患者女性，41岁，个体户。因“失眠、乱语、行为反常2天”于2016年10月23日入某精神病专科医院精神科病房。患者本人及其丈夫陈述病史。

现病史：患者缘于3天前“感冒”，感头部昏沉不适，于当地私人诊所测体温37.4℃，予“抗感冒药”（具体不详）口服一次。次日复测体温正常，但发现患者表情呆滞，行为反常，时有无故自笑自语，内容不清；上街买菜时，乱拿摊贩的东西扔掉。1天前精神症状加重，整夜不眠，在儿女面前扮怪相，并用手抓饭菜吃；污言秽语，并有冲动打烂家具的行为而由家人送至某精神病院。门诊拟诊“急性精神分裂症样精神病性障碍？ 器质性精神障碍待排”收入精神科。患者起病以来无抽搐、失语和意识障碍，未发现体重明显减轻，无自杀行为，饮食稍减，二便正常。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温：37.7℃，脉搏：92次/分，呼吸：19次/分，血压：126/74mmHg。心肺腹检查未见异常。脊柱及四肢无畸形，活动正常，四肢肌张力、肌力均正常，角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝及跟腱反射均正常，克氏征（－），布氏征（－），巴氏征（－）。

精神状况检查：意识清楚，步行入科，动作迟缓，对答反应慢，时有自语自笑，思维松散，内容部分切题，引出被害妄想，认为有警察跟踪，让医生不要出科室门口，智能检查欠配合。情感反应欠协调，行为动作刻板，自知力缺乏。社会功能严重受损。

辅助检查：①血常规示：白细胞计数11.98×10 ⁹/L↑，正常参考值（4.0～10.0）×10 ⁹/L、中性细胞比率76.2%↑（正常参考值40%～75%）。碱性磷酸酶：36U/L（正常参考值30～180U/L）。血清甲状腺素测定（T ₄）：172.02nmol/L↑（正常参考值50～160nmol/L）。肾功能、血糖、电解质、AFP、CEA等结果均未见异常。②脑电图提示：轻度异常脑电图。B超示：右侧附件可见一混合性包块，大小76mm×40mm×65mm，形态规则，边界清楚，内部回声不均匀，包块内可见多个强回声团，大小不等，最大者28mm×23mm，提示右侧附件混合性占位性病变，考虑畸胎瘤（图2）。心电图、胸片、头颅CT等常规检查未见异常。

入院诊断：急性精神分裂症样精神病性障碍；右侧卵巢畸胎瘤；病毒性脑炎待排。

诊疗过程：患者入院后主诉头痛不适，行为举止怪异，生活懒散，饮食、睡眠差，治疗欠配合。监测体温波动在36.2～38.6℃之间。入院后予利培酮（2mg/次，2次/日）控制精神症状，阿普唑仑改善睡眠，以及降温、补充能量等对症治疗。入院第3天出现自主活动明显减少、肢体僵硬、动作违拗等紧张性木僵状态。查体：意识模糊，烦躁不安，大汗淋漓。体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，呼吸浅快，双肺呼吸音减弱，肌张力偏高，腱反射（+），双侧病理征阴性，共济运动及感觉系统查体欠合作，布氏征及克氏征（+）。考虑中枢神经系统受累及，予行腰椎穿刺术，脑脊液结果示：压力110mmH ₂O，白细胞 3.0×10 ⁶/L，正常参考值（0～8.0）×10 ⁶/L，蛋白 182.2mg/L（正常参考值：200～400mg/L），糖2.90mmol/L（正常参考值：2.5～4.5mmol/L），氯 121.5mmol/L（正常参考值：120～130mmol/L）。涂片和培养均无细菌发现。经神经内科会诊后，考虑“病毒性脑炎”可能性大，建议转院。

出院诊断：精神障碍查因：急性精神分裂症样精神病性障碍？病毒性脑炎？

随访：患者转至某医科大学附属医院神经内科住院治疗，行脑脊液检测提示抗NMDA受体抗体阳性，MRI考虑为“右侧卵巢畸胎瘤”，诊断为“右侧卵巢畸胎瘤；抗NMDAR脑炎”。予血浆置换等治疗，住院第7天行“右侧卵巢畸胎瘤切除术”。术后病情恢复良好，精神症状消失，意识清晰，住院21天痊愈出院。

抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎是自身免疫性脑炎主要类型，病程进展迅速，以精神异常、痫性发作、睡眠障碍、幻觉和短时记忆丧失为主要表现。Daluiau等于2007年首次在此类患者体内发现了海马和前额叶神经细胞膜的抗N-甲基-M-天冬氨酸受体（N-methyl-D-asparate re-ceptors，NMDAR）抗体，并提出了抗NMDA受体脑炎的诊断。

NMDA受体主要参与调节突触传递、触发突触重塑以及学习记忆等，其功能障碍与精神行为异常、药物成瘾、神经退行性变等有关，NMDA受体过度激活可导致细胞内钙离子超载，导致神经元死亡。在卵巢畸胎瘤中发现含有抗NMDA受体亚单位的神经组织，该组织可产生抗体释放到血清和脑脊液中，与海马和前额叶神经细胞膜表面的NMDA受体结合，这种NMDA受体的异位表达破坏了机体的免疫耐受，引起抗NMDA受体脑炎。

抗NMDA受体脑炎属于自身免疫性脑炎，有一定的可逆性，临床的典型表现主要有精神分裂症样症状、意识障碍、通气不足及自主神经紊乱。多见于年轻女性（91%），男性相对少见。患者中约59%伴有肿瘤，其中大部分为卵巢畸胎瘤，少数为纵膈畸胎瘤、睾丸畸胎瘤、小细胞肺癌和神经母细胞瘤。

抗NMDA受体脑炎临床表现一般分为五个不同时期。

通常有发热、头痛、乏力等非特异的病毒感染类似前驱症状，5天左右开始出现精神行为的异常。

可出现情感障碍如冷漠、抑郁、孤独感或恐惧感，认知功能的下降如忘记如何使用手机或记忆力减退等，以及类似精神分裂症的表现包括思维障碍、强迫症、幻觉、妄想、意识障碍、人格行为的改变等，逐渐出现痴呆症状。经过2周左右达到精神症状的顶峰后绝大多数患者会相继进入强直期。

表现为沉默寡言、运动不能、对语言命令无反应，痉挛性肌张力障碍，有时出现模仿行为，表现为紧张性木僵状态。

一般首先表现为口舌肌运动障碍，如反复舔舌头、咀嚼动作，逐渐发展为不自主的口-面-肢体运动障碍，如持续张闭口动作、强迫性紧咬牙齿、不停做鬼脸、间断的眼球偏离、肌阵挛发作、上肢舞蹈样动作等。随后出现中枢性通气不足，表现为呼吸浅快、急速，往往是致死的主要原因，一旦患者度过运动过渡期就基本会痊愈。

急性期脑脊液及血清检测到抗NMDA受体抗体，为该病的特异性检查项目。伴肿瘤者抗体滴度较无肿瘤者为高，症状严重程度也与抗体滴度相关。一般症状改善后，患者脑脊液和血清抗体滴度呈平行降低，而症状未改善者将持续增高。头部影像学检查表现可无异常，亦可随病情的发展在大脑皮层、皮层下、边缘系统、基底节、小脑、脑干等处出现异常信号改变。有研究指出，抗NMDA受体脑炎患者脑电图可发现“delta刷”，即在delta波（频率多在1～3Hz）顶部重叠一些20～30Hz的beta波，好像一把刷子。

根据Graus与Dalmau标准（2016年），确诊抗NMDAR脑炎需要符合以下3个条件：（1）下列6项主要症状中的1项或者多项：①精神行为异常或者认知障碍；②言语障碍；③癫痫发作；④运动障碍/不自主运动；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能障碍或者中枢性低通气。（2）抗NMDAR抗体阳性：建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了CBA结果阳性。还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认，且低滴度的血清阳性（1∶10）不具有确诊意义。（3）合理地排除其他病因。

抗NMDA受体脑炎的治疗方法主要有肿瘤切除、免疫治疗和重症监护，重点以处理并发症为主，包括糖皮质激素、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单使用等。抗精神病药物有可能加重精神症状和异常运动，建议慎用。此外，在预后方面，较早行肿瘤切除的患者比未行肿瘤切除者获益大。

抗NMDA受体脑炎发病初期可出现明显精神症状，如焦虑、激惹、怪异行为、妄想或偏执、幻听等，常首次就诊在精神科。本例患者早期主要表现为头痛、发热、言语混乱、无故自笑、行为怪异、冲动等，早期神经系统检查未见明显阳性症状，随着病程进展，出现意识障碍、呼吸困难和亚木僵状态，呈现出类似脑炎的一般症状，行脑脊液检查发现抗NMDA受体阳性，结合MRI提示“右侧卵巢畸胎瘤”，最终明确诊断。该患者的临床症状与紧张型的精神分裂症病情进展极为相似，极易误导精神科医生。本案例以下几点需引起我们的重视。

第一，纵观疾病发生、发展过程，患者无精神疾病家族史，起病前无明显精神刺激因素，其精神异常症状表现为言语混乱、表情动作怪异、被害妄想等，未引出明显幻觉。给予抗精神病药物治疗，症状无明显改善，并很快出现木僵状态，伴有呼吸困难，此时我们应回顾诊断是否明确，注意与器质性疾病相鉴别。

第二，重视体格检查及辅助检查阳性结果。本例患者辅助检查有明显的“畸胎瘤”证据，中国女性抗NMDA受体脑炎患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3%～47.8%，但部分精神科大夫缺乏该疾病认识，易导致误诊或漏诊。

第三，该患者逐渐呈现脑炎的临床症状，虽及时行脑脊液检查，但由于国内大多数精神病专科医院缺乏抗NMDA受体抗体检测项目，而抗NMDA受体脑炎后期出现的中枢性通气不足症状，往往比普通的病毒性脑炎更加凶险，由此建议该类疾病尽早转到条件较完备的医院进一步的诊治。

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