第一章　脑器质性精神障碍

患者，女性，76岁，因“缓起记忆减退、言行异常6年余，右侧偏瘫3年，发热1周”于2008年9月3日入院，家属提供病史。

现病史：患者2002年初被人骗去数万元，心情不好，逐渐出现不愿与人接触，少语、少动。家人发现患者记忆力逐渐减退，丢三落四，不认识回家的路，不记得说过的事，经常找不到东西，不记得如何做饭等。曾在外院住院治疗，行头颅CT检查，未见明显异常，诊断为“老年痴呆症”，经治疗症状稍改善。出院后自行停止治疗，病情控制不佳，逐渐出现记不起别人姓名，不认识自己的亲人，不知道吃饭、喝水、睡觉，日常生活均需别人督促、照顾，并且敏感多疑，怀疑家人对她不好；看电视节目时认为有人在骂她。情绪不稳定，爱发脾气，乱骂人，有时打人，有冲动、毁物行为，曾砸坏电视机。2005年患者出现血压高、右侧肢体偏瘫、不能自由行走，在外院住院治疗，诊断“脑梗死”，此后终日卧床，生活需要别人照顾。2006年逐渐出现言语表述含糊不清，不能说完整的句子，只能说些简单词语。入院前一周发现患者烦躁，不配合家人照顾，只能发出简单的“嗯嗯啊啊”声。进食速度慢，吞咽困难，食量减少，不愿喝水。发热，最高体温38.7℃，伴咳嗽、咳痰。病后患者进食差，睡眠一般，常有便秘，需使用开塞露才能解大便。无抽搐、昏迷。

既往史：2005年因偏瘫在外院诊断“脑梗死、高血压”，具体诊治不详。

个人史：小学文化，从事个人小商品工作。丈夫于20年前去世。

家族史无特殊。

体格检查：体温37.6℃，脉搏84次/分，呼吸15次/分，血压140/80mmHg。头颅五官无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在干湿啰音。心、腹查体未见异常。左臀部有一约3cm×3cm的皮肤破损。四肢肌张力正常，肌力检查不配合，双下肢膝反射减弱，双上肢腱反射正常，病理征未引出。

精神状况检查：定向力检查不合作。患者不说话，不回应别人，自主活动少，检查不配合，情绪不稳定，有冲动、毁物行为，情感反应欠协调，自知力缺乏。

辅助检查：①血常规：白细胞计数11.9×10 ⁹/L↑，正常参考值（3.5～9.5）×10 ⁹/L，嗜酸性粒细胞百分比91.8%↑（正常参考值40%～75%）。②胸部X线：左下肺感染，治疗后复查；心影增大，请结合临床；胸主动脉硬化。③心电图：窦性心律；S-T、T改变；左心室高电压；P-R间期稍缩短；心前导联呈逆钟向转位。④头颅磁共振：脑干、左侧基底节区腔隙性脑梗死；皮层下动脉硬化性脑病；老年性脑萎缩；右侧乳突异常信号灶，考虑乳突炎。⑤韦氏记忆商数40，韦氏智力测试患者不能配合。大小便常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能未见明显异常。

入院诊断：阿尔茨海默病；脑干、左侧基底节区腔隙性脑梗死；皮层下动脉硬化性脑病；老年性脑萎缩；左下肺感染；胸主动脉硬化；压疮。

给予改善脑循环、营养脑细胞、抗感染、营养支持等对症治疗。患者入院后卧床，近记忆力差，常常生气，拍打陪护，认为陪护不给她吃饭，欺负她。要求多，但当家人满足其要求时，患者又大发脾气，认为家人故意气她，砸坏或乱扔东西。考虑患者目前以记忆力障碍为主，幻觉妄想等精神病性症状不明显，故未使用抗精神病药物，治疗以营养脑细胞、改善记忆力、改善脑循环等对症治疗为主。住院治疗20天，症状改善不明显，家属要求出院。

随访：出院后半年患者病情逐渐加重，两年后去世。

阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD），又称老年性痴呆，是一种中枢神经系统变性疾病，起病隐袭，病程呈慢性进行性，是老年期痴呆最常见的一种类型。主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状，严重影响社交、职业与生活功能。该病预后不良，部分患者病情进展较快，最终常因营养不良、压疮、肺炎等并发症或因心肺衰竭死亡。

目前为止，AD的病因及发病机制尚未阐明，一般认为AD是复杂的异质性疾病，多种因素可能参与致病，如遗传因素、神经递质、免疫因素和环境因素等。特征性病理改变为β淀粉样蛋白沉积形成的细胞外老年斑和tau蛋白过度磷酸化形成的神经细胞内神经元纤维缠结，以及神经元丢失伴胶质细胞增生等。近年来的流行病学及病理学研究表明，AD与血管因素有关联。尸检证明，60%～90%的AD患者合并多种脑血管病变。可导致心脑血管病的危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等）亦被认为是AD的危险因素，血管因素不仅会造成血管性痴呆（VD），也可能参与AD的病理生理机制，增加AD的患病风险。另有研究表明血管因素在AD发生和进展中具有潜在促进作用，从而导致AD恶化，其作用机制可能与脑局部血流量的降低等因素有关。

临床表现包括认知症状：记忆力障碍，为其核心症状；视空间和定向障碍，为AD的早期症状之一，如迷失方向，时间定向差等；言语障碍，如刻板啰嗦、不得要领的表达方式，甚至出现失认等；智力障碍，包括既往的知识和经验及形成新概念的能力等。

以往研究者们一直关注痴呆的认知功能，忽略了痴呆的精神症状。实际上，正是痴呆的这些精神症状决定了患者及照料者的生活质量，也构成了照料者的主要应激来源，也是患者被收入住院或住院陪护的最常见原因。1996年世界老年精神病学组织将痴呆的精神症状统一称为“痴呆行为和精神症状”（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）。

AD的精神障碍可分为认知和非认知功能两大类，但临床上很难区别。1996年Cumming TL等提出下列分类：认知功能缺损：记忆、语言、视空间领域技能、执行功能；神经精神性障碍：激越、焦虑、抑郁、情绪不稳定、幻觉、妄想、心境恶劣、淡漠、孤独、退缩；行为障碍：漫游、激惹、对抗、重复、拾垃圾；功能缺陷：日常生活功能丧失、日常工具性应用活动功能丧失；原始神经病学的症状：大小便失禁、四肢僵直、自主活动丧失；睡眠节律改变；性功能改变；食欲缺乏。Burgio等研究指出，痴呆患者BPSD的总发生率为70%～90%。AD与VD都伴有不同程度的行为和精神症状，有研究显示，AD组患者偏执和妄想、行为紊乱、攻击行为、焦虑和恐惧等发生率均明显高于VD组，VD患者情感障碍较为明显。

AD的辅助检查包括心理学检查如阿尔茨海默病评定量表，该量表主要评定与AD相关所有最重要的症状的严重程度。实验室检查包括EEG、CT、MRI、SPECT等。ICD-10中有关AD的诊断如下：①存在痴呆；②潜隐起病，缓慢衰退，通常难以指明起病时间，但他人可突然发现其症状，疾病进展过程中可出现一个相对稳定阶段；③无临床依据或特殊检查结果能够提示精神障碍是其他引起痴呆的全身疾病或脑部疾病所致；④缺乏突然卒中样发作，在早期无局灶性神经系统损害的体征，如轻瘫、感觉丧失、视野缺损及共济失调。

AD患者后期可出现脑梗死，故需重点和VD相鉴别。鉴别如下：前者起病隐渐，缓慢发展，后者起病较急，常有高血压病史，呈波动或缓慢恶化；前者早期出现近记忆力障碍，后者早期出现神经衰弱综合征；前者出现精神症状主要表现为全面性痴呆，自知力缺乏，往往有人格改变及情感淡漠后欣快，后者一般自知力较好，人格改变不明显，情感脆弱；前者早期多无局限性体征，后者可出现局灶性症状和体征，如病理反射或偏瘫等；后者CT提示多发梗死、腔隙或软化灶等。

本病病因不明，目前尚无特效疗法。其治疗主要包括：药物治疗、心理或社会行为治疗。药物治疗旨在改善缺损的促认知药物及针对BPSD的药物治疗，药物治疗BPSD必须遵守以下原则：①治疗必须遵循“靶症状”。以最小有效剂量进行治疗；②根据病情变化动态调整药物剂量；③起始剂量宜小，剂量调整幅度宜小，剂量调整间隔时间宜长；④需警惕药物不良反应及药物之间相互作用。具体药物：①促智药物，胆碱酯酶抑制剂在一定程度上改善患者的精神行为问题。②抗精神病药物，包括经典抗精神病药物及非经典抗精神病药物，常用氟哌啶醇、奋乃静、硫利达嗪、利培酮、奥氮平、喹硫平等药物；使用抗抑郁药可改善抑郁症状，如氟西汀等SSRI类新型抗抑郁药物；心境稳定剂可用于有明显的攻击或激越现象的患者；抗焦虑药物或苯二氮䓬类可用于焦虑或失眠患者。

本案例有两点需引起重视。

第一，本例患者70岁时开始出现社会功能的下降，后出现渐进性记忆障碍、认知功能障碍，病程进展缓慢，当时头颅CT等检查并未发现有明显脑血管性病变，故外院诊断“老年性痴呆”。随着病情进展，患者认知功能进一步下降，并出现精神行为症状，有人格改变及冲动行为。73岁时发生脑梗死，此时需与血管性痴呆相鉴别。

第二，患者后期出现脑梗死，进一步损害认知功能，在一定程度上加重了AD的进展。患者因脑梗死后右侧肢体偏瘫，需长期卧床，易出现压疮、坠积性肺炎、肠梗阻等并发症，最终死亡。

［1］ 田金州．血管性痴呆．北京：人民卫生出版社，2003.

［2］ 李晨虎，李春波，吴文源．脑血管病变与阿尔茨海默病关系的研究进展．中华精神科杂志，2004，37（2）：121-123.

［3］ 乔晋，陆文慧，秦星．心脑血管病危险因素和阿尔茨海默病关系研究进展．中华脑血管病杂志：电子版，2014，（2）：40-45.

［4］ Cummings TL，Diaz C，Levy M，et al. Behavioral syndromes in neurodegenerative disease：Frequency and significance. Seminar in Neuropsychiaty，1996，（1）：241-247.

［5］ Burgio L. Interventions for the behavioral complications of Alzheimer’s disease：behavioral approaches. International Psychogeriatrics，1996，8 Suppl 1（8 Suppl 1）：45.

［6］ 杜俊秋，杨清泉，孙晖等．老年性阿尔茨海默病与血管性痴呆患者的行为和精神症状的比较．脑与神经疾病杂志，2016，24（3）：172-174.

［7］ 沈渔邨．精神病学．第5版．北京：人民卫生出版社，2009.

［8］ 贾建平，王荫华．中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）：痴呆治疗．中华医学杂志，2011，91（14）：940-944.