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第二节 良性阵发性位置性眩晕
疾病概要
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又称耳石症，是最常见的耳源性眩晕疾病。表现为头部运动到某一特定体位时诱发短暂的眼震和眩晕。诊断主要依靠变位试验检查眼震情况，手法复位是目前公认的首选治疗方法，疗效可达90%，成为前庭疾病治疗领域的一个里程碑。
【主诉】
65岁，女性，主因“向右侧翻身时出现短暂眩晕3天”就诊。
【印象诊断】
问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？
诊疗思维：首先考虑BPPV，其次还要考虑中枢性眩晕、体位性低血压等和体位变化有关的内科系统疾病。其中，BPPV的可能性最大。
追问病史：抬头及向前弯腰时也有眩晕发作，且有跌倒病史，患者惧怕任何可能引起眩晕的动作，近两年内有三次类似发作，严重影响生活质量。既往体健。
小提示
病史对头晕的诊断相当重要，首先，患者是旋转性眩晕，提示耳源性疾病的可能性较大，其次眩晕时间短暂，且与体位有关，进一步提示耳石症诊断。此外患者在发病期间有一定的焦虑情绪，治疗过程中要给予足够重视。
【查体】
问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些方面？
临床思维：神经科查体和耳科查体正常；自发眼震（-），甩头试验（-），Dix-Hallpike试验右耳向下时出现眼震，眼震方向为向上向右扭转。眼震于变位后10秒钟出现，伴有明显的眩晕和恶心，持续约15秒后眼震和眩晕消失。患者回到坐位时出现反向眼震。
知识点
诊断标准
1.BPPV典型病史 卧位翻身或者起卧时反复出现短暂眩晕。另外，BPPV是65岁以上老年人眩晕的最常见病因，即使没有典型病史，65岁以上的眩晕患者也需要进行变位试验检查。
2.体位试验 包括Dix-Hallpike试验以及滚转试验（roll test）（图11-4、图11-5）。
图11-4 Dix-Hallp ike试验
图11-5 水平翻转试验
知识点
BPPV贵阳会议诊断标准
1.后半规管BPPV（PC-BPPV）Dix-Hallpike变位试验出现如下特点眼震：①短潜伏期（一般1～5秒）；②一定持续时间（一般＜30秒）；③快相向上向地扭转眼震；④恢复坐位时眼震方向相反；⑤反复诱发有疲劳性。
2.水平半规管BPPV（HC-BPPV）水平翻转试验：①潜伏期很短（一般1～3秒）；②一定持续时间（嵴顶和管石症HC-BPPV持续时间不同）；③向地或背地水平眼震。
3.前半规管BPPV（AC-BPPV）双侧Dix-Hallpike变位试验出现如下特点眼震：①短潜伏期（一般1～5秒）；②有限持续时间（一般＜30秒）；③快相向下向患侧扭转眼震。
问题：BPPV需要和哪些疾病相鉴别？
临床思维：
1.偏头痛性眩晕 眩晕可持续数秒到数天，眼震形式多样，与受刺激半规管平面无关，通过变位试验可鉴别。
2.中枢性位置性眩晕 变位试验中出现不典型的眼震，包括：①出现垂直向下的眼震；②没有潜伏期；③眼震和头晕或者眩晕的感觉不平行；④眼震表现为持续性，而非阵发性；⑤反复进行诱发试验，眼震没有疲劳性；⑥有其他神经科查体的异常。需进行头颅MRI检查。
3.前庭阵发症 为前庭神经根入颅区的神经血管交叉性压迫诱发的位置性眩晕。诊断标准：①短暂而频繁的持续数秒至数分钟的旋转性眩晕；②特殊头位可致发作频繁；③可伴听力减退及耳鸣；④可测到听觉或前庭功能障碍；⑤抗癫痫（卡马西平）有效。
4.迷路病变的急性期 迷路病变的急性期各个头位都会出现眩晕，但不是特定位置出现有规律的眼震。
5.颈性头晕 目前关于颈性眩晕目前争议比较大，位置眼震很少是由于颈部的扭曲引起，多见于颈椎滑脱，而颈椎滑脱罕见。
该患者可以确诊为：后半规管-BPPV（右）。
知识点
BPPV发病机制及分类
发病机制目前主要有两个理论：
1.嵴顶耳石症理论 1969年，Schuknecht提出耳石碎屑沉积在半规管壶腹嵴终顶内，使得壶腹嵴在某些特定位置对重力敏感。
2.管石症理论 1979年，Hall提出半规管中飘动的耳石碎屑对半规管中内淋巴液的流动产生影响，引起症状。
从耳石脱落的原因和最终脱落耳石的位置，有两种分类方法：
1.病因分类
（1）特发性：60%～90%的耳石症患者没有明确病因，目前已知的相关因素为年龄、性别和偏头痛。
（2）继发性：有明确病因，包括头部外伤、耳部手术等。
2.耳石脱落的位置 BPPV分为六种类型：PC-BPPV（管石）、PC-BPPV（嵴顶）、HCBPPV（管石）、HC-BPPV（嵴顶）、AC-BPPV（管石）、AC-BPPV（嵴顶）。
治 疗
最初该病治疗以前庭抑制药物为主。后期，则以康复治疗为主，从体位训练到针对不同半规管的复位治疗，目前都有应用，尤其1980年Epley根据管石症理论提出的手法复位，仍是今日最有效的治疗方法。半规管填塞术仅适用反复保守治疗无效的患者。
该患者给予手法复位治疗，3次后，Dix-Hallpike试验阴性，但是患者仍然感到头晕沉感，不敢起卧以及快速翻身。
临床处理：给患者对症止晕及抗焦虑药物，患者症状明显缓解。
知识点
不同半规管BPPV复位方法 
图11-6 人工听骨植入
图11-7 Semont复位：针对嵴顶BPPV
barbecue roll：针对HC-BPPV（管石）：患者从仰卧位开始，向健侧旋转90°，逐渐旋转一周360°，翻滚过程中尽量保持水平半规管垂直位。
Appianimaneuver：针对HC-BPPV（管石）：患者坐于检查床，向健侧侧卧，保持2分钟，然后头向下旋转45度，2分钟后，回到直立位。
Casanimaneuver：针对HC-BPPV（嵴顶）：患者坐位，向患侧侧卧，然后头部向下旋转45度，2分钟后，回到直立位。
图11-8 Brand t-Daroff体位锻炼：针对不典型的BPPV患者
小提示
还有几个值得关注的问题
问题1：BPPV的自然病程如何？
回答1：BPPV是有自愈倾向的疾病，大部分患者可以自愈。研究显示75%的患者在大概1个月（5～42天）内自愈，但复位操作简单，效果显著，还是建议积极复位治疗。
问题2：复位后的头沉感的机制是什么，如何治疗？
回答2：复位后患者很多眼震消失，但仍有昏沉的感觉。有两方面的机制，一是耳石回到椭圆囊需要一定的适应时间，二是因为该病的发作导致的焦虑抑郁情绪，需要一定的药物治疗。
问题3：该病复发率如何？
回答3：该病复发比例较高，成功复位后的累积复发率大概每个月1%，患者应该被告知这种复发的可能性。管石复位治疗对复发的患者依然有效。
问题4：BPPV和偏头痛头性头晕有什么关系？
回答4：一般认为偏头痛是BPPV的一个高危因素。而且很多偏头痛的患者主诉常常是位置性头晕，而非位置性眩晕。偏头痛相关的位置性头晕发病机制不明，但和管石或者嵴顶耳石关。
问题5：BPPV和梅尼埃病的关系如何？
回答5：梅尼埃病的患者可能出现“假性-良性位置性眩晕”，这种位置性眩晕的病因不是嵴顶耳石症或者管石症，而是梅尼埃病反复发作对内耳造成的迷路退化有关。
一般梅尼埃发病先于BPPV的发病，而且梅尼埃因为反复发病损伤椭圆囊，患者容易发作反复的BPPV。但是也有理论解释脱落的耳石还可能会阻塞半规管，引起球囊或者膜迷路的积水。
小结
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的耳源性眩晕疾病，是65岁以上老年人眩晕发病的首要病因。该病的主要发病机制有管石症理论以及嵴顶耳石症理论。典型的病史包括体位改变时出现短暂的有规律的眼震，诊断的金标准为Dix-Hallpike以及翻滚变位试验，根据体位试验中出现的眼震类型进行定位和定侧诊断。复位治疗是目前公认的首选治疗方案。
（余力生 马鑫）