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第三章 鼻部肿瘤
第一节 良性肿瘤
一、血管瘤
【概述】
血管瘤（hemangioma）多发生于身体血管分布较丰富处，鼻腔及鼻窦为其常发部位之一。其病因可能与慢性炎症、外伤、内分泌有关。鼻出血是临床常见的症状之一，可由各种鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。
【诊断】
1.症状
鼻出血可反复发作，亦可为血性鼻涕。肿瘤较大可有鼻堵及压迫症状。
2.体征
鼻中隔前下、鼻底或鼻甲处小蒂或广基新生物。常呈暗红色，表面光滑或桑葚状，触之易出血。发生在鼻窦时可见中鼻道丰满或有息肉变性样物，中鼻道有血性分泌物等。
【鉴别诊断】
1.纤维瘤。
2.乳头状瘤。
3.错构瘤。
4.囊肿。
5.恶性肿瘤。
【治疗】
1.带蒂的血管瘤可用圈套器截除，根部电灼或激光治疗。
2.基底较广者，绕肿瘤做切口，用分离器分离后切除。
3.肿瘤较大者，术前可行同侧颈外动脉结扎或栓塞治疗后手术切除。
二、乳头状瘤
【概述】
乳头状瘤（papilloma）是比较多见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤，仅次于鼻部血管瘤。分为鳞状细胞乳头状瘤，外生性乳头状瘤及内翻性乳头状瘤。
【诊断】
1.症状
多为一侧发病，主要表现为鼻塞，发现鼻内肿块，流涕，有时带血等，也可有头面部疼痛及嗅觉异常等。
2.体征
肿瘤呈息肉样，表面不平，质较硬，触之易出血。
3.实验室检查
鼻窦X线片或鼻窦CT检查，首选鼻窦CT检查。
【鉴别诊断】
1.纤维瘤。
2.错构瘤。
3.囊肿。
4.恶性肿瘤，如鼻腔鼻窦鳞癌，恶性黑色素瘤等。
【治疗】
手术治疗：手术治疗务必彻底，切除不彻底是复发的主要原因之一。对其基底及浸润组织周围的正常组织应切除足够的安全界，有时辅以局部冷冻或激光治疗。
三、纤维瘤
【概述】
鼻及鼻窦的真性纤维瘤极少见，常常易把炎性假瘤或神经纤维瘤误诊为纤维瘤。纤维瘤来自结缔组织，常呈息肉样，圆形、广基或有蒂、表面光滑。
【诊断】
1.症状
多发生于青年，生长极慢。可存在多年而患者不自觉。发生于鼻腔者可出现鼻塞、鼻出血、肿瘤增大压迫骨质可致骨质吸收引起变形，患处隆起，出现压迫症状。
2.体征
肿物被覆黏膜，色红或灰白，触之稍硬。一般不易出血。
【鉴别诊断】
1.血管瘤。
2.乳头状瘤。
3.错构瘤。
4.骨瘤。
5.恶性肿瘤。
【治疗】
手术切除。
四、骨瘤
【概述】
骨瘤（osteoma）均位于鼻窦内。为鼻窦良性肿瘤最常见者。额窦最多，其次为筛窦，上颌窦较少，蝶窦最少。常开始于青春期，部分患者到成年后停止生长，除非肿瘤继续增大导致畸形，一般无症状。
【诊断】
1.症状
多数在鼻窦或X线片检查时偶然发现。肿瘤继续增大可出现患处隆起，或引起压迫症状。
2.体征
因肿瘤压迫引起相应体征变化，如压迫眼眶引起眼球突出、移位等。肿瘤突入鼻腔可引起鼻堵症状。
【鉴别诊断】
1.纤维瘤。
2.乳头状瘤。
3.错构瘤。
4.鼻腔异物。
5.恶性肿瘤。
【治疗】
1.对较小而无自觉症状者，不急于手术，定期观察，视其有无发展。
2.肿瘤较大，引起压迫症状者，可行肿瘤切除术。
五、错构瘤
【概述】
错构瘤（hamartoma）属于特殊类型肿瘤。在胚胎发育过程中，有时有些胚基组织迷离而未能随同机体进一步发育，这类迷离组织有时可形成肿瘤。
【诊断】
症状：可单个出现于不同的组织和器官，或同时数个器官或系统。位于鼻部者甚为罕见。
【鉴别诊断】
1.纤维瘤。
2.乳头状瘤。
3.囊肿。
4.畸胎瘤。
5.恶性肿瘤。
【治疗】
手术应从皮下将肿瘤组织切除，尽量保留瘤体表面的皮肤，以利患部修复。
六、鼻及鼻窦囊肿
【概述】
发生于鼻、鼻腔、鼻窦的囊肿种类甚多，较常见的有鼻窦黏液囊肿（mucocele），鼻窦黏膜囊肿（mucosa cyst），皮样囊肿（dermoid cyst）及牙源性囊肿（odontogenic cyst）。
（一）黏液囊肿
【诊断】
1.症状
黏液囊肿增长缓慢，早期无任何症状，如鼻窦骨壁有破坏，则发展迅速。视其扩展的方向不同出现相应的临床症状，如眼部症状，面部症状，脑部症状及鼻部症状。肿物有时自行破溃，出现反复鼻溢。
2.体征
（1）X线片检查：
多显示病变窦腔扩大，骨质变薄，肿物呈圆形，密度均匀。
（2）CT检查：
可进一步明确肿物范围及情况。
【鉴别诊断】
1.黏膜囊肿。
2.皮样囊肿。
【治疗】
1.治疗原则 为通过手术使囊肿与鼻窦有较大通路，以利引流，防止复发。
2.若肿物较大，而患者情况较差，可不完全切除，只将囊肿咬破部分或部分切除，使囊肿及鼻腔有一引流通道即可。
（二）黏膜囊肿
【诊断】
患者多无明显症状，可有鼻部慢性炎症，偶有头部持续疼痛。偶可表现为间隙性从鼻腔流出黄色液体。一般在检查时偶然发现。
【鉴别诊断】
1.黏液囊肿。
2.皮样囊肿。
【治疗】
对小囊肿，无症状者宜观察。肿物增大有时可自行破裂，其内液体流出，囊肿消失，但可复发。在行鼻窦炎手术时偶然发现者，可同时将囊肿切除。
（三）皮样囊肿
【概述】
为少见的先天性疾病，由面部胚胎性裂隙联合处外胚上皮残余发展而成。
【诊断】
1.症状
多出生时发现，起初较小，随年龄增长而长大。但到一定大小后可停止生长。
2.体征
检查可见鼻背中央小瘘孔，有窦道和深部囊肿相通，有白色酪样分泌物。
3.实验室检查
（1）CT检查。
（2）囊肿或瘘管造影。
【鉴别诊断】
1.脑膜脑膨出。
2.黏液囊肿。
3.黏膜囊肿。
【治疗】
采用外鼻进路切除囊肿及瘘管。无并发症者以早期手术为宜，手术后遗留畸形，可进一步行整形术。
（四）牙源性囊肿
【概述】
凡上颌部由牙齿发育障碍或病变所形成的囊肿，统称为牙源性囊肿。包括含牙囊肿及牙根囊肿。
【诊断】
1.症状及体征
囊肿生长较慢，但可不断生长，膨大后压迫周围骨质，使其吸收、变薄，并向阻力小的方向逐渐扩大，甚至可破坏上颌窦各壁而使面颊部、口腔前庭、硬腭及牙槽处隆起，眼球向上、向外移位或发生鼻塞。无感染时，局部疼痛不明显。
2.实验室检查
（1）X线片。
（2）鼻窦CT检查。
【鉴别诊断】
1.黏膜囊肿。
2.黏液囊肿。
【治疗】
手术切除。囊肿较小时，可采用唇龈沟入路，不进入上颌窦。囊肿较大者，可采用上颌窦根治术，完整切除囊肿及病牙，尽量保留上颌窦正常黏膜。对于牙根囊肿，切除囊肿同时应治疗病牙，病牙可以保留者，可行保守治疗。
（王桂香 刘卫一）