诊断和鉴别诊断】

小叶性肺炎有明显的临床症状，多数病例依据临床及X线表现可诊断。对于难以吸收的病例可采用CT检查判断病变内有无空洞，确定有否支气管扩张、肺脓肿及脓胸等并发症。

（三）间质性肺炎

间质性肺炎（interstitial pneumonia）是以肺间质炎症为主的肺炎，由多种原因引起，包括感染性及非感染性病变。感染主要是病毒，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒或巨细胞病毒等。肺炎支原体和肺孢子菌等也可引起间质性肺炎。

病毒感染在婴幼儿、老年人及免疫功能损害者多见，在非细菌性肺炎中占25%～50%。患者一般先有上呼吸道感染的症状，发生病毒性肺炎时有高热、咳嗽、黏液痰，严重者可出现呼吸困难。肺部听诊有水泡音。实验室检查血白细胞计数正常、略有升高或下降。免疫功能损害的患者易发生巨细胞病毒及水痘-带状疱疹病毒感染。支原体肺炎占所有肺炎的15%～20%，可引起肺部及全身感染症状。肺孢子菌肺炎是艾滋病的较常见合并症，患者有急性呼吸道和全身感染症状。

病理上间质性肺炎主要引起肺间质水肿和炎性细胞浸润，炎症可沿淋巴管扩散引起淋巴管炎及淋巴结炎。小支气管因炎症、充血及水肿常部分性或完全性阻塞。

【影像学表现】

X线：病变好发于双侧中下肺野的内中带。病变初期可见肺纹理增粗、模糊，病变进展后两肺出现弥漫性网状密度增高影及单发或多发斑片状密度增高影，严重病例密度增高影范围广泛（图2-15a）。儿童患者可因细支气管炎症性狭窄引起两肺弥漫性肺气肿。

CT：HRCT是显示间质性肺炎病灶形态的重要方法。CT可见肺小叶内间质增厚、小叶间隔增粗和支气管血管束增粗模糊，肺内有局限性或弥漫性磨玻璃样密度影像（图2-15b），病变严重者可见肺泡实变影像，可伴有肺门及纵隔淋巴结增大，少量胸腔积液。肺孢子菌肺炎易发生两肺弥漫的磨玻璃样密度病变。

【诊断和鉴别诊断】

间质性肺炎的诊断依靠特征性的X线和CT表现，同时需结合临床及实验室检查，确诊需要病原学检查的支持。婴幼儿、老年人出现大片状、网状密度增高影时，应当考虑到病毒性肺炎及支原体肺炎的诊断，需要进行血清学检查明确诊断。免疫功能损害患者的间质性肺炎以巨细胞病毒和肺孢子菌肺炎的可能性较大。HRCT对发现早期病变及肺内弥漫性病变的鉴别诊断是必需的。

（四）过敏性肺炎

过敏性肺炎（allergic pneumonia）又称 吕弗留综合征（Löffier syndrome），是由于机体对某种物质过敏而引起的肺部炎症。花粉、寄生虫毒素、药物、蘑菇、甘蔗、谷物和鸽子排泄物等均可作为过敏源而引起本病。

患者在接触某一种抗原物质后发病，表现为发热、寒战、肌肉疼痛、咳嗽、咳痰、气喘等。实验室检查血白细胞总数及嗜酸性粒细胞增加。急性发病的患者在接触抗原后4～6小时发病，症状较重。亚急性发病者为长期接触少量抗原所致，症状较轻。

病理改变为肺泡和肺间质的炎症，在炎性渗出物中有大量的嗜酸性粒细胞，可继发肺间质纤维化或肉芽肿形成。

【影像学表现】

X线：肺内单发或多发斑片状密度增高影，边缘模糊，沿支气管分布，此为常见的X线表现。病变在两肺中下野多见，有时肺内病变吸收后，在肺的其他部位又出现新病灶，具有“游走性”的特点。本病也可表现为两肺弥漫分布的粟粒状密度增高影，边缘较模糊，病灶在两肺的中、下肺野较密集。有的病例以网线状密度增高影为主，其间可见少数粟粒大小病灶，合并肺纹理增强、模糊。

CT：过敏性肺炎表现为单发或多发斑片状密度增高影，边缘模糊，有的可见模糊的小结节影，结节大小相似，一般位于小叶中心。肺间质性炎症表现为肺内弥漫性的细网状及小结节状密度增高影。继发肺间质纤维化的病例有支气管血管束增粗及小叶间隔增厚。

【诊断和鉴别诊断】

肺内斑片状密度增高影的出现与某一种致敏物质有关是确定诊断的重要依据。HRCT有助于显示肺内弥漫结节病变。本病应与支气管肺炎、间质性肺炎、肺结核的肺内浸润病灶及特发性肺间质纤维化鉴别。

（五）肺脓肿

肺脓肿（pulmonary abscess）系由不同病原菌引起的肺部坏死性炎性疾病。病原菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及厌氧菌。感染途径包括经呼吸道吸入、经血行或直接蔓延到肺内，其中吸入性较常见。

临床表现为高热、咳嗽、大量脓痰、咯血、胸痛和白细胞计数增多等。厌氧菌感染的痰气味较臭。慢性肺脓肿者，经常咳嗽、咳脓痰和血痰，不规则发热伴贫血和消瘦等，可有杵状指（趾）。

病原菌经支气管吸入后，引起肺叶、肺段或亚肺段范围的化脓性炎症。约一周后病灶中心形成脓腔。肺脓肿破入胸腔后可形成脓胸或脓气胸。血行感染的肺脓肿形成肺内多发性化脓病灶。吸入性肺脓肿经抗感染治疗后4～6周病变逐渐吸收。长期不吸收的病变可形成慢性肺脓肿。

【影像学表现】

X线：吸入性肺脓肿首先形成肺内大片状密度增高影，边缘模糊，易发生在上叶后段及下叶背段。空洞形成后，在大片状密度增高影中有透亮区及气液平面，空洞壁较厚，厚度较均匀。洞壁外缘模糊，周围有片状浸润影，洞壁内缘光滑（图2-16a）。血源性肺脓肿为多发斑片状或结节状密度增高影，边缘模糊，两肺中下野多见，病灶内可有空洞及气液平面。慢性肺脓肿为边界较清楚的厚壁空洞，或实性肿块内多发的小空洞，可有气液平面。有的病例空洞的形态不规则，病变周围的肺纹理增粗、胸膜增厚。

CT：对脓肿壁的显示优于平片，能更早揭示实变影中有无早期液化坏死灶，易于明确脓肿位于肺内或胸腔内、是否伴有少量胸腔积液及脓肿处有无局部胸膜肥厚（图2-16b、c）。此外，还可判断肺脓肿是否破入胸腔形成局限性脓胸或脓气胸等。增强CT脓肿壁常有明显强化。

【诊断和鉴别诊断】

肺脓肿需与结核空洞及癌性空洞鉴别。结核性空洞好发于上叶尖段、后段及下叶背段，通常壁薄、内壁光滑，无明显液平面，周围常有卫星灶。癌性空洞多为厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均，内壁不光整，可有癌结节，外缘有分叶及毛刺，常伴肺门和纵隔淋巴结增大。

四、肺结核

肺结核（pulmonary tuberculosis）是由人型或牛型结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病。目前我国肺结核的发病率有上升趋势。

肺结核常见临床表现为咳嗽、咯血及胸痛。全身性症状为发热、疲乏、无力、食欲减退及消瘦等。个体对结核菌的反应不同、入侵人体的结核分枝杆菌数目及毒力不同，患者的临床症状有所不同，有些患者症状不明显。痰中找到结核分枝杆菌或痰培养阳性及纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断肺结核的可靠依据。结核菌素反应阳性对于小儿肺结核诊断有价值。

肺结核的基本病理改变可分为三种。①渗出性病变：为浆液性或纤维素性肺泡炎；②增殖性病变：为结核性肉芽肿；③变质性病变：为干酪性坏死，可发生在小叶、肺段或肺叶的范围。这三种病理改变往往同时存在，可以其中一种改变为主。干酪性坏死性病灶被纤维组织包裹形成的球形病灶大于2cm时称为结核球或结核瘤。

经过抗结核治疗后或由于机体的抵抗力增强，结核病变的范围缩小或消失，原有的空洞可闭合。肺结核病治愈表现为病灶纤维化或钙化。肺结核病进展表现为病灶范围扩大，渗出性或干酪坏死性病灶融合，或形成空洞。肺结核可形成纤维空洞、干酪空洞及虫蚀样空洞。结核病变经血行或支气管播散可引起肺其他部位发病，经血行播散还可引起其他器官的结核病变。

1998年中华结核病学会制定了我国新的结核病分类法。Ⅰ型：原发性肺结核，分为原发综合征和胸内淋巴结结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核，分为急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核；Ⅲ型：继发性肺结核；Ⅳ型：结核性胸膜炎；Ⅴ型：其他肺外结核。

（一）原发性肺结核

原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）为初次感染的肺结核，多见于儿童或青少年，少数为成人。临床表现有低热、盗汗、乏力及精神不振，体温可达39～40℃。

1.原发综合征（primary complex）

结核分枝杆菌经呼吸道被吸入肺内后，在肺实质内形成单发或多发的原发病灶，病理上为浆液性或纤维素性肺泡炎症。同时结核分枝杆菌沿淋巴管蔓延至所属的肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎与结核性淋巴结炎。

【影像学表现】

X线和CT：原发病灶为圆形、类圆形或斑片状密度增高影，边缘模糊，或为肺段、肺叶范围的实变影。原发病灶同侧肺门淋巴结增大，在两者之间有时可见到条索状密度增高影，即结核性淋巴管炎。原发灶、局部淋巴管炎与所属淋巴结炎的X线表现，称为原发综合征（图2-17）。

2.胸内淋巴结结核（tuberculosis of intrathoracic lymph node）

当原发综合征的肺内原发灶吸收后，或原发灶非常轻微，影像检查仅显示纵隔和（或）肺门淋巴结增大，称为胸内淋巴结结核。

【影像学表现】

X线：纵隔淋巴结结核在胸片表现为纵隔肿块影。单发的淋巴结增大表现为突向肺内的肿块，以右侧气管旁淋巴结增大为常见。多数的纵隔淋巴结增大融合可引起一侧或两侧纵隔影增宽，边缘凹凸不平或呈波浪状。肺门淋巴结肿大可分为两型：结节边缘清楚者为肿瘤型；淋巴结增大伴有周围炎症使其边缘模糊，为炎症型（图 2-18a）。

CT：可明确地显示纵隔淋巴结肿大的部位。结核病的淋巴结肿大多发生于气管旁、气管隆突下及肺门等区域（图2-18b）。淋巴结可融合成较大的肿块，有时可见斑片、斑点状钙化或全部钙化。CT增强扫描，淋巴结可呈环状强化，其内干酪性坏死部分不强化。

【诊断和鉴别诊断】

原发病灶和同侧肺门淋巴结肿大是诊断原发综合征的主要影像依据，而结核性淋巴管炎常表现不明显。胸内淋巴结结核的诊断依据是肺门及纵隔淋巴结肿大，可有钙化，CT增强扫描淋巴结不强化，或边缘强化。本病需与中央型肺癌、结节病及淋巴瘤鉴别。中央型肺癌有支气管局限性狭窄、管壁增厚。结节病多有双侧肺门淋巴结肿大，可合并肺内多发小结节及肺间质纤维化。淋巴瘤有多组淋巴结增大，以血管前淋巴结增大多见。

X线胸片仅可发现较大的淋巴结，CT可显示较小的淋巴结，且可显示淋巴结的内部结构与周围浸润情况，CT增强可用于淋巴结增大的鉴别诊断。

（二）血行播散型肺结核

血行播散型肺结核（hematogenous pulmonary tuberculosis）是结核分枝杆菌经血行播散的肺结核。根据结核分枝杆菌的毒力、数量和机体的免疫功能状况等因素的不同，可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。

1.急性血行播散型肺结核

又称 急性粟粒型肺结核（acute military pulmonary tuberculosis）。本病为大量结核分枝杆菌一次或在极短期间内多次侵入血液循环而引起，起病急，患者有高热、寒战、咳嗽、呼吸困难等症状；也有的患者仅有低热、食欲减退及全身不适等较为轻微的临床表现。肺内粟粒结节为结核性肉芽肿，位于支气管血管束周围、小叶间隔、小叶中心、胸膜下及肺实质内。

【影像学表现】

X线：表现为两肺弥漫分布的粟粒大小结节状密度增高影，结节的大小、密度和分布均匀为其特征（图2-19a），称为“三均匀”。结节的边缘较清楚。

CT：两肺弥漫性粟粒状结节影，结节的大小基本一致，多数为1～2mm（图2-19b）。结节的边缘清楚，在肺内的分布较均匀。HRCT或薄层CT对于弥漫性粟粒状结节的显示更为清楚。

2.亚急性及慢性血行播散型肺结核

亚急性及慢性血行播散型肺结核是少量的结核分枝杆菌在较长的时间内多次侵入血液循环引起的肺内播散病灶，主要临床表现有咳嗽、咳痰、痰中带血、低热、盗汗、乏力及消瘦等。

【影像学表现】

X线和CT：两肺多发结节状密度增高影，呈“三不均匀”：结节大小不等，粟粒状或较大的病灶；密度不均匀，密度较高与较低的病灶同时存在，有的病变还可见钙化；病灶的分布不均匀，上叶较下叶的病变多。肺尖部及锁骨下病灶可存在硬结、钙化及纤维化，其余病灶呈增殖性和渗出性改变。病变好转时可吸收、硬结或钙化；病灶进展时可扩大、形成空洞和支气管播散。

【诊断和鉴别诊断】

血行播散型肺结核根据典型的临床和X线表现或CT所见可以明确诊断。本病需与其他原因引起的肺内弥漫结节病变鉴别。急性血行播散型肺结核的结节病灶在肺内呈弥漫性分布，位于胸膜下及肺内各个部位，呈“三均匀”表现。亚急性及慢性血行播散型肺结核的结节病灶大小不等，密度不均，分布不均，以双肺上叶分布较多，即“三不均匀”。肺血行转移瘤的结节也呈弥漫性分布，密度均匀，但病灶的大小往往不一致，且以两下肺分布较多。结节病、癌性淋巴管炎和肺尘埃沉着病属于淋巴管周围的结节，结节更趋向分布于胸膜下及支气管血管束周围，病变分布往往不均匀。结节病还可见纵隔及肺门多组淋巴结肿大，可合并肺间质纤维化。癌性淋巴管炎有原发病变。肺尘埃沉着病有职业病史。

在影像检查方法上，X线胸片是常用的检查方法，典型的病例易于诊断。HRCT是本病诊断及鉴别诊断的主要方法。

（三）继发性肺结核

继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）为原有的肺结核病灶恶化进展，或是由外界再次吸入结核分枝杆菌而发病。由于机体对结核菌已经产生了特异性免疫力，病变常局限，多在肺上叶尖段、后段及下叶背段。本型为临床中最常见的结核类型，多见于成年人。病变较轻的患者可无临床症状，或仅有低热、盗汗、乏力，较为严重者可有高热、咳嗽、咯血、胸痛、消瘦和红细胞沉降率加快。痰结核分枝杆菌检查有较高的阳性率。常见病理改变为肺内的炎性浸润病变，中央部位可有干酪性坏死。病变进展恶化时病灶增大，可形成空洞，并可发生支气管播散，亦可形成结核球或称结核瘤。病变还可形成肺叶、肺段或肺小叶范围的干酪性肺炎。长期反复恶化的病变，肺内可同时发生多种病理改变：渗出、增殖、干酪性坏死、空洞、支气管播散、纤维化、钙化、胸膜增厚等。广泛纤维增殖引起支气管扩张，并使周围的肺组织发生代偿性肺气肿，严重纤维化病变可并发肺源性心脏病。肺内病变以纤维性病变为主时可引起肺硬变。

【影像学表现】

X线：继发性肺结核表现多样，可为片状、小结节状、空洞及条索状影，好发于上叶尖、后段及下叶背段（图2-20a）。病灶呈单发或多发的斑片状密度增高影，边缘模糊；小结节影为1～10mm大小，边缘比较清楚；空洞以薄壁空洞多见，也可为厚壁空洞及斑片状密度增高影中的低密度区，空洞周围有卫星灶，呈结节状及条索状密度增高影。空洞与肺门之间常可见引流支气管，其管壁增厚、管腔增宽。可见密度较高的硬结及钙化灶。在多数情况下，多种形态的病变混合并存。

结核球：结核球为圆形或类圆形，大小多为2～3cm。结核球的边缘清楚、光滑，可见钙化及空洞（图2-21a）。结核球周围多有斑点状及条索状的卫星灶。

干酪性肺炎：肺段或肺叶实变影，其内的急性空洞表现为形态不规则、大小不等的透亮区（图2-22a），在同侧或对侧肺内常可见支气管播散病灶，为斑片状边缘模糊密度增高影。

纤维空洞病变：多发生在一侧或两侧肺的上叶，有广泛的索条状病灶和空洞（图2-20a），合并结节状及斑片状密度增高影。中下肺野常可见支气管播散病灶。广泛的纤维化病变使肺叶的体积缩小、胸廓塌陷，肺门血管及支气管向上移位。无病变的肺部有代偿性肺气肿。常合并胸膜增厚、粘连。

CT：可显示浸润阴影中的空洞，多为薄壁空洞（图2-20b、c），一般无液平面，有卫星病灶。CT容易显示结核球的形态，可见空洞及钙化，边缘清楚，分叶少见，有卫星病灶（图2-21b、c）；增强扫描无强化或仅有包膜强化。干酪性肺炎为肺叶及肺段的实变，密度较高，有不规则形的空洞（图2-22b、c）。对于纤维空洞病变CT可清楚显示病变内的结节、空洞、条索和斑片影、胸膜增厚、空气支气管征以及支气管扩张。

【诊断和鉴别诊断】

继发性肺结核的诊断根据是：病变好发于上叶尖后段及下叶背段，多种形态的病灶例如斑片、空洞、结节、索条及钙化灶可同时出现。结核球可有钙化、空洞，边缘清楚，无分叶，有卫星灶。干酪性肺炎肺叶及肺段实变的密度较高，有虫蚀状空洞。在鉴别诊断上，单发的小片状模糊密度增高影应与肺炎鉴别，经抗感染治疗肺炎多在两周内病灶缩小或吸收，而肺结核病变短期内不会吸收。肺结核球需与周围型肺癌及其他的肺内孤立结节鉴别。2cm以下的周围型肺癌常有空泡征、分叶征、边缘模糊毛糙及胸膜凹陷征，增强扫描强化程度比结核球显著。纤维空洞肺结核可引起肺叶、肺段实变及体积减小，但无局限性支气管狭窄和肺门肿块，可与中央型肺癌鉴别。

X线平片是诊断继发性肺结核的主要方法，用于发现病变和动态观察病变及判断治疗的效果。CT易于发现空洞，并可用于结核球、结核空洞及干酪性肺炎的鉴别诊断。对于肺叶、肺段实变，HRCT可显示支气管有无狭窄，并有助于直径在2cm以下结核球的鉴别诊断。CT增强扫描对于肺结核球与周围型肺癌的鉴别有价值。

（四）结核性胸膜炎

结核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）为结核分枝杆菌进入胸腔后，机体对结核分枝杆菌及其代谢产物的变态反应而引起的胸膜炎症，可单独发生或与肺结核同时存在。干性胸膜炎时胸膜仅有少量纤维素渗出而无明显渗液。临床症状主要为发热及胸痛，深呼吸及咳嗽时胸痛加重，听诊可闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎在胸腔内有液体积聚。临床上可有发热、胸痛，积液量多时可出现气急、呼吸音减弱或消失。

【影像学表现】

X线：干性胸膜炎时胸片显示肋膈角变钝，膈肌活动受限，也可无异常表现。少量的胸腔积液使肋膈角变钝。较多量胸腔积液时，下胸部或中下胸部有大片致密影，密度均匀，上界呈外高内低的弧形影，纵隔向健侧移位。

CT：表现为后下胸部的弧形、凹面向前的水样密度影像，CT值一般在10～15Hu。胸腔积液较多时邻近的肺组织被压缩成肺不张，表现为液体前内侧的带状高密度影像，一般多位于下叶后部。病史较长者在液体周围有胸膜增厚及钙化，胸膜外的脂肪层增厚。增强CT扫描时，增厚的胸膜均匀强化。包裹性积液多发生在下胸部，为扁丘状或半球形，与胸壁之间成钝角，周围的胸膜增厚，可见钙化（图2-23）。

超声：胸腔积液表现为脏、壁层胸膜之间的不等量的液性无回声区，可显示有无包裹、有无液气胸或实质性肿块等。超声检查对发现少量积液敏感。

【诊断和鉴别诊断】

少量及中等量的胸腔积液结合临床表现一般可做出诊断，较多量的积液须与胸膜转移瘤及恶性胸膜间皮瘤鉴别。胸膜的恶性肿瘤多为大量积液，肋胸膜及纵隔胸膜均增厚，有胸膜肿块或结节。本病一般采用X线胸片检查，CT显示胸腔积液比X线检查敏感，可用于包裹性胸腔积液的定位及鉴别诊断。超声对于胸腔积液及胸膜增厚的诊断有价值，必要时可在超声引导下进行胸腔穿刺。

五、肺肿瘤

肺肿瘤分良性和恶性，其中恶性肿瘤占绝大多数。恶性肿瘤包括原发性和转移性肿瘤。支气管肺癌是最常见的肺恶性肿瘤，占98%，少数为肉瘤。良性肿瘤多数为错构瘤，少数为平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤等。

（一）原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）（简称肺癌）是指起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤，是最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增高。

支气管肺癌在组织学上分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌。按肿瘤发生部位分为中央型、周围型和弥漫型。

中央型肺癌发生于肺段或肺段以上的支气管，主要为鳞状细胞癌、小细胞癌和大细胞癌，部分腺癌也可为中央型。在生长方式上，肿瘤可分为：①管内型。肿瘤呈息肉状或结节状向支气管腔内生长。②管壁型。肿瘤沿支气管壁浸润生长，使支气管壁不同程度增厚。③管外型。肿瘤穿破支气管外膜，形成支气管周围肿块。中、晚期的肺癌可有上述两种或所有改变。中央型肺癌引起支气管狭窄或阻塞后发生阻塞性改变，包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张。

周围型肺癌发生于肺段以下的支气管，见于各种组织学类型的肺癌。病理形态为肺内结节或肿块，肿瘤内可形成空洞，具有较大空洞者称为空洞型肺癌。发生在肺尖部的周围型肺癌为 肺上沟瘤（Pancoast瘤），或称为肺尖癌。

弥漫型肺癌少见，一般为细支气管肺泡癌及腺癌，肿瘤可为多灶性或累及一叶、数叶及两侧肺。

早期肺癌：早期中央型肺癌是指肿瘤局限于支气管腔内或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围的肺实质，且无转移。病理上分为原位癌、腔内型和管壁浸润型。早期周围型肺癌是指瘤体直径为2cm或2cm以下并且无转移者。中、晚期肺癌的肿瘤体积较大，常有转移。

肺癌转移：肺癌转移到肺门及纵隔淋巴结引起淋巴结肿大，转移到肺内形成单发或多发结节，转移到胸膜引起胸腔积液和胸膜结节，转移到胸壁引起胸壁肿块及肋骨破坏，转移到心包引起心包积液。常见的远处转移部位为淋巴结、肾上腺、肝、脑、骨和对侧肺等。

临床表现：早期肺癌常无临床症状，常在体检时偶然发现。中、晚期肺癌主要有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。其临床症状和体征与肿瘤的部位、大小、周围结构侵犯、转移灶的部位及有无副肿瘤综合征等密切相关，例如，胸膜转移产生大量胸腔积液可引起呼吸困难和胸痛，肋骨转移引起胸部疼痛，上腔静脉阻塞综合征时出现气短、头颈部水肿和颈静脉怒张等。

【影像学表现】

1.中央型肺癌

（1）早期中央型肺癌：

X线胸片常无异常发现，偶尔可有局限性肺气肿或阻塞性肺炎。CT可清晰显示支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内结节等改变。

（2）中晚期中央型肺癌：

X线胸片主要表现为肺门肿块，呈分叶状或边缘不规则，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张（图2-24a、b）。CT可清晰显示支气管腔内或壁外肿块（图2-24c～f），管壁不规则和管腔呈鼠尾状狭窄或杯口状截断，阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布。发生肺不张时则表现为肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有体积缩小。右肺上叶不张时，肺叶体积缩小并向上移位，水平裂上移，呈凹面向下，其下缘与肺门肿块向下隆起的下缘相连，形成“横S征”。另外，CT在显示中央型肺癌是否侵犯纵隔结构、是否伴有纵隔或肺门淋巴结转移等征象时，尤为敏感。

螺旋CT的气管、支气管的多平面重组及三维重组图像，可显示支气管狭窄的程度、范围及狭窄远端的情况，并可了解肿瘤向管腔外侵犯的范围。CT仿真支气管内镜可观察支气管腔内的形态。

MRI：可从横轴位、冠状位及矢状位显示支气管腔内结节、管壁增厚和管腔狭窄。中央型肺癌继发阻塞性肺不张及阻塞性肺炎时，在T1WI增强检查及T2WI，由于肺不张的信号比肿块信号高，可在肺不张中显示肿瘤瘤体。

2.周围型肺癌

（1）早期周围型肺癌：

X线胸片常表现为肺内结节影，多有分叶征和胸膜凹陷征，可有空泡征。CT可清晰显示肿瘤的内部改变、边缘情况及周围征象。空泡征为结节内数毫米的低密度影，胸膜凹陷是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影像，两者在腺癌和细支气管肺泡癌多见。有的肿瘤周围血管向肿瘤集中形成血管纠集征。周围型肺小腺癌有时表现为pGGN或mGGN，X线胸片显示困难或不能显示，常在CT筛查或其他目的CT检查时偶然发现。

（2）中晚期周围型肺癌：

X线胸片常表现为肺内球形肿块，有分叶征、细短毛刺和胸膜凹陷征（图2-25a），当肿瘤坏死经支气管引流后可形成厚壁偏心空洞，空洞的内缘凹凸不平。CT可进一步显示肿块的边缘、形态、瘤周表现、内部结构及密度变化等。增强扫描时，肿块常呈一过性较明显均匀或不均匀强化，更有助于肺癌的诊断（图2-25b～d）。肿块多合并淋巴结肿大。

MRI：病变为T1WI低信号、T2WI高信号。对于肺尖癌MRI可清楚显示病变的形态及肿瘤对于胸壁组织的侵犯。MRI增强检查可用于不能应用碘对比剂进行CT增强的患者。

3.弥漫型肺癌

X线和CT：两肺广泛分布的细小结节，以肺中下部多见，病变密度较为均匀，有的为肺叶、肺段的实变影，常合并有多发小结节病灶。可见支气管气像，含气支气管常为枯树枝状，表现为粗细不均，分支不全。HRCT更有助于显示病变形态和分布，表现为两肺弥漫分布的结节，可伴有肺门、纵隔淋巴结转移。

4.肺癌胸部转移

X线和CT：根据转移部位的不同可有不同的表现。①肺内转移：血行转移表现为肺内多发结节影像，边缘清楚（图2-26），可合并小空洞影，结节呈弥漫分布。淋巴转移表现为小叶间隔增厚和支气管血管束增粗，沿小叶间隔、支气管血管束分布的小结节，可见胸膜结节；②胸内淋巴结转移：X线表现为肺门增大和肿块、纵隔增宽及纵隔肿块；CT可清楚显示纵隔淋巴结肿大，CT增强扫描可区分血管和淋巴结；③纵隔大血管受侵：螺旋CT增强扫描及多平面重组，可以较准确地评价血管受侵及肿瘤与血管的位置关系；④胸膜、胸壁受侵：肺癌转移到胸膜引起胸腔积液及胸膜结节；邻近胸膜的肺癌可直接侵及胸膜；肿瘤侵及胸壁引起胸壁肿块及肋骨破坏。

MRI：可清楚区分胸壁肿瘤及脂肪和肌肉等结构，对于肿瘤侵犯胸壁的显示效果较好。MRI可较好地显示肿瘤对纵隔血管的侵犯。

【诊断和鉴别诊断】

1.中央型肺癌

中央型肺癌的阻塞性肺炎应与一般肺炎或肺结核鉴别。阻塞性肺炎经抗感染治疗不易吸收，或在同一位置病灶反复出现。CT可显示支气管是否正常及有无肺门、纵隔的淋巴结肿大。中央型肺癌引起的肺不张应与支气管内膜结核及慢性肺炎的肺不张鉴别。支气管内膜结核及肺炎肺不张均无肺门肿块，肺叶、肺段支气管通畅，有支气管气像。结核性肺不张内常见有支气管扩张和钙化灶，周围有卫星灶。

2.周围型肺癌

需与结核球、错构瘤及炎性假瘤鉴别。早期肺癌的特点是有分叶征、边缘毛糙、胸膜凹陷和空泡征等。结核球的特点为边缘光滑清楚，无分叶，可有点状或斑片状钙化及卫星灶。错构瘤边缘光滑清楚，有浅分叶或无分叶，病变内有脂肪及钙化。肺癌增强扫描最大增强值为15Hu以上，对于不强化或轻度强化的结节以结核球及错构瘤可能性大。影像诊断应结合患者的年龄、临床症状及既往的影像资料。对于中老年患者，如果以往胸片正常，肺内有新的孤立结节出现，无论其影像特点如何，应首先考虑肺癌的诊断。

（二）肺转移瘤

肺是转移瘤的好发脏器，转移途径主要有血行、淋巴道转移和肿瘤直接侵犯。患者一般先有原发肿瘤的临床表现，也有些患者缺乏原发肿瘤的症状和体征。肺转移瘤病变较小时患者可无任何症状，较大及较广泛的病变可引起咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯血和胸痛等。

【影像学表现】

X线：血行性转移为肺内多发或单发结节及肿块影。多见于两肺中下野，病变自粟粒结节大小至10cm以上，病变边缘清楚，可有空洞。小结节及粟粒病变多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；多发及单发的较大结节及肿块见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。成骨肉瘤的肺转移可有钙化。淋巴转移为网状及多发细小结节影，多见于两肺中下肺野，可见克氏B线。

CT：血行转移为多发、单发结节或粟粒结节病变（图2-27）。边缘清楚光滑，以中下肺野、胸膜下区和外带多见。结节伴发出血时出现“晕轮征”，即结节周围有模糊影像环绕。病变有钙化常见于骨肉瘤及软骨肉瘤转移。转移结节的密度较为一致，但大小不一。HRCT显示结节位于小叶中心、小叶间隔、支气管血管束及胸膜。淋巴转移表现为支气管血管束增粗，周围有小结节影像，小叶间隔增厚并有结节，小叶中心和胸膜下均有结节；病变多局限于肺的局部，以中下肺多见；常合并胸腔积液；约半数患者有纵隔及肺门淋巴结肿大。

【诊断和鉴别诊断】

X线胸片与CT显示血行转移为弥漫粟粒及多发结节或肿块影。淋巴道转移可见肺纹理增粗、克氏B线及小结节影。具有原发恶性肿瘤的患者肺内出现结节影或间质病变时，应考虑肺转移瘤。结节状肺转移瘤需与肺结核、肺炎、真菌病、肺尘埃沉着病及结节病等鉴别。淋巴道转移需与肺间质性病变鉴别。结合临床症状、体征、实验室检查和各病的影像学特点，鉴别诊断不难。

（三）良性肿瘤

肺内良性肿瘤少见，主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤等。 错构瘤（hamartoma）是内胚层和中胚层发育异常的肿瘤样病变，主要成分为纤维组织、平滑肌、软骨和脂肪等。临床相对常见，下面重点叙述。

发生于肺段及肺段以上支气管的错构瘤称为中央型错构瘤，位于肺段以下支气管及肺内的称为周围型错构瘤。周围型错构瘤较多见。中央型错构瘤在支气管内形成肿块，阻塞支气管，引起阻塞性肺炎和肺不张。周围型错构瘤在肺内形成结节及肿块。中央型错构瘤引起的阻塞性肺炎可有咳嗽、发热、咳痰及胸痛。周围型错构瘤较小时无任何症状，在体检时偶然发现。较大的肿瘤可引起气短等压迫症状。

【影像学表现】

X线：中央型错构瘤引起阻塞性肺炎或肺不张。周围型错构瘤表现为肺内孤立结节或肿块影，病灶直径以2～3cm多见，边缘清楚光滑，也可呈轻度凹凸不平状，其内常可见爆米花样钙化，具有一定特征。

CT：中央型错构瘤表现为支气管腔内的结节状病变和支气管截断，肺内有阻塞性改变。周围型错构瘤为结节或肿块状影，边缘清楚，可有轻度凹凸不平或不规则。瘤体内可有斑点状或爆米花状钙化，部分病变具有脂肪密度成分，CT值一般为-4～-90Hu（图2-28）。增强扫描绝大多数病灶无明显强化。

【诊断和鉴别诊断】

周围型错构瘤边缘光滑、清楚，有钙化及脂肪密度成分，脂肪密度对诊断有重要意义。中央型错构瘤需与中央型肺癌鉴别，前者无肺门肿块，也无淋巴结转移，但与早期中央型肺癌鉴别需通过支气管镜检查。周围型错构瘤需与周围型肺癌、肺结核球等肺内孤立结节病变鉴别。无钙化及脂肪结构的错构瘤不易与肺癌鉴别，需采用穿刺活检技术诊断。

平片可发现中央型错构瘤的阻塞性肺炎和肺不张，可显示周围型错构瘤的结节或肿块病变，但定性诊断多较困难；CT易于显示支气管内病变，可检出钙化和脂肪成分，对诊断和鉴别具有重要价值。当鉴别困难时可采用CT增强及CT导向经皮肺穿刺活检术。

六、肺亚实性结节的临床影像处理

肺亚实性结节包括完全或部分含磨玻璃密度的pGGN和mGGN，尽管可由多种疾病引起，但早期肺腺癌或浸润前病变均可表现为肺亚实性结节。随着低剂量螺旋CT肺癌筛查的推广应用，目前国内外指南及专家共识均越来越重视肺亚实性结节的临床影像处理。

（一）诊断

胸部X线平片对磨玻璃密度显示困难，因此对于肺亚实性结节临床影像处理，检查手段均采用胸部薄层CT（层厚≤1.5mm，推荐1mm），避免层厚过大影响对结节的处理决策。目前，国内外各指南及专家共识之间有一定的差异，并不断进行修订，但主要依据均为结节单发或多发、pGGN或mGGN、结节大小等。下面以2017年Fleischner协会最新修订的肺实性结节处理指南为例，对其中的肺亚实性结节临床影像处理进行介绍。

2017年Fleischner协会肺实性结节处理指南（应用于偶然发现的肺部结节，不适用于年龄＜35岁的年轻人、免疫功能不全或癌症患者）：①单发pGGN。结节直径＜6mm（100mm3），不推荐常规随访，仅对高风险特殊患者进行2～4年随访，若实性成分增大，考虑手术切除；结节直径≥6mm（100mm3），建议6～12个月复查CT一次确认病灶是否存在，然后每2年复查CT一次，共随访5年。②单发mGGN。结节直径＜6mm（100mm3）不推荐常规随访；结节直径≥6mm（100mm3），建议3～6个月复查CT确认病灶是否存在，若病灶不变或实性成分＜6mm，然后每年复查CT一次，共随访5年，若结节持续存在，且实性成分≥6mm，高度怀疑为肺癌。③多发GGN。结节直径＜6mm（100mm3），建议3～6个月复查CT一次，若病灶稳定，则两年或4年复查CT一次；结节直径≥6mm（100mm3），建议3～6个月复查CT一次，针对可疑结节按前述随访原则进行。

（二）治疗

根据肺亚实性结节的临床影像处理原则，决定病变治疗与否、治疗时机。手术方式有传统的开胸手术和胸腔镜手术，目前多采用胸腔镜手术，进行微创根治性治疗。

七、支气管和肺部外伤

（一）气管和支气管外伤

气管和支气管裂伤（laceration of trachea and bronchus）以主支气管多见。

【影像学表现】

X线和CT：支气管裂伤大多数发生在隆嵴下1～2cm处。严重的裂伤可表现为纵隔气肿及气胸和皮下气肿（图2-29）。主支气管完全断裂时，可引起一侧张力性气胸及肺不张，不张的肺下坠于胸腔的最下部。合并一侧脓胸及胸膜增厚时，胸部呈普遍密度增高影。

（二）肺部外伤

肺部外伤分为肺挫伤、肺撕裂伤和肺血肿。肺部外伤后还可合并肺不张、创伤性湿肺及吸入性肺炎。

1.肺挫伤（contusion of lung）

肺挫伤是因胸部受到直接撞击或气浪冲击波引起，肺实质发生小范围局限性损伤。肺泡内及血管或支气管周围的间质内有水肿液及血液。

【影像学表现】

X线：范围不同的不规则斑片状或大片状密度增高影，边缘模糊。支气管与血管周围漏出液及出血可表现肺纹理模糊或肺纹理周围有不规则状边缘模糊密度增高影。

CT：一侧或双侧肺内实变或磨玻璃密度影，常呈外围性非肺段性分布，此为肺泡出血所致。肺泡气体进入间质可形成间质性肺气肿（图2-30）。

2.肺撕裂伤和肺血肿（laceration and hematoma of lung）

胸部钝伤及震荡伤是肺撕裂伤和肺血肿的原因。肺较大范围撕裂后由于肺组织弹性牵拉而形成外伤性肺囊肿或气瘤，其内充盈血液则形成肺血肿。肺撕裂累及脏层胸膜则发生气胸或液气胸。

【影像学表现】

X线和CT：肺撕裂伤形成薄壁囊肿，可表现为含气空腔或有液平面，囊腔周围可因肺挫伤而边缘模糊，易发生在胸膜下肺组织。肺血肿为2～5cm圆形或椭圆形结节或肿块状密度增高影。

肺外伤后常合并肺不张，系因血块或吸入物阻塞支气管所致。肺部外伤后两肺或一侧肺发生创伤性湿肺，为弥漫性磨玻璃密度影，一般2～3天之后病变吸收。发生吸入性肺炎者在肺的背部及下部有片状边界模糊密度增高影。

八、胸膜疾病

胸膜疾病包括结核性、化脓性胸膜炎症，良、恶性胸膜肿瘤及胸膜损伤。以结核性胸膜炎和转移瘤常见。本节主要介绍 胸膜肿瘤（pleural tumor），包括胸膜间皮瘤和转移瘤。

（一）胸膜间皮瘤

胸膜间皮瘤由胸膜间皮细胞和纤维细胞发生，分为局限性和弥漫性。局限性胸膜间皮瘤多为良性，少数为恶性；弥漫性胸膜间皮瘤均为恶性。弥漫性胸膜间皮瘤以进行性胸痛和气短为主要临床症状，但早期可无明确症状，或仅有胸部不适。

【影像学表现】

X线和CT：①局限性胸膜间皮瘤。肿瘤呈扁丘形或半球形实性软组织密度影，与邻近胸膜夹角为钝角或锐角，肿瘤表面光滑或轻度凹凸不平；CT增强扫描有均匀强化（图2-31）。②弥漫性胸膜间皮瘤。有广泛不均匀胸膜增厚，最厚可超过1cm；胸膜面多发或单发结节及肿块；CT增强扫描胸膜增厚、胸膜结节及肿块有强化；由于胸膜进行性广泛增厚，导致胸廓狭窄变形、胸椎侧弯；有的弥漫性间皮瘤仅表现为胸腔积液，或胸腔积液合并胸膜增厚、胸膜结节及肿块。

【诊断和鉴别诊断】

局限性胸膜间皮瘤应与包裹性胸腔积液鉴别。包裹性胸腔积液经超声及CT检查可明确为液性，也可经胸膜穿刺活检证实。弥漫性胸膜间皮瘤需与转移瘤鉴别，后者有原发肿瘤病变，鉴别困难者需经皮穿刺活检。

（二）胸膜转移瘤

胸膜转移瘤是其他部位的肿瘤细胞经血行或淋巴途径转移到胸膜。在转移瘤中以乳腺癌、肺癌转移多见。胸膜转移瘤以进行性胸痛和气短为主要临床症状，但早期可无明确症状，或仅有胸部不适。

【影像学表现】

X线和CT：常有胸腔积液，来自乳腺癌、肺癌、淋巴瘤的转移可仅表现为胸腔积液，一般为大量胸腔积液，积液增长速度较快。有时可见胸膜面有多发结节，CT增强扫描有明显强化。也可表现为广泛胸膜增厚，厚度多在1cm以上，有较为显著的纵隔胸膜增厚（图2-32）。

【诊断和鉴别诊断】

胸膜转移瘤需与弥漫性胸膜间皮瘤鉴别，前者有原发肿瘤病变，鉴别困难者需经皮穿刺活检。当转移瘤表现为一侧胸腔大量积液时需与结核性胸膜炎鉴别，CT发现胸膜结节或肿块有利于转移瘤诊断。

九、纵隔肿瘤和肿瘤样病变

纵隔肿瘤、囊肿和肿瘤样病变（mediastinal tumors，cysts and tumor like lesions）均表现为纵隔肿块。鉴别诊断上首先应明确肿块的部位，然后根据肿块的形态及密度进行定性诊断。

（一）胸内甲状腺肿

胸内甲状腺肿大多数位于胸骨后、气管前方。病理可为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤或甲状腺癌，恶性者较少见。在颈部可扪及肿大的甲状腺。临床上可无明显症状，较大时可压迫气管及食管而出现咳嗽、呼吸困难及吞咽困难。

【影像学表现】

X线：前纵隔上部肿物，肿物上端较宽大并与颈部的软组织影相连续。正位胸片见气管受压向对侧移位。侧位胸片见软组织肿块影位于气管前部，气管受压向后。可有斑点状钙化。

CT：肿块位于前上纵隔，气管受压移位（图2-33）。因甲状腺含碘故CT值较高。囊性变的部位为水样密度。有时可见斑点状钙化或较高密度的出血灶。

MRI：易于辨别病变的性质为囊性或为实性，有无出血，但不能确定有无钙化。

【诊断和鉴别诊断】

胸廓入口处肿块，气管受压移位。X线胸片可诊断，CT可进一步明确病变的特点，有利于定性诊断。

（二）胸腺瘤

胸腺瘤在前纵隔肿瘤中最常见，多见于成年人。病理上，依细胞组成分为上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型；依分化程度分为非侵袭性和侵袭性胸腺瘤。侵袭性胸腺瘤可向邻近组织侵犯，如侵犯心包、胸膜及纵隔淋巴结。

胸腺瘤除表现压迫症状外，约有15%肿瘤患者出现重症肌无力。

【影像学表现】

X线：后前位片可见纵隔增宽，侧位片可见前纵隔内肿块影。

CT：肿瘤呈较扁的类圆形或椭圆形，可有分叶，多位于前纵隔中部、心脏底部与升主动脉交界部及肺动脉段区。肿瘤通常向纵隔一侧突出，较大的可向两侧突出。非侵袭性胸腺瘤有完整包膜，轮廓清楚光滑，密度均匀，也可有囊变。侵袭性胸腺瘤没有完整包膜，呈浸润性生长，边缘不规则，侵及胸膜可见胸膜结节、胸腔及心包积液。较大的肿瘤可压迫血管移位和引起纵隔淋巴结肿大。非侵袭性和侵袭性胸腺瘤均可有钙化（图 2-34）。

MRI：T1WI胸腺瘤与邻近的正常胸腺组织或肌肉的信号相似。T2WI其信号强度增加。肿瘤内的分隔使其信号不均，可显示病变的囊变及出血。

【诊断和鉴别诊断】

前纵隔中部肿块。X线胸片可发现较大的肿瘤，CT可发现较小的病变。CT和MRI可进一步明确病变的特点，用于与其他纵隔肿瘤的鉴别。

（三）畸胎类肿瘤

纵隔肿瘤中，畸胎类肿瘤发病率仅次于神经源性肿瘤和胸腺瘤。畸胎类肿瘤分为囊性畸胎瘤和实质性畸胎瘤。囊性畸胎瘤即皮样囊肿，包含外胚层和中胚层组织，为单房或多房的含液囊肿，囊肿壁为纤维组织。实质性畸胎瘤通常称为畸胎瘤，包括三个胚层的各种组织。畸胎类肿瘤多位于前纵隔中部，向一侧或两侧突出。大的肿瘤可以自前向后达后纵隔，甚至占满一侧胸腔。

【影像学表现】

X线：肿瘤通常呈圆形或椭圆形，或呈大分叶状。轮廓一般清楚光滑。密度不均匀，含脂肪组织多的部位密度较低，软骨组织可出现斑点和不规则的钙化影，囊性畸胎瘤可出现弧线形钙化。在肿瘤内可见到骨影或牙齿状阴影为畸胎类肿瘤的特征性表现。肿瘤破入支气管可引起肺内炎症，肿物内可有气液平面。

CT：易于发现畸胎瘤内脂肪、钙化、骨质和牙齿，增强扫描肿瘤不均匀强化。CT还可显示纵隔结构受压移位（图 2-35）。

MRI：可显示囊变及脂肪成分，病变的信号不均匀，但不易显示肿瘤的钙化。

【诊断和鉴别诊断】

诊断依据为前纵隔中部肿块，有脂肪、钙化、骨质和牙齿等结构。CT和MRI可明确病变的部位、形态和组织结构特点。

（四）淋巴瘤

淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金病。临床症状主要为发热和浅表淋巴结肿大。霍奇金病侵犯纵隔较非霍奇金病更为多见。纵隔淋巴瘤通常累及多组淋巴结，病变可侵犯肺、胸膜、骨骼。

【影像学表现】

X线：上纵隔向两侧显著增宽，边缘清楚、呈波浪状，密度均匀；侧位胸片见肿瘤位于中纵隔上中部，即气管及肺门区，胸骨后淋巴结也常被侵及，表现为胸骨后的圆形或椭圆形影。纵隔的淋巴瘤侵犯心包产生心包积液。瘤组织可向肺内浸润，形成线状及细小结节影。

CT：上纵隔内有单发或多组淋巴结肿大。肿大的淋巴结可位于血管前或气管旁（图2-36）。血管前淋巴结位于头臂血管前、主动脉弓及上腔静脉前，为圆形、椭圆形或不规则形肿块，增强扫描常轻度强化。腋窝常可见肿大淋巴结。

MRI：肿大淋巴结在T1WI呈等信号，在T2WI呈中高信号。由于流空效应无需注射对比剂即可区分肿瘤与血管结构，故对诊断淋巴瘤有独特价值。

【诊断和鉴别诊断】

淋巴瘤应与结节病、淋巴结结核及肺癌的淋巴结转移鉴别。结节病：临床症状轻微，且可以自愈；淋巴结肿大以肺门为主，具有对称性。淋巴结结核：淋巴结肿大多以一侧为主，增强后呈环状强化，同时肺内多有结核病灶；淋巴结出现钙化影在结核中最为多见。转移性淋巴结肿大：常见于老年人，多由肺癌引起，常见于原发灶一侧的肺门和气管旁淋巴结。CT及MRI易于显示病变细节，常用于鉴别诊断。

（五）神经源性肿瘤

神经源性肿瘤分为良性和恶性。良性肿瘤有神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤。恶性肿瘤包括恶性神经鞘瘤、神经节母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。

神经源性肿瘤主要发生在后纵隔。有的神经源性肿瘤呈哑铃状生长，部分肿瘤位于脊柱旁，另一部分通过椎间孔进入椎管内，并使椎间孔扩大。由于脊髓受压而引起神经症状。患者可伴有其他部位的多发性神经纤维瘤。

【影像学表现】

X线：肿瘤多位于后纵隔脊柱旁，上、中纵隔多见。在侧位片肿瘤阴影的后缘与脊柱重叠（图2-37a、b）。

CT：肿瘤常呈圆形、椭圆形或呈较长的扁圆形（图2-37c、d）。肿瘤边缘光滑，密度均匀，少数肿瘤可有斑点状钙化，偶见肿瘤形成囊肿，沿囊肿壁出现钙化。肿瘤可压迫邻近椎体或肋骨引起骨质缺损，哑铃状的肿瘤可使椎间孔受压扩大。良性或恶性肿瘤都可以并发胸腔积液。

MRI：可准确地显示肿瘤的大小及形态，确定肿瘤是否侵入椎管。肿瘤的MRI信号复杂，可有不同的信号强度。

【诊断和鉴别诊断】

影像诊断的主要依据为后纵隔肿块。CT和MRI可进一步明确病变的特点和肿瘤的范围。

（六）纵隔囊肿

比较常见的纵隔囊肿有淋巴管囊肿、支气管囊肿、食管囊肿及心包囊肿等。淋巴管囊肿为单房、多房囊肿或为海绵状淋巴管瘤，囊肿内壁为内皮细胞。支气管囊肿内壁为支气管黏膜上皮，囊内为黏液样液体，通常为单房。食管囊肿来源于胚胎期前肠，囊肿的壁包含黏膜层、黏膜下层和肌层，黏膜层的细胞可以和消化管的黏膜相同。心包囊肿的内壁为单层间皮细胞，外层为疏松的纤维结缔组织，囊内含澄清的液体，通常为单房。纵隔囊肿的X线、CT和MRI表现相似，病变位置是鉴别诊断的重要依据。

【影像学表现】

X线和CT：囊肿的形态为圆形、椭圆形或不规则状（图2-38）。囊肿的边缘光滑、清楚，也可有部分轮廓较模糊和不规则。密度一般均匀，少数病变有钙化。CT值为囊性密度，增强扫描无强化。淋巴管囊肿多位于前纵隔的上中部，少数位于前纵隔的下部。气管囊肿位于气管分叉以上，在气管周围。食管囊肿位于后纵隔前部、食管旁。心包囊肿大多位于心膈角区，右侧较左侧多见。

MRI：纵隔囊肿为T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描无强化。

【诊断和鉴别诊断】

CT和MRI易于确定病变为囊性，并根据囊肿的好发部位进行鉴别诊断。

（黄建强　胡娟）