最早的有关自然史的研究是在20世纪60年代对矫形外科患者进行的。术后头2周VTE的危险性最高，持续至2~3个月。此后的研究显示非矫形外科患者DVT发生率较低。抗凝药预防明显降低围术期VTE的危险。随着矫形外科大手术术后抗凝预防时间的延长，VTE发生率进一步下降。癌症手术术后延长药物预防也可降低VTE发生率，但降低幅度较少；普通外科手术不存在这种关系。大多数有症状的DVT患者其血栓位于近端，40%~50%的患者并发PE，往往没有临床症状。

队列研究显示，急性肺栓塞经6个月抗凝治疗后随访12个月，发现29%的患者肺灌注仍有异常。与灌注没有异常的患者相比，灌注存在异常的患者有较明显的症状，包括呼吸困难、6分钟步行距离（6MWD）较短、肺动脉压力较高。高龄、出现症状到确诊的时间长、初次栓塞血管阻塞严重、既往血栓栓塞史，都是持续灌注缺损的危险因素 ^［9］。无诱因肺栓塞后经证实的慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的发生率目前估计大约为1.5%，但小队列研究之间有很大差异，多数病例于指标事件发生后24个月出现症状。

根据对VTE病例历史资料的复习，早期（在抗凝治疗中）VTE累计复发率为：最初2周2%，3个月6.4%，6个月8%。复发率在头2周最高，此后则下降。在治疗的早期，活动性癌症和药物未能迅速达到抗凝治疗水平是预测复发率增高的独立危险因素。

VTE累计远期复发的发生率（6个月后，多数为停用抗凝药后）为第一年13%，第五年23%，第十年30%。总的来说，复发的频率似乎并不取决于第一次发病时的临床表现，但复发的VTE的临床类型（DVT或PE）则很可能与指标事件相同，例如，PE后复发的VTE将最大可能是PE。多次VTE后复发频率比第一次后复发频率高，无诱因VTE后复发频率比有临时诱因，特别是外科手术后的高。VTE后继续服用激素的妇女复发率高，肺栓塞或近端静脉血栓比远端（小腿）静脉血栓复发率高。下列因素与远期复发的关系尚不能完全肯定：年龄、男性、VTE的家族史、BMI升高。D-二聚体升高，不管是在抗凝期间或抗凝后，均提示复发危险性升高。单个的易栓缺陷预测价值低，根据易栓检查的结果进行抗凝治疗未能减少VTE的复发。

注册和出院资料显示，未经选择的PE和VTE患者的30天全因死亡率为9%~11%，3个月死亡率为8.6%~17%。PE急性期后，肺灌注扫描显示肺栓塞的吸收往往是不完全的。急性PTE患者一年后复查肺灌注扫描，发现35%患者有异常，其中90%的患者肺血管堵塞低于15% ^［10］。

多数首次患深静脉血栓形成或肺栓塞的患者将会有复发。对于一些人来说，首次静脉血栓栓塞并未被诊断，“首次”被发现有肺栓塞时实际上已经是复发。而对另一些人，抗凝治疗停止后发生静脉血栓栓塞复发。急性肺栓塞发生4年后，存活的患者保持不患心肌梗死、脑卒中、周围动脉病、复发性静脉血栓栓塞、癌症，或慢性血栓栓塞肺动脉高压的，不足半数。将静脉血栓形成称之为红血栓的静脉疾病，而冠脉疾病为白色血小板斑块，可能是过度简单化。传统概念将静脉血栓栓塞和冠状动脉疾病区分为不同危险因素和病理生理，可能需要重新考虑 ^［11］。

系统复习和荟萃分析显示，无诱因VTE后发生动脉和心血管事件的危险性比有诱因VTE高。VTE和动脉硬化症有着共同的危险因素，例如肥胖、高血压、糖尿病、血清甘油三酯水平升高和高密度脂蛋白降低。也有类似的病理生理过程，包括炎症、高凝状态和内皮损伤。新的概念是将静脉血栓栓塞放在全血管综合征（pan-vascular syndrome）的框架内，包括冠状动脉疾病、周围动脉疾病和脑血管疾病。

让我们复习一个病例，看是否有助于演绎全血管综合征的概念：患者，男，72岁。因活动后气促一年，加剧一个多月于2005年4月19日到深圳市人民医院呼吸科门诊诊治。患者1年前开始无明显诱因自觉气不顺，上楼时气促。入院前8个月曾经因为突发头晕住陕西省某医院，检查心电图、心肌酶、肌钙蛋白，肺通气功能及弥散功能均正常，胸部照片正常。出院诊断：脑供血不足。自述曾在医院检查有低氧血症。来诊前一周曾因气促加重到广州某医院诊治，被要求作肺活检，患者拒绝而来深圳诊治。门诊检查：T 36.8℃，R 18次/分，BP 110/70mmHg，心率84次/分，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。因患者自述有低氧而马上做6分钟步行试验（6MWT）：步行距离400m，平均氧饱和度85.2%，最低氧饱和度81%（图1-3）。

其他检查：D-二聚体：713.2~1553.3ng/ml，心脏彩超：右心室轻度扩大，肺动脉内径增宽。肺动脉压升高。TRPG 58mmHg，SPAP 68mmHg，LVEF 72%。双下肢深静脉彩超未见明显异常。P-ANCA、C-ANCA均阴性。2005年4月20日CTPA：未见明确肺动脉栓塞征象。患者因气促低氧加重于2005年5月18日收入呼吸ICU，于5月19日作核素肺通气/灌注显像检查：双肺灌注影像形态异常，轮廓欠完整，放射性分布不均匀，右肺前段、外侧段、内侧段、前基底段和左肺背段、前基底段均可见局灶性放射性缺损。肺通气显像：双肺通气影像形态异常，轮廓欠完整，肺门及大支气管处未见异常放射性增高，双肺野放射性分布不均匀，灌注像双叶放射性缺损区此时可见明显放射性填充（见文末彩图1-4）。考虑多发肺栓塞可能性大。

5月23日动脉血气分析：pH 7.479，PaCO ₂ 28.9mmHg，PaO ₂ 46mmHg。基于肺通气灌注显像结果，于5月25日复查CTPA，结果仍然是正常。从5月26日起开始用低分子肝素/华法林抗凝治疗。患者气促症状明显减轻。6月2日复查动脉血气分析：pH 7.45，PaCO ₂ 31.9mmHg，PaO ₂ 52mmHg。考虑为无诱因肺栓塞，建议患者接受终身抗凝治疗。2006年复查超声心动图，右心室未见增大，肺动脉压正常。2010年3月发生心肌梗死，在深圳市南山医院行紧急冠脉放置支架，因考虑到患者服用华法林已经5年，放置支架后又需要抗血小板治疗，考虑到心脏是主要矛盾同时减低出血风险，停用华法林，单用氯吡格雷。停用华法林后16个月，于2011年7月患者在美国再次出现气促低氧，经当地医院再次肺灌注显像诊断肺栓塞，重新用肝素/华法林抗凝治疗。截至2015年8月30日随访，患者已83岁，继续服用华法林和氯吡格雷，情况稳定。

从这个诊断颇费周折而又经过10年随访的病例，我们可以得到一些启发：

1.临床高度怀疑肺栓塞而CTPA阴性，不能轻易否定肺栓塞的诊断。根据PIOPED Ⅱ研究，临床肺栓塞概率为高的患者，CTPA的阴性的预测价值仅为60%。

2.与严重肺栓塞危及生命的原因主要是右心衰竭和休克不同，本例主要表现为低氧性呼吸衰竭，这可能是由于本例的栓塞主要部位为远端小肺动脉，导致通气/血流失调，而引起低氧。右心室和肺动脉仅轻度受累，经抗凝治疗后氧分压及肺动脉压均很快恢复正常。

3.患者2005年5月在深圳诊断的肺栓塞是首发还是复发？患者到深圳就诊前8个月就曾经因突发头晕在外院住院，是不是那次就是由于肺栓塞所致，因当时外院没有做有关肺栓塞的检查，现在不好说。但可以肯定的是，患者停用华法林后16个月又出现肺栓塞复发。同样肯定的是，患者没有发展成为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

4.该病例为我们了解肺栓塞的自然史也提供了一个案例。患者首次诊断肺栓塞后5年，在服用华法林期间发生急性心肌梗死，第6年在停用华法林16个月后肺栓塞复发。该患者同时接受抗凝和抗血小板药物治疗至今4年多，情况稳定。