心血管疾病是当今威胁女性健康和生命的主要疾病，是导致中国女性死亡的首位原因。心血管疾病作为我国女性的第一位死因尚未得到公众的足够关注和重视 ^[1]。随着我国人口的老龄化和心血管病危险因素的不良变化，女性心血管疾病负担呈持续增加变化。女性特有的生理特点、心血管疾病的病理生理表现、临床诊治等均与男性有所差别，这也意味着为更有效地防控女性心血管病，应制定针对性强、适宜女性人群的心血管病防治策略。

循证医学为科学地解决医务工作者所面临的众多问题提供了一条有效途径；探讨降低女性心血管疾病风险的策略也应以科学证据为基础 ^[2]。大量的研究结果告诉我们：心血管疾病是可防可治的。近数十年来，一些西方心血管疾病高发的国家心血管疾病死亡率出现持续下降的变化，其中危险因素的有效防控是最重要的原因 ^[3，4]。本章重在描述女性心血管疾病流行病学的研究进展。只有更好地了解女性心血管疾病的流行情况和特征、知晓女性心血管疾病危险因素的特点和变化趋势、认清女性心血管疾病防治中存在的不足和误区，才能有针对性地提出女性心血管疾病防治策略和干预措施；以便采取更加合理和有效的手段，以达到控制、减少和预防女性心血管疾病危害的目的。

2004—2010年全国死亡监测数据显示 ^[5]：女性心血管疾病死亡率呈持续增加状态。2004年，女性心血管疾病死亡率为225.16/10万，2010年上升到245.08/10万，年上升幅度为1.56%。其中，农村女性心血管疾病死亡率超过城市女性。2010年，城市女性标化心血管疾病死亡率为253.04/10万，农村女性为302.03/10万；据此估算女性因心血管疾病死亡的人数达到180万，平均每20秒就有1名女性因心血管疾病死亡。

心血管疾病是我国女性人群第一位的死亡原因。女性心血管疾病死亡占总死亡的构成比高于男性 ^[6]：城市女性为44.27%，高于城市男性的38.80%；农村女性为45.31%，高于农村男性的38.36%。1990—2010年，城乡女性心血管疾病死亡率及死亡构成均呈增加变化；其中农村女性增加幅度大于城市女性（表1）。

我国人群心血管疾病最常见的类型是脑卒中。中国人群脑卒中发病率大于西方人群 ^[7]。2010年，女性心血管疾病总死亡人数中，脑血管病死亡是缺血性心脏病死亡的1.5倍（131.23/10万 vs 86.13/10万）。与我国人群脑卒中高发病率不同，我国人群冠心病发病率低于西方发达国家的水平。近30年，随着社会经济的发展和生活方式的改变，我国人群冠心病发病率、死亡率呈快速上升变化。2004—2010年，在女性心血管疾病死亡率上升变化中，缺血性心脏病死亡率的上升幅度最大，年上升幅度达到4.38%；超过脑卒中死亡率年上升幅度（0.53%）。女性不同类型的心血管疾病变化特点见表2。

在冠心病死亡率的快速上升变化中，不同地区人群冠心病死亡率变化特点有所差别。其表现是：城市高于农村，大城市高于中小城市。不论城市女性还是农村女性，心血管病死亡率均呈增加变化。值得注意的是农村女性冠心病死亡率增加的幅度大于城市女性。与2004年相比，2010年城市女性冠心病死亡率增加了84.2%，而农村女性冠心病死亡率增加了180.9%（表3）。

急性心肌梗死的住院患者人数与人群冠心病发病和死亡率增加的变化趋势相一致。2001—2011年，全国162家医院参加的China PEACE研究 ^[8]中，共收集了13 815例急性心肌梗死住院患者。与2001年相比，2006年女性急性心肌梗死住院患者人数增加了1.85倍。2011年，女性急性心肌梗死住院患者人数比2001年增加了2.65倍。有研究者利用“北京市心血管病监测系统”数据，对2007—2012年北京市居民因冠心病住院的421 929例病例进行了分析。研究结果显示 ^[9]：6年间，北京市居民的冠心病住院率增加了56.0%，年龄标化住院率增加了43.0%。调整年龄后，女性冠心病年龄标化住院率增加了42.4%。除25～34岁年龄组外，其他各年龄组均呈上升变化。其中45～54岁年龄组上升幅度最大，达到68.8%（表4）。

人均期望寿命是反映国家健康状况及社会发展水平的一个重要指标。1970—2010年，我国女性期望寿命由63.5岁增长到79岁。因心血管疾病导致的死亡是造成我国居民寿命减少的最主要原因 ^[10]。通过对全国死因监测系统数据的分析 ^[11]：2010年，因心血管疾病死亡导致我国女性期望寿命减少了4.97岁。其中，城市女性平均期望寿命减少了4.71岁，农村女性平均期望寿命减少了5.07岁。

未来心血管疾病的变化趋势：有研究者通过模型对我国未来20年心血管疾病发病情况进行了预测，其结果显示 ^[12]：由于我国人群老龄化的加速，以及心血管疾病危险因素的不良变化，未来心血管疾病仍呈持续增加状态。2010—2030年，仅考虑人口老龄化和人口增加的因素，心血管疾病事件数每年增加＞50%；如果考虑血压、胆固醇水平、糖尿病（上升变化）、吸烟（下降）等因素，心血管疾病事件每年将额外增加23%。20年间，女性心血管疾病事件将增加973.7万人。

我国女性心血管疾病负担的上升变化与人群心血管疾病危险因素的变化是一致的。高血压是我国人群心血管疾病最重要的危险因素。我国人群20%的急性冠心病事件和42%～50%的急性脑卒中事件的发生归因于高血压 ^[13]。近数十年来，我国女性人群高血压患病率呈持续增加变化。全国调查数据显示：1991—2002年，成人女性高血压患病率由10.2%增加到18.0%。2007—2008年多省市调查数据显示：≥20岁女性高血压患病率为24.1% ^[14]。2010年中国CDC在31个省市、自治区、直辖市对98 658人调查结果显示 ^[15]：≥18岁女性高血压患病率达到了31.5%。

高胆固醇血症是动脉粥样硬化疾病的重要危险因素。INTERHEART研究显示 ^[16]：血脂异常可解释心肌梗死原因的49.2%。其中，女性的血脂异常与心肌梗死的关联强度大于男性（ OR：4.42 vs 3.76）。近30年来，我国人群总胆固醇（total cholestrol，TC）水平的快速增加是冠心病发病率、死亡率增加的主要原因。1984—1999年，北京地区35～74岁人群TC水平平均增加了1.04mmol/L，同时期，人群冠心病死亡率的上升77%归因于TC水平的增加 ^[17]。我国多中心心血管疾病流行病学研究显示 ^[18]：可比性的9组中年人群（35～59岁），20世纪80年代初，女性血清TC升高（≥5.20mmol/L）检出率为19.2%，到90年代初上升到27.1%，10年间上升了41.1%。到1998年，女性血清TC升高（≥5.20mmol/L）检出率已达到31.7%，比80年代初增加了65%，比90年代初又增加了17%。2007—2008年，基于中国多省市≥20岁46 239人调查结果显示 ^[19]，女性高胆固醇（TC≥6.22mmol/L）血症患病率为9.3%，高于男性8.7%的患病率。并据此估算全国女性高胆固醇人数达到4570万。2002年中国居民营养和健康状况调查及2010中国疾病控制中心（centers for disease control，CDC）负责组织的31个省市“中国慢性病监测调查”结果显示 ^[20，21]，我国农村女性TC水平及高胆固醇患病率呈明显增加状态（表5）。

糖尿病是心血管疾病的主要危险因素之一。女性糖尿病患者其心梗的发病风险高于男性。与非糖尿病患者相比，女性糖尿病患者发生冠心病的危险是8倍，而男性仅为3倍 ^[22]。我国人群第一个心血管病终生风险的研究结果显示 ^[23]：在多个心血管病危险因素中，糖尿病是判别女性心血管疾病终生风险的重要标识。例如，35岁的女性没有糖尿病者，其心血管疾病终生累积风险是18.6%，而有糖尿病者，其心血管疾病终生累积风险可达到33.9%，风险增加了82%。

近年来，糖尿病在我国人群中呈快速增加变化。2007—2008年，中华医学会糖尿病分会组织的中国成人糖尿病患病率的调查结果显示 ^[24]：以空腹血糖和餐后2小时血糖检测指标为依据，全国14省市≥20岁女性糖尿病患病率为8.8%。2010年，中国CDC组织的31个省市的“中国慢性病监测调查”结果显示 ^[25]：以空腹血糖、餐后2小时血糖以及糖化血红蛋白检测指标为依据，全国≥18岁的女性糖尿病患病率达到11.0%。估算全国女性糖尿病患病人数达到5340万。

超重和肥胖是心血管疾病的独立危险因素，也是导致高血压、血脂异常和糖尿病等多个心血管疾病危险因素的原因 ^[26]。肥胖者合并高血压、血脂异常和糖尿病3种危险因素的比例是正常体重人群的4.5倍 ^[27]。1993—2009年，我国女性人群体重指数（body mass index，BMI）和腰围分别增加了0.8kg/m ²和4.7cm ^[28]。2002年，“中国居民营养和健康状况调查”结果显示：我国城市女性超重和肥胖的检出率为28.5%，农村女性为21.6%。2010年，“中国慢性病监测调查”结果显示 ^[29]：城市女性超重和肥胖的检出率已达45.2%，农村女性超重和肥胖的检出率达到40.2%。1993—2009年的九省市“中国健康和营养调查”中，可比数据人群肥胖指标的变化中，女性BMI和腰围均呈持续增加变化（表6）。

另外，吸烟及二手烟对我国女性心血管疾病的影响也应引起高度重视。最近，包含了亚洲21项队列的100余万人的汇总分析显示 ^[30]：在相同的吸烟量下，女性吸烟者冠心病和脑卒中死亡风险均高于男性（ HR：1.68 vs 1.52；1.37 vs 1.19）。2010年全球成人烟草调查数据显示 ^[31]：近10年，中国14～24岁女性吸烟率呈增加状态，城市和农村年轻女性曾吸烟率分别达到20.1%和19.0%；现吸烟率分别为4.2%和1.9%。2010年调查数据显示我国女性二手烟吸入的比例高达71.6%，比2002年增加了31.1%。二手烟将使女性冠心病、缺血性脑卒中和外周血管疾病的风险分别增加60%、56%和87% ^[32]。

我国女性多个心血管疾病危险因素的不良变化正是女性心血管疾病持续增加的重要原因。包括中国在内的全球52个国家参与的Interheart研究发现 ^[16]：女性94%的心肌梗死可归因于9个传统危险因素（包括血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖、紧张、日常缺乏水果蔬菜摄入、缺乏运动和饮酒）。近数十年来，西方发达国家心血管疾病死亡率明显下降，分析其下降原因 ^[3，4]：心血管疾病的降低50%～70%可归因于危险因素的改善。这些研究结果为心血管疾病防控策略的制定提供了依据和方向。只有加强心血管疾病的一级预防，预防和控制人群心血管病危险因素水平，才能最大程度地降低心血管疾病风险。

女性妊娠期和绝经后是预防心血管疾病的两个特殊时期。女性肩负着社会和家庭双重任务，生殖健康赋予女性更加重大的责任，特别是国家全面放开了生育二胎的政策。妊娠期女性，首次妊娠的年龄、肥胖、合并高血压病、糖尿病等均为妊娠期心血管疾病发生的高危因素。此外，妊娠期间血容量增加，心排量增多，心率增快等血流动力学改变，及高凝状态均成为诱发心血管病的危险因素。因此，应加强孕前和孕期心血管疾病危险因素筛查和管理 ^[33]。

女性绝经后心血管疾病的发病风险迅速增加；绝经后女性与同龄非绝经女性相比，冠心病发生风险增加2～3倍 ^[34]。我国女性总体心血管疾病发病率低于男性，但在55岁以后，女性心血管疾病发病率呈快速增加状态，到75岁与男性发病率相似 ^[35]。

女性绝经后多种心血管疾病的危险因素呈增加状态，是女性心血管疾病发病率快速增加的重要因素；绝经后女性成为心血管疾病的高风险人群 ^[36]。我国多个研究显示 ^{[19，21，37-38]}：50岁之前，男性高血压患病率高于女性；50岁之后，女性高血压患病率迅速增加，赶上并超过男性。2010年，全国CDC在31个省市调查结果显示：60岁以上人群中，女性糖尿病患病率达20.8%，高于男性的18.3%；高血压患病率达68.6%，高于男性的65.0%；高胆固醇患病率达6.9%，高于男性的2.9%。

在女性绝经后多种心血管疾病的危险因素增加变化中，血脂水平的不良变化尤为明显，应该引起更大的关注。多省市队列人群研究结果显示 ^[39]：1992—2007年，随年龄增加，女性人群平均TC、LDL-C和TG水平增加，而HDL-C水平下降；多个血脂指标中TC水平的上升和HDL-C水平的轻度下降导致non-HDL-C水平的增加幅度最大。其中女性基线35～44岁年龄组随时间变化到50～59岁年龄组，其血脂水平和血脂异常检出率的增加幅度大于其他年龄组（表7）。

随着年龄的增加，女性多个心血管疾病危险因素的不良变化使女性心血管疾病危险因素的个数增加。多省市队列研究结果中 ^[40]，1992年中年女性人群没有高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟和肥胖者为39.1%，但到2002年，没有高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟和肥胖者危险因素者仅为16.6%。

为了减少心血管疾病的危害，美国心脏协会（American heart association，AHA）提出了“理想心血管健康”标准。即行为健康（不吸烟、BMI正常、体育锻炼达标及健康膳食）和身体健康（TC＜200mg/dl、不吸烟、血压＜120/80mmHg及血糖＜100mg/dl）。AHA的目标是2020年有20%的美国人达到“心血管健康”标准 ^[41]。一项对年龄在20～65岁的1 012 418例国人数据分析结果显示 ^[42]：女性“理想心血管健康”者为2.6%。新近一项研究对≥20岁的96 121例研究结果显示 ^[43]：女性行为健康者为1%，身体健康者为22.5%；女性“理想心血管健康”者仅有0.4%。我国心血管疾病危险因素的防治工作面临严峻的挑战。

了解心血管疾病为“第一杀手”是女性采取预防行动、改善健康和延长寿命的最常见原因 ^[44]。1997年，美国心脏协会（AHA）发起了针对全国女性的心血管疾病相关调查，主要调查内容包括是否知晓心血管疾病是女性首位死因、心脏病发作的征兆、预防的措施以及影响预防的原因和障碍。其后，每3年监测其变化。研究结果发现，1997—2012年，知晓心血管疾病是女性首位死因的比例从30%上升到56%，心血管病相关知识知晓情况有所改善；但仍然有约一半的女性没有意识到心脏病或脑卒中处在最高死亡的风险。我国女性对心血管疾病的危害认识不足，加强和提高女性心血管疾病认知水平是预防工作的重要环节。

近年来，我国人群心血管疾病危险因素控制情况有所改善，但仍处于较低的水平。我国35～74岁女性人群中，高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为50.8%、33.8%、10.5%；还有很大的提升空间。2007—2008年，全国14省市≥20岁成人调查结果显示：女性高胆固醇血症（TC≥6.22mmol/L）的知晓率、治疗率和控制率分别为20.7%、14.0%和11.2%，均低于男性的27.6%、21.4%和18.3% ^[45]。我国人群糖尿病患者中女性的知晓率、治疗率虽然略高于男性（分别为30.57% vs 29.7%；26.2% vs 25.5%），但糖尿病控制率仍是女性低于男性（38.6% vs 40.7%） ^[46]。

在女性心血管疾病一级防治药物使用中，还存在不规范用药的问题。在多中心协作研究中 ^[47]，通过对5206例≥35岁门诊高血压病患者分析，结果显示，在既往无心血管疾病的门诊高血压患者中，有2/3属于心血管疾病的高危患者，适宜应用阿司匹林。高危患者阿司匹林应用率为32.2%。而CVD低危患者，属于不适宜应用阿司匹林的高血压患者中，有23.3%应用阿司匹林；女性不适宜应用率高于男性。研究结果提示：我国高血压患者阿司匹林一级预防使用中，高危者应用不足及低危者不适宜应用的问题并存。

在已有心血管疾病的患者中，其二级防治药物措施的使用也需要改善。2001—2004年，我国274家中心参加了CREAT研究。该研究对7431例ST段抬高型心肌梗死患者数据回顾性分析显示 ^[48]：女性降脂治疗率低于男性（68.9% vs 72.0%， P＜0.01）。“中国冠心病二级预防架桥工程”，对全国64家医院急性冠脉综合征患者二级预防药物调查显示 ^[49]：他汀类药物使用率也表现为女性低于男性（58% vs 66.6%）；极低密度脂蛋白控制达标率也是如此（24.1% vs 32.2%）。

综上所述，心血管疾病是威胁我国女性健康和生命的重要原因，其心血管疾病发病率、死亡率呈持续增加状态。女性心血管疾病发病率和死亡率的增加与危险因素的不良变化密切关联。女性心血管疾病流行特点与男性有所差别，而女性心血管疾病及防治措施应用不足，这些研究结果提示：针对女性心血管疾病的流行特点，应制定相应的、有针对性的防治策略和防治措施。

增加女性的心血管疾病风险意识教育，提高女性对心血管疾病的认知，对促进改善女性自身健康状况及维护家庭成员健康都具有重要意义。开展公众教育是心血管疾病一级预防的重要措施。改善生活方式、控制心血管疾病的危险因素、促进人群保持“理想心血管健康”标准将有效地预防心血管疾病的发生 ^[41，50]。我国人口众多，又面临着人口老龄化、医疗需求快速增加和医疗资源有限的矛盾；提倡“心血管健康”理念、改善生活方式，是费用效益比高的措施。加强对心血管疾病的全面预防，改善女性心血管健康水平，需要全社会的共同努力。

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