第二篇　诊断学

随着CT的普及应用和肺癌筛查的广泛开展，肺部孤立结节的检出率越来越高。在影像学上，结节较为显著的差异是密度的不同，据此通常将其分为实性孤立结节和磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN），正确识别和鉴别肺结节的良恶性已成为影像诊断工作的重点和难点。

在检出的结节中，实性结节的影像鉴别征象要点，在以往的各类影像专著和研究论文中，介绍较多，主要是病灶的分叶、毛刺和钙化等征象，在此仅作简要介绍，本节重点是对近期CT发现和描述的磨玻璃影/结节的定义、影像特点和鉴别要点等详述，以期对GGO/GGN有正确的认识。

肺孤立性实性结节（solid pulmonary nodules SPN）是指结节呈软组织密度影，CT肺窗影像上，病灶较密实，纵隔窗病灶仍依稀可见。实性结节的主要影像鉴别征象：肺癌病例有分叶、毛刺及胸膜蝶形凹陷；依据发生部位分为中央型、周围型，中央型结节常合并炎症和段或叶的不张，因此孤立实性结节往往位于肺野中外带，如是肺癌大多为周围型，鉴于此特点，当病灶直径达0.8～1cm，胸片有时能发现。需鉴别的常见病变包括：

肿块边缘清晰，锐利，可有长条索影，CT各层面形态变化较大。

边缘光整或平直成角，邻近肺野片状影，胸膜不规则增厚，粘连，周围有斑点状钙化影。

常发生于左下叶后基底段，密度较低，形态不规则，CT增强扫描有明显强化，MRI、主动脉造影有利于明确诊断。

肺磨玻璃阴影（ground-glass opacity，GGO）概念最早由Klein Gamsu于1989年提出，基于对肺泡间隔及次级肺小叶病理生理的理解，是指肺泡间隔及次级肺小叶的渗出、水肿及增生导致的病理改变，高分辨CT影像上有弥漫性和局灶性两种表现；20世纪90年代初，GGO被用来描述一些弥漫性肺部疾病比如过敏性肺泡炎症、肺水肿、肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）、急性呼吸窘迫综合征、闭塞性细支气管炎症合并机化性肺炎及部分肉芽肿性疾病，因为影像征象不具特异性，其作为炎性或增生性病理的影像学表现，GGO并不被临床关注。直到研究和随访发现部分表现为GGO影像的病灶与早期肺腺癌有密切关系，GGO征象才重新被影像诊断医生重视和关注。

肺磨玻璃阴影指肺野内淡薄如云絮状略高密度阴影，有磨砂玻璃样阴影及磨玻璃征象等多种描写称谓。高分辨CT影像中，正常肺组织的CT值约为800～850Hu。在病理情况下，如肺泡腔或腺泡内有液体潴留或出血、局灶性间质炎性浸润、肉芽组织形成或肿瘤浸润时，可致肺泡组织内气体含量减少，局部肺组织密度增加，在CT影像上表现为局部肺组织CT值增高。因此GGO是一种非特异性影像表现，炎症、出血、局灶性纤维化、不典型腺瘤样增生和早期浸润性肺癌等各种原因造成肺泡含气量下降或肺泡未被完全填充均可显现的影像改变，在肺窗上呈局限性云雾状密度影，病灶内血管和支气管影仍依稀可辨，纵隔窗上病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃样病灶中的实性成分，纯磨玻璃阴影（pGGO）表现为边缘清楚的均一半透明密度，而混合磨玻璃阴影（mGGO）呈现为磨玻璃样病灶伴有中央条状、片状、带状致密影。

根据分布范围，GGO可分为弥漫性和局灶性两大类。有时将局灶性、边界较清晰的磨玻璃病灶称为磨玻璃结节（GGN）。按照高分辨CT下病灶内部实性成分比例的特点，把磨玻璃病灶分为单纯磨玻璃结节（pGGO）、含有实性成分的混合磨玻璃结节（mGGO）；病灶内的实性成分不包括病变内的血管、支气管，把结节内含大泡样结构归为特殊类型。

由于CT的普遍应用，GGO在肺部影像的检出率日益增加，低剂量胸部CT能有效发现有无病灶，但并不能完全反映局灶性GGO（fGGO）的特征，因低管电流，使图像噪声增大，容易造成假象、征象失真或缺失，尤其对部分有基础肺疾病的人群，如：陈旧性肺结核、肺气肿、肺纤维化。因此，对于低剂量CT筛查发现或可疑的GGO，应常规行高分辨CT扫描以明确显示病灶形态、密度特征。MPR后处理技术、高分辨率算法靶重建结合标准算法MPR可以更直观；根据病灶的密度及基础肺条件，常规肺窗（1500，-500）及纵隔窗（340，40）结合多种中间窗位对病灶的形态特征显示有较大参考意义。必要时对肉眼不能察觉的细微密度差别作增强时间-密度曲线及结节内密度CT值分布直方图，可较为敏感地反映随访中病灶的细微变化。

磨玻璃阴影表现各异，有时鉴别诊断有一定困难。结合病灶的形态和密度，将磨玻璃密度病灶分为纯磨玻璃阴影、混合磨玻璃阴影、弥漫性磨玻璃阴影三大类，后者影像学上表现为弥漫型改变，多见于代谢性疾病，不在小病灶讨论范畴。在归类并鉴别中需关注：

1.注意患者年龄、临床病史、实验室检查结果、家族史等。

2.确定病变的一般特征、内部特征及病灶周围影像特征。

3.观察病灶单发/多发、结节/非结节、纯磨玻璃密度/混合磨玻璃密度（含实性或者含腔隙灶）。

4.根据病变的基本特征、内部特征及外周征象，推断反映病变的病理基础和组织改变性状。

5.不同重建平面和薄层靶扫描可显示病变的细微特点。

6.动态观察病变随访的变化。由于GGO病灶往往进展缓慢，故随访不失为鉴别诊断的有效方法。

根据局灶性病变的密度特征，将边界较清晰的磨玻璃样结节（GGN）分为纯磨玻璃结节pGGN（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃结节mGGN（mixed ground-glass nodule，mGGN）。纯磨玻璃结节常见病变包括：

是形成非肿瘤性GGN的主要病变。局部的炎症细胞浸润、纤维组织增生、肺泡及其间质的机化、肺泡萎陷等，致其在CT上表现为GGN。

曲霉菌感染、嗜酸细胞性肺炎、隐球菌感染、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎等。通常以病灶密度均匀、边缘模糊、有时合并支气管充气征为特征。

见于肺泡出血、结缔组织类病变。病灶呈灶性低密度结节，边缘清晰，中心部位见明显扩张充血的血管影，间质无增生，肺泡间隔无增厚。

支气管镜或经胸壁肺活检造成，局部呈纯磨玻璃密度影表现，可合并气胸，短期内CT复查，多会有吸收、消散。

主要表现为纯磨玻璃密度结节，通常病灶最大径≤5mm时，以非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）多见；最大径≤15mm的纯磨玻璃结节灶，多见于原位腺癌（Adenocarcinoma in situ，AIS）。

mGGN以恶性病变居多，由于病灶内不同病理改变导致混合密度影像表现，常见主要影像类型及相关病变包括：

1.磨玻璃-实性混合结节主要以微浸润性腺癌、浸润性腺癌、浸润性黏液腺癌及机化性肺炎多见。常见影像特征包括：血管向病灶聚集，边缘有分叶，密度不均，中心可见实性成分及空泡，增强后实性部分可有轻度强化。

2.磨玻璃-空泡实性混合结节 其常见的病理类型有微浸润性腺癌、腺泡样腺癌及部分炎性病变，病灶中间扩张含气的小支气管形成空泡或扩张的支气管断面；若局部有扩大、融合的肺泡腔，则形成不规则腔隙，常出现于磨玻璃阴影的中间或偏于一侧。

3.实性-周边磨玻璃结节 以炎性结节多见，可表现实性为主周边磨玻璃密度影，呈云雾状围绕，边界不清，边缘长纤维条索影，邻近胸膜可有牵拉。病灶内纤维组织明显增生，部分肺泡腔塌陷、破坏、融合，有残留气腔。

女性，46岁，体检发现右肺磨玻璃阴影（图2-1）。

局灶性纤维化。

高分辨CT显示病灶边缘凹陷呈多边形，部分边界略模糊，对周围的正常肺组织有牵拉作用，邻近肺野血管影及条索影增多。随访过程中，病灶可没有任何变化，结节一般较小。

主要与早期周围型肺癌相鉴别。早期微浸润型腺癌病灶密度相对均匀略高，病灶大多呈圆形结节，边缘清晰，病灶内可见微血管影或有血管进入。本病例常规扫描病灶似呈球形，邻近肺野血管影增多对诊断造成困难，但高分辨CT示病灶局部边缘模糊，呈多边形结节，有助于鉴别。

男性，33岁，体检发现类圆形肺磨玻璃阴影，无咳嗽咳痰、发热症状，抗炎1个月后随访检查，磨玻璃影完全消失（图2-2）。

细菌性感染。

高分辨CT显示病灶呈圆形，边缘较模糊，密度淡且较均匀。抗炎后1个月随访CT，病灶吸收。在体检中发现的无临床症状的肺部炎症，CT影像以边界模糊的斑片状GGO为特征，有时呈云雾状改变。

病灶位浸润型结核的好发部位，其影像的主要鉴别在于病灶密度均匀较淡，边缘模糊，高分辨CT呈云雾状改变。局灶性肺损伤的影像表现与之相仿，但局灶性肺损伤一般病灶紧贴胸膜下，由于损伤局部渗出增多，病灶密度由胸膜下较高向肺野内逐渐降低改变。临床往往有明确外伤病史，有助于诊断。

女性，51岁，体检发现左肺上叶磨玻璃结节（图2-3）。

AAH。

AAH。

病灶直径较小，边界尚清晰，部分边缘光整、锐利，密度较低且均匀一致，病灶内未见血管影。

主要与局灶性纤维化、细菌性感染及浸润型肺癌相鉴别。局灶性纤维化病灶边缘往往略不规则呈多边形，部分边界可模糊，周围正常肺组织可有牵拉改变。细菌性感染一般圆形病灶边缘较模糊，密度淡且均匀，有时呈云雾状。抗炎后随访，病灶变淡甚至完全吸收。

早期微浸润型腺癌病灶密度相对均匀略高，病灶大多呈圆形结节，边缘清晰较锐利，病灶内可见微血管影或血管进入表现。

女性，81岁，体检发现肺部结节（图2-4）。

肺原位腺癌（AIS）。

AIS。

磨玻璃结节呈不规则形，边缘清晰，密度尚均匀，内见血管影，邻近胸膜增厚。确诊依据病理特点：癌细胞沿肺泡间隔生长，肿瘤与正常肺实质分界尚清，残存大量气腔，镜下可见少量淋巴滤泡影和萎陷肺泡。

本例易与细菌性感染及浸润型肺癌相混淆。如前所述，细菌性感染病灶一般呈圆形或不规则形，边缘大多较模糊，密度淡，有时呈云雾状。抗炎后病灶变淡或完全吸收。微浸润型腺癌病灶密度相对均匀略高，边缘清晰较锐利，病灶内由于微血管影可见颗粒状致密影，有粗血管进入。本类病例与AAH影像上有时较难鉴别，需依赖病理诊断。

女性，35岁，体检发现右肺混合密度结节（图2-5）。

微浸润腺癌（MIA）。

MIA。

高分辨CT显示mGGN，边缘模糊，边界不清，病灶偏中央侧见团块状致密影及微血管，实性成分所占病灶比例小于50%，轻度胸膜增厚。

局灶性纤维化：病灶边缘呈不规则多边形，部分边界略模糊，常见纤维条索影。AIS高分辨CT示密度均匀磨玻璃结节，内可见血管影，病灶边缘清晰。浸润型肺腺癌：结节实性成分体积较大，密度较高、混合，病灶可有分叶，内见血管扭曲，胸膜受牵拉。

女性，41岁，体检发现左上肺混合磨玻璃结节（图2-6），无胸痛、咳嗽、咳痰。

肺腺癌（浸润型）。

浸润型肺腺癌。

结节实性部分直径较大，密度较高、混合，病灶有分叶，内见血管扭曲，胸膜牵拉，显示肿瘤病灶不均匀生长及纤维增生、收缩的特性。

机化型肺炎：病灶形态不规则，边缘呈多边形，部分边界略模糊，病灶密度致密但不规则，常见多发空泡影及纤维条索影。微浸润腺癌（MIA）：mGGN，实性成分所占病灶比例小于50%，边缘模糊，边界不清，可见有轻度胸膜增厚。

女性，35岁，体检发现右肺混合磨玻璃结节1周（图2-7），无咳嗽、咳痰及胸痛。

肺腺癌。

肺泡出血。

混合磨玻璃结节，圆形，边界清楚，边缘锐利，紧贴叶间胸膜但无收缩牵拉。病理示：肺泡腔完整无塌陷，其内充满红细胞，肺泡上皮无增生。

浸润型肺腺癌，混合磨玻璃结节，实性成分所占病灶比例较大，密度较高，病灶可有分叶，内见血管扭曲，如病灶邻近胸膜，则表现胸膜凹陷、牵拉，显示肿瘤病灶不均匀生长及纤维增生、收缩的特性。

以非结节状形式表现的局灶性磨玻璃阴影，可呈斑片状、长条状或不规则形，以单发或多发表现为主；为pGGO，常见于重度不典型增生、微浸润腺癌及炎性增生等病例。若局灶性磨玻璃阴影伴有实性圆形、类圆形、小点状结节以及少量片状致密影等，表现为mGGO。在肺腺癌与GGO关系的研究中，发现mGGO病理类型以MIA、伏壁生长腺癌（LPA）及浸润性腺癌等病理类型多见，且存在淋巴结转移可能。若病灶边缘模糊且中心出现真性空洞，以良性感染病变比如机化性肺炎居多。因此，其常见的主要病例除肺腺癌外，还包括细菌性炎症、真菌感染等。

女性，47岁，咳嗽、咳痰2周伴发热3天，CT示右下叶背段片状GGO，抗炎1个月后症状减轻，影像表现无改变（图2-8）。

右下肺炎。

肺腺泡样腺癌（腺泡为主腺癌），切端阴性，未见淋巴结转移。

病灶外缘边界清晰，呈节段性分布，范围较大，密度较淡、不均，未引起气道改变，经过抗感染治疗病灶无变化。

细菌性肺炎，病灶一般呈叶或段分布，形态有时呈圆形或不规则形，边缘大多较模糊，密度淡，呈云雾状。抗炎后病灶变淡或完全吸收。真菌感染大多表现为多发斑片磨玻璃影，边缘模糊密度不均，病变形态不规则。感染性病变起病较急，往往有相关的临床症状，详询病史，有助于鉴别。

女性，58岁，体检发现“左肺阴影”（图2-9）。

纤维增殖灶。

不典型腺瘤样增生。

病灶表现为局灶性纯磨玻璃阴影，边界模糊不清，病灶中心呈空泡样改变，局部密度均匀，呈局灶分布，无明确边界及结节状表现。

机化性肺炎，病灶边界不规则或较模糊，密度较高且不均匀，病灶周围常见纤维增生影。微浸润型腺癌，病灶密度不匀，部分密度较高，边界清晰，病灶内可见微血管或小血管进入病灶。

男性，55岁，体检发现左肺含气结节影（图2-10），无咳嗽咳痰。

肺腺癌。

浸润性腺癌。

病灶呈单发的混合磨玻璃阴影，形态不规则，内见多个含气腔隙，病灶密度不均，病灶外圈局部呈磨玻璃密度，边界尚可见，部分边缘模糊，轻度分叶及胸膜牵拉。

化脓性肺炎，病灶边界清晰或外周见云絮状模糊影，密度较高且不均，如有脓性痰液排出，则病灶内可见厚壁空洞。空洞型肺结核，呈类球形结节，病灶周围可见卫星灶，病灶中央空洞内壁光整，有时可见钙化。曲霉菌感染，形成结节灶合并空洞大多可见空洞内可移动的曲菌球，此特征性征象有助鉴别。

男性，60岁，有“肺炎史”，咳嗽咳痰，加重1周。胸部CT见图2-11。

右下肺感染性病变。

侵袭性肺真菌病。

右上肺mGGO，病灶中央不规则实变影，周围见磨玻璃渗出，边界模糊，其内可见不规则透亮区。此类感染多发生于机体抵抗力低下的患者，以重症患者、肿瘤晚期和免疫抑制患者（白血病、淋巴瘤、器官移植）多见，属于机遇性肺部感染。详询病史有助于诊断。

细菌性肺炎，病灶一般呈叶或段分布，形态有时呈圆形或不规则形，病灶密度淡且均匀，呈云絮状模糊影。抗炎后病灶变淡或完全吸收。微浸润腺癌（MIA）：高分辨CT显示mGGN，病灶偏中央侧见团块状致密影及微血管，轻度胸膜增厚，实验室检查有助于诊断。

男性，34岁，5个月前曾有咳嗽咳痰伴发热，自述用药后症状好转。胸痛1周就诊。胸部CT如下

化脓性肺炎。

机化性肺炎。

混合磨玻璃阴影，从外周至中心分别见磨、实、中心空洞形成，呈楔形，邻近胸膜增厚，无牵拉，中心空洞壁规整，边缘磨玻璃影中见增生纤维条索影。

急性化脓性肺炎，病灶边界清晰或外周见云絮状模糊影，密度较高且不均，如形成厚壁空洞，往往有液平。此病例病灶形态、分布及空洞极似化脓性肺炎。可能病变较久，抗感染治疗不彻底，形成纤维增生、机化所致，忽略病史，极易混淆。真菌感染，病灶多发为主，形成结节空洞大多可见空洞内可移动的曲菌球特征性表现，可资鉴别。

鉴于现代影像技术的发展，肺部病灶的检出率不断提高，因此影像学的鉴别需区别对待，对小病灶的形态和密度需精准区分，实性结节良恶性鉴别的影像征象并不一定适合于GGO病灶的鉴别，反之则同理；如上所述，GGO是影像学特别是CT影像上对病灶的形态和密度征象的描写，并非特定疾病的定性诊断，GGO的不同形态表现可反映肺组织的病理改变从而提示可能的疾病，需影像诊断医生仔细解读。由于CT的广泛应用，越来越多小GGO病灶被检出，而其中部分为早期肺癌，因此在重视GGO病变的同时，也必须充分认识其病理的多样性，唯此才能够不误诊。

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