急救医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）是以院前急救、医院急诊、危重症监护病房和各专科的“生命绿色通道”为一体的现代化急救网络。即：院前急救负责现场急救和途中救护；医院急诊科和ICU负责院内救护。各部分分工明确、关系密切，形成有效的急救网络，为急危重症患者铺设了一条生命救治的绿色通道。它既适合平时的急诊急救，也适合大型灾害或意外事故的急救。

急救医疗服务体系的基本任务就是及时将医疗措施送到急危重症患者身边进行现场初步急救，然后将其安全护送到医院急诊或ICU作进一步诊治，为抢救急危重症患者生命及改善预后争取时间。EMSS在概念上强调了急诊的即刻性、连续性、层次性和系统性，使传统的医疗就诊模式发生了转变，为危重患者能得到争分夺秒的救治提供了可行的安全体系。

理论联系实践　急救医疗服务体系的参与人员

案例1-1

院前急救（prehospital emergency care）也称院外急救（out hospital emergency care），是指在医院外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病员进行现场救护、转运及途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。院前急救是EMSS中第一个重要环节，及时有效的救护，对于维持患者生命、防止再损伤、减轻患者痛苦、提高抢救成功率、减少致残率，具有极其重要的意义。其含义有广义与狭义之分，广义的院前急救指由救护人员或目击者对伤病员进行救治活动，而狭义的院前急救则专指由专业急救机构的救护人员在患者到达医院前实施现场救治和途中监护。广义与狭义概念的主要区别在于是否有公众参与。为了实现非医务人员和专业医务人员的救护相结合，应大力开展急救知识和初步急救技能的普及工作，使在现场的第一目击者能首先给伤病员进行必要的初步救护。

国内外多数急诊专家认为，一个有效的院前急救组织须满足以下标准：①以最短的反应时间快速到达患者身边，并根据患者病情将其送到合适的医院；②能提供最大可能的院前医疗救护；③平时能满足该地区院前急救需求，灾难事件发生时应急能力强；④合理配备和有效使用急救资源，获取最佳社会、经济效益。为达到上述标准，需要满足以下设置。

急救网点布局合理，救护半径小，以便接到呼救后的急救人员能在最短的时间内赶到现场，展开急救工作。一般拥有30万以上人口的地区，应建有一个院前急救中心（站）。要求急救半径城市为 3～5km，农村为10～15km；急救反应时间为市区15分钟以内，郊区30分钟以内。

建立健全、灵敏的通讯网络是提高急救应急能力的基础。大面积的通讯网络覆盖，可为大众提供获得急救医疗服务的入口、及时派遣适当的车辆和人员、及时通知医院，以及在线医疗控制。

理论与实践　电话呼救技巧

我国大部分城市的急救运输工具主要是救护车，主要分为三类：救护指挥车、转运救护车和急救救护车。救护车的装备根据其用途，从简单的运输车辆发展到复杂而有效的“流动急诊室”，应尽量配齐各种常用急救药品、物品、器械及仪器设备，并保持车辆及用品完好。地面运输适合于大部分患者或伤者，尤其是在城区或近郊地区，在时间紧急时可以考虑空中运输。

院前急救人员应由素质优秀的医护人员组成，应有良好的职业道德与业务能力，能熟练掌握急救知识与操作，掌握相关医学知识，具有较强的独立分析问题、解决问题的能力。除了急救专业人员，社会公众往往是第一目击者，对他们进行培训也至关重要。

救护车是用于运送急救资源、抢救患者和运输患者的专用车辆。应根据院前急救工作的实际情况，在保证临时够用的前提下，科学合理地配备。一般普通急救车应装备有：①担架与运送保护用品，包括普通或折叠式担架、床垫、床单、枕头、被子、胶布等；②止血用品，包括止血带、止血钳等；③人工呼吸器具，包括简易人工呼吸器、开口器、压舌板、医用氧气等；④绷带和夹板，包括三角巾、急救包、纱布等；⑤手术器械，包括手术刀、剪刀、镊子等；⑥急救用具，包括救生带、安全帽、救生具、非常信号用具、患者标记卡片等；⑦护理用品，包括瓶皿、纱布盘、洗手盆、胶皮手套、便器、冰袋、体温计、血压计、消毒棉等；⑧消毒药，包括碘伏、酒精、过氧化氢等；⑨一般消毒液，包括含氯消毒液、手消毒剂、次氯酸盐消毒剂、肥皂液等；⑩洗眼用品和必要的药物等。监护型救护车除普通救护车配备外，还应配备：心电监护仪、除颤（起搏）器、气管插管装置、呼吸机、吸引器、氧气瓶、抗休克裤、血糖测定仪、铲式担架、小手术包，以及适当增加各类药品和固定器材。

统一领导和调度是大型抢险救灾工作迅速而有条不紊进行的重要保证。权威的管理组织或指挥中心应依附于当地卫生行政管理部门的直接领导或依附于当地政府统筹安排的协调机构，这样有利于其协调救护人员、车辆、伤病员与各医疗单位，为伤病员的救援提供可靠组织保证。

相关链接　《院前医疗急救管理办法》的施行

院前急救就管理内容而言，主要环节有：通讯、运输、急救技术、急救器材装备、急救网络和调度管理等。其中通讯、运输和急救技术是院前急救的三大要素。

院前急救就运转模式而言，在不同国家和地区有着不同的模式。

也称非执业医师模式，即消防、医疗、警察等合一的运行模式。主要由急诊医疗技术员、受过一定医学训练的消防救险人员等进行急救任务，其现场急救以维护生命体征为主，不主张采取过多的药物治疗，强调的是“急”，以快速到达医院为目的。

也称执业医师模式，主要由资深的急诊执业医师和护士为主进行急救任务。理念是当患者出现紧急情况时，医院应走向患者而不是患者走向医院，强调尽可能将急诊科的医疗救护功能移到事发现场，在现场进行有效救治，以节省转送时间，强调的是“救”。

我国由于幅员辽阔，各地经济发展不平衡，院前急救模式尚未统一，处于多种模式并存的状态。见表1-1。

院前急救因急救的对象、环境、条件与医院内大不相同，院前急救有其自身的特点：突发性、紧迫性、艰难性、复杂性、风险性等。因此，实施院前急救时应把握好以下原则：①确保现场安全；②复苏优先；③先救治后转送；④科学管控、提高效率。

院前急救的目的是采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少痛苦，降低伤残率，降低死亡率，为医院抢救打好基础。其主要工作任务包括以下几个方面：

呼救患者一般分为两类：一类是有生命危险的患者，如急性心肌梗死、窒息、大出血、昏迷等，称为危重患者，占10%～15%，其中要就地进行复苏抢救的特别危重患者不足5%；另一类是病情紧急但短时间内不会发生生命危险的患者，如骨折、急腹症、普通外伤等，占呼救患者中的大多数，现场处理的目的在于稳定病情、减轻患者在转运过程中的痛苦和避免并发症的发生。

对此类情况进行救援，除了平时急救的要求，还应与其他救灾人员如消防、公安和交通等部门密切配合，同时也要注意自身的安全。

主要指在当地举办大型集会、重要会议、体育活动或重要外宾来访等特殊情况时进行的救护值班。

院前急救的通讯网络在整个急救过程中不但承担着急救信息的接受任务，还要承担着传递信息、指挥调度及与上级领导、救灾急救指挥中心、急救现场、救护车、医院急诊科的联络，起到承上启下、沟通信息的枢纽作用。

急救知识的普及教育可提高民众的急救意识及自救、互救能力，并从而使他们成为能开展院前急救的“第一目击者”。因此，院前急救机构有义务通过广播、电视、报刊等媒体对公众普及健康知识和急救知识，提高全民自救互救水平。

相关链接　院前急救的“生命链”

急诊科是EMSS重要的中间环节，24个小时不间断接收各种急、危、重症患者，是医院急诊诊疗的首诊场所，其医疗技术水平直接关系到患者的生命安危，是医院管理水平、医护人员基本素质和急救技术水平的综合体现。因此，急诊科应当配备有独立的就诊区域、完善的急诊急救装备和足够训练有素的医护人员。

按照原卫生部（2009）《急诊科建设与管理指南（试行）》规定，急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保证急诊工作及时有效开展。

设在急诊科入口处醒目位置，有救护车直达的通道，方便接收或转送急诊患者。分诊护士由经验丰富的护士担任，对来诊患者进行病情评估和分级，然后进行分流和分区救治。分诊处备有常规检查用物（如血压计、听诊器、体温表、压舌板、手电筒等），以及各种书写表格；设有一定数量的候诊椅、诊察床、转运车和洗手池等设备；简单的伤口处理用品（如无菌敷料、包扎用品、固定骨折用品等）、防护用品（如口罩、手套、隔离服、手卫生用品等）和便民服务用品（如纸杯、手纸、呕吐袋）等；医院应安装计算机设备，录入患者的一般资料和就诊情况，便于资料的保存和查询；配备电话、呼叫器、对讲机、闭路电视监控系统等通讯设施，便于及时联系相关医生，了解工作状况，组织抢救。

应紧邻分诊处，能对多名危重患者同时实施抢救。抢救室有宽敞的空间，足够的电源插座，以及多张抢救床，床旁设中心吸氧装置、负压吸引装置、轨道式输液架和滑轨式帷帐。墙壁配有常用抢救流程图，如心搏骤停抢救流程图、脑出血抢救流程图、脑外伤抢救流程图等。室内配有基本的抢救器械与检查器械，如呼吸机、多功能监护仪、除颤仪、洗胃机、心电图机、临时起搏器、输液泵、微量注射泵、血气分析仪、吸引装置、简易呼吸囊、气管插管用品、开口器、洗胃用品、导尿包、气管切开包、静脉切开包、胸穿包、腹穿包、一次性输液注射用物、无菌手套、无菌物品等。常备的抢救药物有抗休克药、中枢兴奋药、止血药、利尿药、升压药及各种常用液体等。有条件的医院应设立专科抢救室，如外科创伤抢救室、洗胃抢救室等，以便于抢救工作的有序进行，防止交叉感染。

依医院特色和条件而异，大多设有内科、外科、神经内科、妇科、儿科、骨科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科等诊疗室。室内除一般检查常规用物，还应根据各专业特点增加各科需要的特殊设备和物品。

位置应靠近抢救室和外科诊室，可以为外伤患者施行清创缝合术，为随时有生命危险不宜搬运的患者施行急诊手术。目前仅有少数医院设置了条件较好的手术室，大多数医院仅设置了清创室。

设在各诊疗室中央，便于为急诊患者进行各项基本护理操作，室内应有治疗柜、治疗台、无菌物品和注射等相关配套设施。处置室用于使用后的物品及一次性物品的集中处理。

根据急诊患者流量和专业特点设置床位，由专职医护人员负责。凡不符合住院条件，但暂时无法确诊，病情危重尚需急诊观察的患者，可进入观察室留观，留观时间原则上不超过72小时。急诊观察病房的设施与普通病房类似，工作制度、人员安排等也与普通病房相似。

急诊病房的设施按照住院部病房的标准配备。急诊病房住院患者疾病谱广泛，往往涉及多专科。医院通过设立急诊病房来缓解急诊患者住院难的矛盾，以弥补医院某些专科设置的缺失，便于患者的分流。

EICU应配备中心监护装置、呼吸机、除颤仪等各种急救设备，可对患者进行体温、呼吸、血压、心电、血氧饱和度、血流动力学等多种功能的监测。

为防止医院内感染，需要设置特殊隔离室并配有专用厕所。当发现疑似传染病的患者时，应立即送入隔离室暂时留置，确诊为传染病后，及时转送到传染病房或传染病院接受治疗。

有急诊医技部门，如检验室、药房、B超室、X光室、CT室等配套部门；配有支持部门，如挂号处、收费处、后勤安保等，以缩短就诊时间，为患者提供更加快捷的就诊方式。

急诊护士应具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急危重症患者的急救护理技术、常见急救护理操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程。

急诊科的护士编制根据医院急诊科的规模、就诊量、观察床位数、日平均抢救人数及教学功能等，按一定比例配备。急诊科设科护士长1名，护士长1～2名，主任护师、主管护师、护师和护士若干名，形成三级人员负责制的护士梯队。急诊患者与护士比例为10∶1；急诊抢救室和监护室护士与病床比为（2.5～3∶1）；留观室护士与床位比为0.6∶1，急诊病房护士与病床比为（0.4～0.6∶1）。

急诊通讯装置有电话、呼叫器、对讲机和闭路电视等；有条件的医院可建立急诊临床信息系统，为医疗护理、感染监控、医技和后勤保障等部门及时提供信息，并实现与卫生行政部门和院前急救信息系统的对接。

包括心脏复苏机、除颤仪、呼吸机、简易呼吸器、心电图机、心电监护仪、给氧设备、负压吸引器、洗胃机和快速床旁检验设备等。

转运床、平车、轮椅等。

包括心肺复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿脱水药、抗心律失常药、镇静药、止血药、解热止痛药、常见中毒的解毒药、平喘药、激素类药、纠正电解质酸碱失衡类药、局部麻醉药等。

急诊科应当建立健全各项规章制度，完善各种突发事件的应急预案，护理人员必须严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、操作规程，保证医疗服务质量和安全。

首诊负责制、危重患者抢救制度、患者身份识别制度、急诊观察室制度、急诊预检分诊工作制度、危急值报告制度、医嘱执行制度、交接班制度、危重患者转运制度、消毒隔离制度及护理人员培训教育制度等。

①常见急症的应急预案，如心搏骤停、过敏性休克、急性中毒、严重外伤等；②突发事件的应急预案，如停水停电、意外伤害（自杀、烫伤、坠床）等；③灾难批量伤员的应急预案，如传染病暴发流行、成批食物或气体中毒、火灾事故等。

急诊科需成立仪器设备管理小组，保证急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调用机制。

（1）医院医疗器械处（科）对急诊科医疗设备有仪器总账，急诊科设有分账，账目要清楚，账务相符。

（2）急救仪器做到“五固定、两及时”管理：定品种数量、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定时检查维护；及时维修、及时请领报废。

（3）新仪器进行调试合格后方可投入使用，并由医院医疗器械处（科）与急诊科共同提出“三定标准”，即定使用寿命、定收费标准、定使用效率。

（4）所有仪器设备均应制订相应的操作规程，制作标牌明示操作方法，连同使用登记本悬挂在仪器旁，便于仪器的正确使用。

（5）对相关工作人员进行定期培训，掌握仪器设备的相关知识，熟练操作步骤。

（6）各种急救仪器和设备均进行严格的交接班登记，每班次检测其功能状态。

（7）仪器设备根据功能状态分开放置，功能良好悬挂“正常”标识，出现故障者悬挂“待修”标识。

（1）根据医院要求和急诊科的情况，保存一定基数的急救药品，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

（2）根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置，编号定量，定位存放，逐班交接，每日清点，保证备用状态，专人管理。

（3）定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与盒内药品不符、标签模糊或经涂改者不得使用。

（4）抢救药品必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加锁，定位存放，专人管理，定期检查。

（5）抢救结束后，应及时清点，补齐药品，以备后用。

（6）特殊药品，按有关规定管理，并接受有关部门的指导，监督检查。

急诊护理工作质量管理是急诊科管理的核心，是不断完善和持续改进的过程。运用各种护理管理手段，合理配置人力和物力资源，充分调动护理人员的主动性，不断规范护理行为，采用目标管理与过程管理相结合的方法，力求急诊护理管理工作制度化、规范化、程序化。

（1）保持稳定的急诊护理队伍。

（2）提高分诊准确率，保证患者得到及时的抢救和治疗。

（3）提高危重患者的抢救成功率，提高急诊急救的护理工作质量。

（4）保证患者身份识别的准确性。

（5）建立完善的急救备用药品和物资的管理机制，做到急救物品完好率100%，医疗器械消毒灭菌合格率100%。

（6）规范护理文件的书写，包括急诊登记本、抢救记录、留观记录、交班报告等，护理文件具有法律作用，要求记录迅速、真实、清楚、完整，不能随意编造。

（7）保证畅通的医患沟通。

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1.急诊科承担着医疗、教学、科研、培训等各项任务，具体如下。

（1）急诊科24个小时开放，负责急诊患者的接收、分诊和处置。

（2）急救制订各种急诊抢救预案：对生命受到威胁的急、危重患者或伤员进行及时有效的抢救。同时在保障急诊工作正常进行的前提下，做好人力、物力准备，随时做好承担意外灾难性事故的抢救工作。

（3）教学与科研：承担医疗护理教学工作，开展相关急危重症救护研究，提高急救质量。

（4）培训：采取多种形式培训急诊专业医师和护士，建立健全各级各类急诊人员的岗位职责、规章制度、技术操作规范培训和急诊专科护士培养。

2.急诊科的工作流程分为接诊、分诊和处理三部分。见图1-1。

重症监护病房（intensive care unit，ICU），是重症医学学科的临床实践基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。其职能是对急危重症患者进行集中监测、强化治疗和护理，最大限度地确保患者的生命及随后的生存质量。

主要为病室，分为开放式、半封闭式或全封闭式，至少配置1～2个单间，用于隔离患者。病室内设有空调、湿化器，或装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内温度和湿度，有条件的医院应采取层流病房。每个床单位应配备床头灯、应急照明灯、紫外线消毒灯。为减少交叉感染，安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置。开放式ICU病床每床占地面积为不小于18平方米，以保证足够的空间，做到相对隔离。现代ICU的设置如同手术室，病床离开墙壁，各种设置安装在病床两侧，靠近患者的头部，因而能从全方位监护患者，使各种监护仪、设置和设备都在随手可取之处，目前这种设置被称为“生命岛”。病房建筑装饰需遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。

包括中央监护站、通道、治疗室、配药室、仪器室、医护人员办公室、值班室、示教室、家属接待室、营养准备室和库房等。其中的中央监护站应处于医疗区的中央位置，以便观察患者的病情和及时给予处理。通道要分为人员和物流通道，人员通道又分为工作人员通道和患者通道，以减少各种干扰和交叉感染。

包括清洁室、污物处理室和盥洗室等，设在医疗区的一端。

包括休息室、更衣室、进餐室等，与医疗区相对隔开。

ICU应具备完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。

ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。

ICU专科医师的固定编制人数与床位比为（0.8～1∶1）以上；专科护士的固定编制人数与床位比为（2.5～3∶1）以上，每班护士人数与床位比为（1∶1～2）。ICU可根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，如护理员、卫生员、维修员等。

不同等级医院的ICU在设备的配置上可能存在一定的差异，但是一定数量和标准的设备是建立ICU的前提条件。

（1）根据设备的功能可以分为监测设备和治疗设备，常用的监测设备有各种监护仪、心电图机、血气分析仪、影像学和超声检测设备等，常用的治疗设备有输液装置、除颤仪、起搏器、辅助呼吸装置、血液净化装置、麻醉机等。

（2）根据仪器设备的重要性可分为必配设备和选配设备。必配设备有：①多功能活动床及床周设施，每个病床床头应有氧气、负压吸引、压缩空气接口、多功能电源插座和升降功能的轨道输液装置等；②抢救车；③床旁多功能监护仪、便携式监护仪和中心监护仪，可以进行心电、血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护；④简易呼吸器和多功能呼吸机；⑤急救仪器：起搏器、除颤仪、气管导管、咽喉镜、吸引器及各种急救器械包等；⑥血气分析仪；⑦麻醉机；⑧静推泵和输液泵。选配仪器：血液净化仪器、输液加温设备、主动脉内球囊反搏、纤维支气管镜、辅助检查设备等。

ICU实行院长领导下的科主任负责制，科主任负责科内全面工作，定期查房、组织会诊和组织抢救任务。ICU实行独立与开放相结合的原则，独立即ICU有自己的医护团队，设有一整套强化治疗手段。开放即更多地听取专科医生的意见，把更多的原发病处理留给专科医生解决。护士长负责监护室的管理工作，包括安排护理人员工作、检查护理质量、监督医嘱执行情况及护理文书书写等情况。护士是ICU的主体，承担着监测、护理、治疗等任务，能进行24小时观察，临床工作中最直接得到患者第一手临床资料的就是护士。当病情突然改变时，要能在几秒钟、几分钟内准确及时进行处理。所以，ICU护士应该训练有素，熟练掌握各种抢救技术。要有不怕苦、不怕脏的奉献精神，要善于学习，与医生密切配合。

制订各项规章制度是做好抢救工作的基本保障。为了保证工作质量和提高工作效率，除执行各级政府和各级卫生管理部门的各种法律法规、医疗核心制度外，还需要建立健全以下各项规章制度，包括各级医护人员岗位责任制度、查房制度、交接班制度、消毒隔离制度、护理文件书写规范、ICU出入制度、ICU压疮管理及会诊制度、物资管理制度、仪器的使用与维修保养制度等。

详见“第十章 急诊感染控制”。

ICU是危重患者的集合地，病种多、病情变化快是其特点。其工作任务就是利用先进的医疗设备为危及生命的重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗服务，对急危重症患者进行生理功能的监测、生命支持、防止并发症，最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态变化并及时予以反馈，以促进和加快患者的康复。

ICU收治范围包括临床各科的危重患者。凡急性病变或慢性病急性恶化的患者，经过集中强化治疗和护理，度过危险阶段，有恢复希望的患者均为收治对象。包括：①创伤、休克、感染等引起多系统器官衰竭的患者；②心肺复苏后需对其功能进行较长时间支持者；③严重多发伤、复合伤的患者；④物理、化学因素导致急危病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑的患者；⑤有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、不稳定性心绞痛的患者；⑥各种术后重症，尤其是有严重合并症者；⑦严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者；⑧各种代谢性疾病危象者；⑨各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者；⑩脏器移植术后及其他需要加强护理者。

ICU护士接到收治患者的通知后，应立即准备床单位，将备用床改为暂空床；连接监护仪至待机状态；准备氧气、呼吸机，并调节呼吸机参数使其处于待机状态；准备吸引器、吸痰管等用物；准备气管插管用物和抢救用物。

患者抵达时，ICU护士与医师一起接待患者。予以舒适体位；神志清楚的患者予以心理护理，消除其对陌生环境的恐慌、焦虑；连接监护仪、呼吸机等仪器设备；需要抢救的患者应配合医师积极进行抢救；检查患者输液通路、引流管、皮肤完整性等；与护送患者的医务人员交接患者病情等；告知患者家属ICU监护特点、探视制度等；完成各项记录单。