第二章　泌尿外科腹腔镜手术的常用器械

目前临床使用的Trocar主要包括一次性使用Trocar及可重复使用Trocar（图2-1）两大类，无论采用哪种Trocar，都应满足下列条件：首先，要安全、易于控制、创伤较少；其次，置入腹壁的套管要固定良好，在快速更换器械时不至于连同套管一起拔出；最后，套管密封要良好，以防止过多气体泄漏。可重复使用Trocar是目前大部分医院进行腹腔镜操作时常规使用的穿刺器，如STORZ ^®和Olympus ^®的金属Trocar等。其价格相对低廉，可以反复进行使用。但产品使用前，需要严格按照常规进行清洗、浸泡消毒、高温灭菌或消毒，并需仔细检查产品表面质量，无锋棱、毛刺、裂纹的情况下方可使用。此外，在主动手进行5mm和10mm器械转换时，需要插拔套管的转换接头，给手术造成不便。一次性使用套管穿刺器一般由穿刺套管、穿刺锥、自调节气密盖、三腔气阀等组成，包括5mm、10mm、12mm等规格，配合密封转换块，适用于多种规格器械的进出使用，气密性良好，操作方便，安全可靠（图2-2）。我们建议主操作手采用12mm一次性穿刺套管，以便进入结扎器械、能量器械和缝针等；辅助手可采用5mm套管，主要进入分离钳、无创钳和小扇形拉钩；腹腔镜头可采用10mm金属套管，避免因镜头进出密封圈时弄脏镜头。

是腹腔镜进行腹腔内部夹持剪切手术的必备器械（图2-3，图2-4）。同常规手术器械一样，腹腔镜手术常用弯分离钳分离组织，由于腹腔镜手术操作的特殊性，除弯分离钳外，还有一些特殊角度的分离钳，如直角分离钳（图2-5）。分离钳一般长25～31cm，直径为3～5mm，工作端长2cm，可以旋转360°，手柄上方有电凝插头可与高频电流发生器相连，除头端外，整个分离钳是绝缘的。分离钳可用来分离、牵引组织，还可结扎及电凝小的出血点。笔者进行上尿路手术操作时左手常用分离钳，因为上尿路辅助手以推挡和牵拉为主，使用分离钳有利于精细的操作。

无创性抓持器械是腹腔镜手术中常用的器械，通常是由手柄、可旋转的器械轴和各种工作头部组成（图2-6）。无创性抓钳的头端内侧通常是锯齿状的，对组织损伤很轻。笔者进行下尿路操作时左手更常用无创抓钳，因为下尿路手术辅助手以钳夹为主，使用无创钳推挡夹持更加牢固，同时无创钳头端较钝，避免操作时的误损伤。

腹腔镜手术操作采用的剪刀包括直剪、弯剪、钩状剪与微型剪等。腹腔镜手术中使用最多的是弯剪，又称分离剪（图2-7），主要用于分离组织，由于其接触面是锐性的，顶端是钝性的，故既可用于锐性分离，又可用其顶端进行钝性分离。弯剪的规格和分离钳的相同，直径为5mm，头端剪切面长16mm，最大张开范围为8mm，用示指拨动手柄上的旋转盘，可以使器械杆沿其长轴自由旋转。另外几种形状的剪刀临床中使用较少。

又称针持，一般直径为5mm，手柄多为锁扣或弹簧结构。不同型号的腹腔镜持针器样式各异，大致可分为直把型和弯把型（图2-8）；左弯型和右弯型；自动归位型和非自动归位型。良好的持针器应该能够稳固地抓持缝针，能将针固定在适宜缝合的位置，并且抓线时不会损伤缝线。右利手术者常用左弯型持针器，左利手术者相反。自动归位型持针器头为一斜面，每次抓针时都能将缝针固定成与持针器90°的位置，不需要调整针的方向，使用方便，适合腹腔镜手术经验较少的术者；但是这种持针器不能根据缝合的位置调整针的角度，限制缝合的灵巧性，且不利于腔内打结，因而不推荐使用。非自动归位型持针器需要左右手配合，通过牵拉缝线来调整缝针的角度，需要接受一定的腔镜下训练；但缝合和打结灵活，适用面广泛。笔者推荐使用直把、非自动归位型、左弯型持针器，这种持针器手感好，灵活度高，适应面广（图2-9～图2-11）。