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第二节 早产儿氧疗
早产儿由于肺部疾病或肺发育不成熟经常需要吸氧，由于高浓度氧可能导致早产儿肺、脑、视网膜损伤，因此应进行用氧监测，同时严格掌握氧疗适应证，医生应该把氧疗作为一种药物治疗来看待。
1.氧疗的目的
维持细胞内足够的氧。避免缺氧及其后果：
●无氧糖酵解。
●乳酸酸中毒。
●肺血管收缩。
●心肌功能不全。
●肾功能不全。
●脑损伤等。
但此方法不能解决CO 2的潴留，因此仅能用于维持正常分钟通气量的低氧患儿。
2.低氧血症的临床表现
●呼吸急促或困难表现为气促、吸气性凹陷、呻吟、鼻翼扇动等。
●发绀，苍白。
●心动过速、皮肤灌注不良。
●严重者可出现烦躁、激惹、肌张力改变等。
3.氧疗原则
●严格掌握用氧指征，氧疗应作为药物治疗看待。
●最低的吸入氧浓度维持氧饱和度正常。
●监测氧饱和度或经皮氧分压：目标氧分压维持在50～70mmHg，SaO 2维持在90%～95%。
●检查FiO 2，低氧血症改善后及时下调FiO 2，每次5%～10%。
●可能发生暂时低氧血症和高氧血症，应书面记录持续时间。
4.氧疗指征
低氧患儿若能维持正常分钟通气量，可予辅助吸氧或空氧混合气。
（1）临床指征
●发绀：氧饱和度（oxygen saturation，SaO 2）＜80%时出现发绀。而严重贫血时，虽PaO 2已达8kPa（60mmHg）以下，由于还原血红蛋白未到5g/dl，发绀可不明显。
●需鉴定局部循环欠佳所致的发绀，如呼吸急促、吸气三凹征、鼻翼扇动、呼气呻吟等呼吸窘迫表现；心率过快、心功能不全；严重贫血；超高热、烦躁不安；以及各种原因所致的休克、颅高压、意识障碍等。
（2）血气指标
●在吸入空气时，PaO 2＜50mmHg或经皮氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，TcSO 2）＜85%者，治疗指标是维持PaO 2 50～80mmHg或TcSO 2 90%～95%。
5.氧疗方法
●头罩法：患儿头颈放在透明有机玻璃罩内，将输气管由罩顶部气孔送入。氧流量一般4～6L/min，FiO 2为0.45；若用10L/min，FiO 2可达0.6。调节氧流量和气孔开放数，即可改变FiO 2。此法氧浓度恒定，并保证了一定的湿度，患儿舒适又不影响病情观察，但耗氧量大，罩内温度高，发热患儿及炎热夏季不宜使用。使用头罩吸氧时，建议应用脉搏血氧饱和度监护。
●口罩法：适用于重度缺氧。最好用透明软塑料口罩，以利观察病情。口罩距口鼻0.5～1cm为宜，流量可用至2～5L/min，但清醒患儿固定困难。此方法一般不适用于新生儿，因为难以控制和缺乏氧供的监测。
●改良鼻导管法：适用于轻度缺氧。将内径0.4cm的乳胶管结扎一端，在距末端2cm处剪一长形缺口，将此管横置并固定于鼻孔下方，令缺口部位对准鼻孔，用胶布将其固定于鼻上，氧流量多用2～4L/min。此法方便、舒适，疗效亦佳。对需要低浓度氧的新生儿是适用的。流量计可控流速最小至0.025L/min。流速＞1L/min可导致呼吸道扩张。表7-2-1给出了在流速0.25～1.0L/min，FiO 2 40%～100%的情况下，鼻导管吸氧的近似百分度。在鼻导管吸氧时，仍建议应用脉搏氧饱和度监测。
表7-2-1 鼻导管吸氧浓度转化表
注：表中为大致数据，仅供参考
●鼻塞法：适用于中、重度缺氧。将大小适宜的鼻塞放置于一侧鼻孔中，此法因固定良好，能确保供氧，若鼻塞密闭良好，FiO 2可达0.8～0.9。
●暖箱给氧：将输氧管直接放入暖箱，临床常用4～6L/min氧流量，FiO 2一般在40%左右，适用于较小的早产儿。
6.氧疗的监护与管理
●向患儿监护人讲述有关氧疗的必要性和安全用氧的措施，由医生负责签署知情同意书。
●对所有吸氧的患儿都应该持续监测环境氧浓度或吸入氧浓度。氧疗时需监测动脉血氧分压。任何接受氧疗的早产儿均应使用无创性监测仪持续监测血氧饱和度。病变急性期，已行开放性动脉血氧监测的患儿接受氧疗时，应至少4小时监测一次PaO 2。急性呼吸衰竭的早产儿，动脉血氧分压应维持在50～80mmHg之间。
●温箱箱门需用套囊维持用氧在预期水平。当患儿从温箱或头罩移出时，通过吹氧不间断地提供氧疗环境。每小时检查FiO 2以确保可以维持预期的FiO 2，记录FiO 2增高超过10%的情况；记录血氧饱和度持续高于设定参数的情况。
●高动脉血氧分压可致早产儿视网膜病变，即使吸氧浓度相对较低，其视网膜病变的发生率也可超过正常范围。接受持续氧疗的早产儿，应在生后4～6周由经验丰富的眼科医生筛查早产儿视网膜病。
●当患儿表现出呼吸困难征象时（如发绀、呼吸暂停、气促、三凹征、鼻翼扇动、血氧饱和度下降），氧管应放在患儿的鼻孔下。在保持头侧位的正中体位的同时，为患儿作鼻腔和口咽吸引。如果患儿清理呼吸道和吸氧后仍未见改善，就要考虑做气囊面罩加压或行气管插管。
●通过温箱和吸入加温的气流维持中性温度。所有吸入的氧气应湿化。
●需要用面罩或气囊加压给氧时，应严密监测血氧饱和度和吸气压力。对于需要长时间氧疗的患儿，经鼻插管较为方便，并能在不影响氧浓度的情况下经口喂养。要精确调节吸入氧气的浓度和流速，并严密监测患儿血氧饱和度，尤其在使用脉搏血氧监测仪时。对于反应较好的患儿，鼻插管容易移位，故需严密监视。同时，呼吸方式的改变可能会使经插管处吸入的空气量发生改变，从而影响吸入氧的真正浓度。如果插管处连接紧密，大量气体经插管进入可最终形成气道正压。
●使患儿头部处于过伸位以保持气道通畅。需要定时进行鼻腔和口腔的吸引。当患儿通过鼻导管吸氧时，可以从鼻腔滴入几滴生理盐水以保持湿化和通畅。至少每隔8小时进行口腔护理。经常更换头罩下湿的铺巾。
●持续吸氧直至临床状态改善。调整FiO 2使饱和度维持在预期水平。在装置中使用充足的氧流量（至少2L/min）以防止二氧化碳潴留（鼻导管吸氧例外）。
●氧的撤离：当足月儿PaO 2＞80mmHg或/和TcSO 2＞97%，应及时降低FiO 2；早产儿PaO 2＞70mmHg或/和TcSO 2＞95%时，应及时降低FiO 2。当FiO 2＞0.6时，按0.1梯度递减；当FiO 2＜0.6时，按0.05梯度递减；当FiO 2＜0.3时，按0.01～0.02梯度递减；呼吸空气30min后，PaO 2＞60mmHg、PaCO 2＜50mmHg，即可停止氧疗。
（周伟 王萍）
【参考文献】
1.Gomella TL，Cunningham MD，Eyal FG.新生儿学手册.第5版.长沙：湖南科学技术出版社，2006：48-75.
2.Saugstad OD.Mechanisms of tissue injury by oxygen radicals：implications for neonatal disease.Acta Paediatr，1996，85（1）：1-4.
3.宋燕燕，赖剑蒲.围生期高危儿监护管理学.北京：人民军医出版社，2011：184-200.