第四章　影像学检查

自从具有高的空间和时间分辨率的多排螺旋CT（MDCT）被广泛使用以来，多排CT肺动脉造影（MDCTA）已经成为怀疑肺栓塞患者肺动脉成像的首选方法。它可以显示至少达肺段的肺动脉。PIOPED Ⅱ研究显示MDCTA（主要为4排）诊断肺栓塞的灵敏度为83%，特异性为96% ^［1］。诊断亚段肺动脉栓塞准确性较差，其原因主要是空间分辨率的局限性。MDCTA还可以评估右心室的大小，有助于判断预后；MDCTA还有助于鉴别诊断：如肺肿块、肺炎、肺气肿、胸腔积液和纵隔疾病等。

肺栓塞在MDCTA的直接征象是在纵隔窗观察到增强肺动脉中栓子所致的充盈缺损、管腔狭窄及阻塞。充盈缺损可以位于中心、偏心或附壁（图4-1），造成管腔不同程度的狭窄或完全阻塞。间接征象包括CT平扫出现“马赛克”征、肺出血、肺梗死及继发性肺炎等改变。

MDCTA必须与临床相结合，才能提高诊断的准确性。例如在排除肺栓塞方面，如果根据Wells评分（见第三章第二节）患者肺栓塞的临床概率为低或中，MDCTA阴性有很高的阴性预测价值（分别为96%和89%）；但对临床评分肺栓塞概率为高的患者，MDCTA阴性预测率仅为60%。在确定诊断方面也一样，如果临床预测概率为中或高，MDCTA阳性预测价值也高（92%~96%），但对临床预测肺栓塞概率低的患者，CT阳性的预测价值明显降低（58%）。因此，面对临床预测概率和MDCTA结果不一致的患者，临床医生应特别小心。

对于临床评分肺栓塞概率高而MDCTA阴性的患者，是否需要做进一步检查存在争议。如上所述，对临床评分肺栓塞概率高的患者，阴性的MDCTA结果其阴性预测价值仅为60%，因此PIOPED Ⅱ研究报告建议需要做进一步检查，如：下肢静脉超声（CUS）、肺核素显像、数字减影肺动脉造影（DSA）等。MDCTA显示栓塞的部位也很重要。如果栓塞位于肺段或其近端水平，加上患者临床评分为概率高，则是确诊的有力证据；如果凝块局限于段或亚段肺动脉水平，在这种远端水平不同观察者之间符合率低。更加需要结合临床。在这种情况下CUS可能发挥作用。可以确定患者有没有需要治疗的DVT。随着空间和时间分辨率更高的MDCT的广泛应用，诊断远端栓塞的准确性已有明显提高。对于孤立的亚段的肺栓塞而没有近端DVT的患者，是否需要治疗，需要个体化考虑。应权衡治疗和出血的风险而做出决定。

CT偶然发现临床上未曾怀疑的肺栓塞越来越常见。占所有胸部CT检查的1%~2%，多数见于癌症患者，也见于阵发性房颤、心力衰竭或有过房颤历史的患者。没有足够的证据来决定这些偶然发现的肺栓塞是否应该抗凝，多数专家同意肺叶或更近端有血栓的癌症患者必须抗凝。

CT静脉造影曾是疑诊肺栓塞患者诊断DVT的简单方法，因可与MDCTA同一次操作完成，只需注射一次造影剂。在PIOPED Ⅱ研究中，MDCTA同时做CT静脉造影使诊断肺栓塞的灵敏度从83%增加到90%，特异性不变（95%左右）。然而，相应的阴性预测价值并没有增加。需要考虑的另一个问题是CT静脉造影使放射量明显增加（表4-1），特别是对年轻女性。PIOPED Ⅱ研究显示，对有DVT症状或体征的患者CT静脉造影和CUS检查的结果相似，因此在需要做CT静脉造影时，可用CUS代替。PIOPED Ⅱ研究结果也不建议常规做盆腔静脉造影，因未发现肺栓塞或DVT患者因为不做盆腔静脉造影而被漏诊。

对碘造影剂过敏的患者，首先应根据临床评分加D-二聚体检查看能否除外肺栓塞。轻度碘过敏患者可在做MDCTA前用激素治疗。严重碘过敏患者，可选肺核素扫描和静脉超声检查。或连续静脉超声检查和钆喷酸葡胺（gadolinium）增强MR血管造影。

妊娠可使血浆D-二聚体水平升高，但其检查仍有意义。静脉超声可检测出13%~29%怀疑或确诊肺栓塞的患者有静脉血栓，一些研究者推荐肺扫描，而另一些则主张MDCTA。有认为16排CT血管造影对胎儿的放射剂量是：零月0.24~0.47mGy，三个月0.61~0.66mGy，与通气/灌注扫描相差无几：零月0.25~0.36mGY，三个月0.31~0.32mGy。也有认为CT血管造影对胎儿的辐射量少于灌注扫描（0.01mGy对0.12mGy） ^［2］。总而，有关孕妇影像学检查的选择，必须根据临床状况，权衡利弊作出个体化的决定。

对肾功能不全的患者，应尽量先根据临床评分和D-二聚体检查作初筛，必要时先选静脉超声检查，肺灌注扫描，或连续静脉超声检查。PIOPED Ⅱ研究中，824位做过MDCTA的患者，1例（0.1%）产生肾衰竭，如果患者肌酐清除率仅轻微升高，是否做MDCTA取决于临床判断。一般认为应该首选非离子造影剂，因非离子造影剂比离子造影剂肾毒性低，容易被耐受。但也有报道认为两者差别不大。在使用造影剂前先用等张碳酸氢钠溶液补充液体，比用等张氯化钠预防肾衰竭更有效。方法是在造影剂注射前用等张碳酸氢钠溶液以3ml/（kg·h）速度滴注1小时，注射完造影剂后再以1ml/（kg·h）速度滴注6小时。在使用造影剂前应停用非甾体类抗炎药、双嘧达莫和二甲双胍，在可能的情况下越早停药越好。

研究显示，常规应用CT肺动脉造影可导致过度诊断。过度诊断肺栓塞导致过度的抗凝治疗，是药物相关死亡的首要原因 ^［3，4］。

从CT肺动脉造影开始临床应用的1998年到2006年，肺栓塞发病率增加80%，但期间死亡率并无明显下降。在这一期间，美国成年人肺栓塞检出率从62.1/10万升高至112.3/10万，但肺栓塞死亡率仅从12.3/10万降低为11.9/10万 ^［3，4］。这意味着增加诊断的肺栓塞病例在临床上并不重要。但是，这些患者若未及时诊断，在今后的进程中是否会发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，或由于诊断率的增加使得CTEPH的发病率下降，需要在以后的研究中加以关注。