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第二节 良性阵发性位置性眩晕

疾病概要

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)又称耳石症,是最常见的耳源性眩晕疾病。表现为头部运动到某一特定体位时诱发短暂的眼震和眩晕。诊断主要依靠变位试验检查眼震情况,手法复位是目前公认的首选治疗方法,疗效可达90%,成为前庭疾病治疗领域的一个里程碑。
【主诉】
65岁,女性,主因“向右侧翻身时出现短暂眩晕3天”就诊。
【印象诊断】
问题:根据主诉,应考虑哪些疾病?最有可能的诊断是什么?
诊疗思维:首先考虑BPPV,其次还要考虑中枢性眩晕、体位性低血压等和体位变化有关的内科系统疾病。其中,BPPV的可能性最大。
追问病史:抬头及向前弯腰时也有眩晕发作,且有跌倒病史,患者惧怕任何可能引起眩晕的动作,近两年内有三次类似发作,严重影响生活质量。既往体健。
小提示
病史对头晕的诊断相当重要,首先,患者是旋转性眩晕,提示耳源性疾病的可能性较大,其次眩晕时间短暂,且与体位有关,进一步提示耳石症诊断。此外患者在发病期间有一定的焦虑情绪,治疗过程中要给予足够重视。
【查体】
问题:为进一步明确诊断,查体需要注意哪些方面?
临床思维:神经科查体和耳科查体正常;自发眼震(-),甩头试验(-),Dix-Hallpike试验右耳向下时出现眼震,眼震方向为向上向右扭转。眼震于变位后10秒钟出现,伴有明显的眩晕和恶心,持续约15秒后眼震和眩晕消失。患者回到坐位时出现反向眼震。
知识点

诊断标准

1.BPPV典型病史 卧位翻身或者起卧时反复出现短暂眩晕。另外,BPPV是65岁以上老年人眩晕的最常见病因,即使没有典型病史,65岁以上的眩晕患者也需要进行变位试验检查。
2.体位试验 包括Dix-Hallpike试验以及滚转试验(roll test)(图11-4、图11-5)。
图11-4 Dix-Hallp ike试验
图11-5 水平翻转试验
知识点

BPPV贵阳会议诊断标准

1.后半规管BPPV(PC-BPPV)Dix-Hallpike变位试验出现如下特点眼震:①短潜伏期(一般1~5秒);②一定持续时间(一般<30秒);③快相向上向地扭转眼震;④恢复坐位时眼震方向相反;⑤反复诱发有疲劳性。
2.水平半规管BPPV(HC-BPPV)水平翻转试验:①潜伏期很短(一般1~3秒);②一定持续时间(嵴顶和管石症HC-BPPV持续时间不同);③向地或背地水平眼震。
3.前半规管BPPV(AC-BPPV)双侧Dix-Hallpike变位试验出现如下特点眼震:①短潜伏期(一般1~5秒);②有限持续时间(一般<30秒);③快相向下向患侧扭转眼震。
问题:BPPV需要和哪些疾病相鉴别?
临床思维
1.偏头痛性眩晕 眩晕可持续数秒到数天,眼震形式多样,与受刺激半规管平面无关,通过变位试验可鉴别。
2.中枢性位置性眩晕 变位试验中出现不典型的眼震,包括:①出现垂直向下的眼震;②没有潜伏期;③眼震和头晕或者眩晕的感觉不平行;④眼震表现为持续性,而非阵发性;⑤反复进行诱发试验,眼震没有疲劳性;⑥有其他神经科查体的异常。需进行头颅MRI检查。
3.前庭阵发症 为前庭神经根入颅区的神经血管交叉性压迫诱发的位置性眩晕。诊断标准:①短暂而频繁的持续数秒至数分钟的旋转性眩晕;②特殊头位可致发作频繁;③可伴听力减退及耳鸣;④可测到听觉或前庭功能障碍;⑤抗癫痫(卡马西平)有效。
4.迷路病变的急性期 迷路病变的急性期各个头位都会出现眩晕,但不是特定位置出现有规律的眼震。
5.颈性头晕 目前关于颈性眩晕目前争议比较大,位置眼震很少是由于颈部的扭曲引起,多见于颈椎滑脱,而颈椎滑脱罕见。
该患者可以确诊为:后半规管-BPPV(右)。
知识点

BPPV发病机制及分类

发病机制目前主要有两个理论:
1.嵴顶耳石症理论 1969年,Schuknecht提出耳石碎屑沉积在半规管壶腹嵴终顶内,使得壶腹嵴在某些特定位置对重力敏感。
2.管石症理论 1979年,Hall提出半规管中飘动的耳石碎屑对半规管中内淋巴液的流动产生影响,引起症状。
从耳石脱落的原因和最终脱落耳石的位置,有两种分类方法:
1.病因分类
(1)特发性:60%~90%的耳石症患者没有明确病因,目前已知的相关因素为年龄、性别和偏头痛。
(2)继发性:有明确病因,包括头部外伤、耳部手术等。
2.耳石脱落的位置 BPPV分为六种类型:PC-BPPV(管石)、PC-BPPV(嵴顶)、HCBPPV(管石)、HC-BPPV(嵴顶)、AC-BPPV(管石)、AC-BPPV(嵴顶)。

最初该病治疗以前庭抑制药物为主。后期,则以康复治疗为主,从体位训练到针对不同半规管的复位治疗,目前都有应用,尤其1980年Epley根据管石症理论提出的手法复位,仍是今日最有效的治疗方法。半规管填塞术仅适用反复保守治疗无效的患者。
该患者给予手法复位治疗,3次后,Dix-Hallpike试验阴性,但是患者仍然感到头晕沉感,不敢起卧以及快速翻身。
临床处理:给患者对症止晕及抗焦虑药物,患者症状明显缓解。
知识点

不同半规管BPPV复位方法

图11-6 人工听骨植入
图11-7 Semont复位:针对嵴顶BPPV
barbecue roll:针对HC-BPPV(管石):患者从仰卧位开始,向健侧旋转90°,逐渐旋转一周360°,翻滚过程中尽量保持水平半规管垂直位。
Appianimaneuver:针对HC-BPPV(管石):患者坐于检查床,向健侧侧卧,保持2分钟,然后头向下旋转45度,2分钟后,回到直立位。
Casanimaneuver:针对HC-BPPV(嵴顶):患者坐位,向患侧侧卧,然后头部向下旋转45度,2分钟后,回到直立位。
图11-8 Brand t-Daroff体位锻炼:针对不典型的BPPV患者
小提示

还有几个值得关注的问题

问题1:BPPV的自然病程如何?
回答1:BPPV是有自愈倾向的疾病,大部分患者可以自愈。研究显示75%的患者在大概1个月(5~42天)内自愈,但复位操作简单,效果显著,还是建议积极复位治疗。
问题2:复位后的头沉感的机制是什么,如何治疗?
回答2:复位后患者很多眼震消失,但仍有昏沉的感觉。有两方面的机制,一是耳石回到椭圆囊需要一定的适应时间,二是因为该病的发作导致的焦虑抑郁情绪,需要一定的药物治疗。
问题3:该病复发率如何?
回答3:该病复发比例较高,成功复位后的累积复发率大概每个月1%,患者应该被告知这种复发的可能性。管石复位治疗对复发的患者依然有效。
问题4:BPPV和偏头痛头性头晕有什么关系?
回答4:一般认为偏头痛是BPPV的一个高危因素。而且很多偏头痛的患者主诉常常是位置性头晕,而非位置性眩晕。偏头痛相关的位置性头晕发病机制不明,但和管石或者嵴顶耳石关。
问题5:BPPV和梅尼埃病的关系如何?
回答5:梅尼埃病的患者可能出现“假性-良性位置性眩晕”,这种位置性眩晕的病因不是嵴顶耳石症或者管石症,而是梅尼埃病反复发作对内耳造成的迷路退化有关。
一般梅尼埃发病先于BPPV的发病,而且梅尼埃因为反复发病损伤椭圆囊,患者容易发作反复的BPPV。但是也有理论解释脱落的耳石还可能会阻塞半规管,引起球囊或者膜迷路的积水。
小结
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是最常见的耳源性眩晕疾病,是65岁以上老年人眩晕发病的首要病因。该病的主要发病机制有管石症理论以及嵴顶耳石症理论。典型的病史包括体位改变时出现短暂的有规律的眼震,诊断的金标准为Dix-Hallpike以及翻滚变位试验,根据体位试验中出现的眼震类型进行定位和定侧诊断。复位治疗是目前公认的首选治疗方案。

(余力生 马鑫)