肺栓塞的症状和体征缺乏特异性，不易迅速诊断。PIOPED研究发现下列表现为肺栓塞的常见症状：呼吸困难（73%）、胸膜痛（66%）、咳嗽（37%）、咯血（13%）。低血压或休克罕见，其出现提示中央性肺栓塞或（和）血流动力储备功能严重受损。晕厥不常见，也不一定伴随血流动力学不稳定。有些患者，可能出现不典型的症状：抽搐，晕厥，腹痛，发热，有痰咳嗽，喘息，新出现的心房纤颤，年老者意识改变。多数肺栓塞的患者就诊时无明显的症状。对因肺栓塞而意外死亡的患者的研究显示，患者往往表现为模糊的顽固的不舒服的症状。42%的患者在死亡前几周看过医生但得不到诊断 ^［2］。

胸痛为常见症状，往往是由于远端栓塞产生肺梗死而引起胸膜刺激所致，因而栓子也可能较小。在中央性肺栓塞，胸痛的性质可类似心绞痛，需要与急性冠脉综合征（ACS）和主动脉夹层相鉴别。胸膜痛而不能用其他原因解释，要注意肺栓塞。在以胸膜痛为主诉而看急诊的平时活动正常的年轻人中，21%被发现有肺栓塞，这些患者往往没有其他典型的症状和体征，也没有已知的肺栓塞危险因素，因而往往未被重视，未作详尽的检查，而被作出一个非特异性的诊断，如胸部神经肌肉痛或胸膜炎。

中央性肺栓塞可导致急性、严重的呼吸困难；小的外周性肺栓塞，呼吸困难可以为轻度和暂时性。原有心力衰竭或慢性肺病的患者，呼吸困难的加重可以是肺栓塞唯一的表现。

14%的患者可出现低于39℃的发热，但发热超过39.5℃的不常见。

国内多中心临床研究516例结果显示，呼吸困难是肺栓塞最常见的临床症状，其次为胸痛；所谓肺栓塞三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20%；晕厥最常发生在大面积和次大面积肺栓塞中，占22.8%。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现；24.0%的肺栓塞患者有发热，多为低热 ^［3］（表3-1）。

诊断的关键是提高警惕，注意寻找血栓栓塞的危险因素。危险因素越多，肺栓塞的可能性就越大。根据PIOPED Ⅱ的研究 ^［4］，有下列情况要注意肺栓塞的可能：过去1个月内乘坐交通工具超过4小时，过去3个月内作过手术，活动性恶性肿瘤，目前或以往患血栓性静脉炎，近3个月下肢和盆部创伤史，近3个月有留置中央静脉导管史，脑卒中，瘫痪或麻痹，以往有过肺栓塞，心衰，慢性阻塞性肺疾病。然而，高达30%的肺栓塞患者找不到诱因。

对于不能用其他诊断解释的呼吸系统症状，都应怀疑是否有肺栓塞，应进行一系列的诊断试验，直到诊断被确定或者被排除，或者其他诊断被确立。

肺栓塞患者的体征可有很大的不同，为方便描述，可分4种情况：大面积肺栓塞，急性肺梗死，急性肺栓塞而没有梗死，多发性肺栓塞或血栓。

大面积肺栓塞的临床表现有：濒死感，焦虑、胸骨后不适、晕厥、休克和急性肺心病的表现。胸部不适/胸痛通常被描述为突然发作、具有压迫感、激烈的和无放射性的。胸痛常常与严重心绞痛或胸主动脉夹层动脉瘤难以鉴别。

大面积肺栓塞患者多处于休克状态。血压降低，四肢血流灌注差，心跳快，呼吸促，患者衰弱，苍白，多汗，尿少，意识改变。有肺动脉高压的征象：左侧第二肋间隙可扪及搏动，P ₂亢进，右心室S ₃奔马律，胸骨左缘收缩期杂音，吸气相增强（三尖瓣反流）。

大面积肺栓塞的定义是根据血流动力学指标和心肌受损害的指标，而不是根据栓子的大小和位置。因前者与预后不良有关。CT扫描诊断肺栓塞的研究结果显示，中央性阻塞与不良的预后并不相关，但新的多中心研究显示血栓的位置并非不重要：Vedovati MC等的研究发现，在579例肺栓塞的患者中，中央性阻塞与死亡或临床恶化没有相关。然而，对一组血流动力学稳定的516例患者的研究发现，位于中央的栓塞是导致全因死亡或临床恶化的独立危险因素，而位于段或亚段的肺栓塞危险性低。因此，CT扫描血栓的解剖定位对血流动力学稳定的肺栓塞患者的风险评估还是重要的 ^［5］。

大约10%的患者血栓堵塞外周肺动脉，导致肺实质梗死。这些患者表现为急性起病的胸膜性胸痛，气短和咯血。尽管在临床上肺梗死胸痛和缺血性心绞痛不能鉴别，正常心电图和对吸入硝酸甘油无反应可除外心绞痛。急性肺梗死患者患侧胸廓活动受限，可扪及或听到胸膜摩擦音，甚至局部压痛。也可出现胸腔积液的体征：叩诊浊音，呼吸音降低。

没有肺梗死的肺栓塞患者没有特异性体征，常有心动过速和呼吸加快，有时可出现胸膜痛、细湿啰音、局部哮鸣音。

多发性肺血栓和栓塞的患者可出现肺动脉高压的体征。患者可有颈静脉压升高，右心室抬举，胸骨左缘第二肋间可扪及搏动，右心室S ₃奔马律，胸骨左缘收缩期杂音，吸气时增强，肝大，腹腔积液，下垂部凹陷性水肿。这些征象并非肺栓塞所特有，需要仔细的鉴别诊断。

国内溶栓与抗凝治疗多中心临床研究516例的临床体征见表3-2。

与成人相比，儿童肺栓塞临床表现更加不明显。可能因儿童有较大的储备能力，更能耐受血流动力学和肺的变化。

因儿童肺栓塞罕见，可能存在诊断过低的情况。同样道理，有关儿童肺栓塞的诊断和治疗的信息也多数是根据成人的实践推论出来的。

约50%儿童肺栓塞的患者有咳嗽和气促，大约30%肺栓塞的儿童有咯血，少数可能听到爆裂音。发绀和低氧不常见，如出现发绀提示大面积栓塞导致明显的通气/血流失调和全身低氧。也有病例报告大面积肺栓塞儿童的血氧饱和度正常。

胸膜摩擦音和胸膜痛，提示栓塞部位在外周血管。肺动脉高压和右心衰竭的体征包括P ₂亢进，右心室抬举，颈静脉怒张和低血压。肺血管床至少堵塞达60%才会出现肺动脉压升高。

奔马律的出现意味着心衰，周围性水肿提示充血性心力衰竭。也可听到多种心脏杂音，如三尖瓣反流杂音，提示肺动脉高压。

非特异性症状发热不常见，多汗提示交感神经激惹，镰刀细胞病的患儿可有其他器官受累的表现，包括急性脾脏阻断症危象，阴茎持续勃起，贫血和脑卒中。

肺栓塞临床表现的多样性使患者和医生都可能因疏忽导致漏诊。在美国，每年漏诊的患者高达40万；大约10万死亡可因及时的诊断和治疗而避免。需要鉴别的范围很广泛，对每一怀疑肺栓塞的患者都应认真考虑。只有在确诊为其他疾病，或者肺栓塞可以有把握的排除时，才可以停止相关检查。

深静脉血栓（DVT）是静脉血栓栓塞（VTE）的一种表现，虽然大多数DVT是隐性的且可以自行溶解，但DVT伴随的大面积肺栓塞可导致死亡。

DVT的典型症状是肢体肿胀和疼痛，症状可轻可重，可单侧或双侧，也可以没有症状。

肿胀是最具特异性的症状。位于盆腔、髂静脉分叉或下腔静脉的血栓可导致双下肢水肿。不完全阻塞的高位血栓可导致双下肢轻度水肿，这些都容易被误认为是由于右心衰竭，液体潴留，或者肝肾疾病导致的下垂部水肿。

腿痛见于50%的病例，但缺乏特异性。压痛可见于75%的DVT患者，但同样缺乏特异性。压痛多局限于小腿肌肉，或沿大腿内侧深静脉行程部位。其他部位的疼痛和（或）压痛往往不支持DVT的诊断，多数为其他原因所致。DVT所致的疼痛或压痛的严重程度与血栓的部位、大小及范围往往没有直接关系。血栓形成部位表面的皮肤可出现红斑和热感。如果血栓位于小腿肌肉静脉丛内，可产生Homans征阳性：患肢伸直，足突然背屈，可引起小腿深部肌肉疼痛。

表浅静脉血栓性静脉炎的特点是皮下可扪及静脉段，呈索状硬结，有压痛。如果没有静脉曲张或其他明显诱因（如静脉导管，静脉注射毒品，软组织损伤），40%的表浅静脉血栓性静脉炎可伴有DVT。延伸到隐股交界处的表浅静脉血栓性静脉炎也伴随高的DVT风险。

发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。严重的下肢深静脉血栓患者，可出现股白肿甚至股青肿。

股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛。皮肤苍白，体温升高和脉率加速。

股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部为血栓所阻塞，使静脉回流严重受阻，组织张力升高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

慢性期可发生栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），是指首发下肢深静脉血栓后数月至数年后出现的一系列临床症候群。症状从轻度红斑、局部硬块到明显的下肢严重肿胀和溃疡，站立时加重，抬高患肢时减轻。

下肢DVT诊断的Wells评分见表3-3。