第一章　公民身后器官捐献潜在供体的发现和临床评估

1979年，西班牙首次颁布器官捐赠和器官移植法案，至20世纪80年代中期器官捐赠数量增长仍然非常缓慢。1989年，为缓解器官捐献率低带来的社会问题，西班牙卫生和社会事务部专门成立了国家器官移植中心（ONT），该中心负责统筹全国器官的获取和分配，没有通过ONT的移植均视为违法行为。ONT负责制定国际、地区、医院三级标准的器官捐献规范制度和捐献流程，并在每个医院建立标准化的器官捐献协调小组。该协调小组拥有专、兼职成员，一般由来自ICU的医生或护士组成。捐献协调小组的职责是妥善处理管辖医院内的器官捐献行为。协调小组要捕捉所有可能的捐献机会，对捐献者进行评估并向ONT及时报告，看其是否符合捐献标准，确定其家属是否同意进行器官捐献；此外，他们还要承担宣传器官捐献、协调医疗关系等任务。

由于上述有利的措施实施，西班牙的器官捐献率从很低的水平（14例/百万人）发展为全世界捐献率最高的国家（35例/百万人），究其根本原因在于政府非常重视此项工作，专门建立国家级的器官移植中心，制定全国范围内的器官捐献制度和审核标准，设立以医院为单位的捐献协调小组（独立于器官移植团队），注重持续性专业培训，同时政府给予大力的支持，对需要移植手术但经费不足的患者提供财政补贴。这一器官移植体系被称为“西班牙模式”。

1984年，美国通过了《国家器官移植法案》，并根据该法成立了“国家器官获取和移植网络”（OPTN）。法律规定，“国家器官获取和移植网络”是唯一能够与所有器官捐献和移植系统中的专业人员相联系的公开而独立的合作组织。其职能是使美国的器官移植系统更加合理高效地运行。“国家器官获取和移植网络”应在卫生部门的授权监督下由一家私人的、非营利组织来运行，颁布相关政策，开发检索查询系统，在全国范围内分配可用的器官。该法案明令禁止出售和购买器官。自1986年开始，私人的、非营利组织“器官资源共享网络”首次与卫生部门签订合同，代表政府运行“国家器官获取和移植网络”。之后的20多年里，一直由“器官资源共享网络”代表政府管理此事务。“国家器官获取和移植网络”由委员会研究通过各项决议，“国家器官获取和移植网络”的委员会成员也都是“器官资源共享网络”委员会的成员。因此，一定程度上，可以认为“器官资源共享网络”即“国家器官获取和移植网络”。

1980年，加拿大成立器官捐献及移植委员会，其前身是加拿大移植协会，致力于联合器官捐献协调员及其他领域内相关专家，其成员包括卫生专业人员和合作伙伴。他们深入参与每一个器官、组织的捐献和移植，包括器官和组织的获取与分配；移植前、后对患者的护理；对捐献者家属的关怀等。加拿大移植协会在制定和深化关于器官、组织分配的国家指导方针政策上，发挥着至关重要的作用。每年举办器官（组织）的捐献、获取和移植等相关方面论坛，国家器官（组织）捐献宣传周，向公众宣传普及器官捐献、移植的专业知识。2008年，器官捐献及移植委员会并入加拿大血液服务中心，成为一个全国器官（组织）捐献移植体系，并管理全国专家委员会；2009年，组织相关人士制定了国家器官和组织捐献移植体系建设指南。目前共有工作人员100人。每个省有一个器官获取组织，由执行主任和医学主任负责运作。有的器官获取组织设在医院内部，有的独立设置，由医护人员担任协调员，接受联邦政府监督，遵循政府的相关规则标准，所有器官移植费用均由政府承担。加拿大器官捐献及移植委员会是一个全国性的非营利组织，致力于促进和提高器官移植的数量和质量。其职责包括：①提供专业的大众宣传；②促进成员与合作伙伴间的交流合作；③促进器官（组织）捐献的意识；④在制定器官（组织）捐献和移植的政策中发挥专家咨询作用；⑤加强、促进相关机构之间的合作关系；⑥加强科研；⑦提供一个交流器官（组织）捐献、获取、移植科研成果的信息交流平台。

我国大陆临床器官移植始于20世纪60年代，初步开展了尸体肾移植。20世纪70年代又分别进行了首例亲属活体肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植。80年代出现了首例胰腺移植，器官移植工作逐渐形成一定规模。到了20世纪90年代，在肝移植的第二次浪潮的推动下，我国肝移植水平又有了进一步提高，心脏移植和肺移植也获得长期存活，多器官联合移植也在不断的探索中。进入21世纪，各种器官移植都全面迅速发展，2000年，肾移植数量超过5000台，2001年和2003年肝移植分别超过500例和1500例，但是器官供求矛盾日渐显现。与发达国家相比，我国供体器官短缺的程度更为突出。在美国，器官需求数量与供体器官数量的比例为5∶1，而我国则达到了15∶1。

我国移植器官需求量大，“脑死亡”尚未立法，发达国家采取的器官捐献途径在我国无法实行，国家层面又未建立起一种公民自愿捐献器官的正规渠道，以致长期以来我国的移植器官来源于死囚的比例超过90%。截至2009年底，仍有超过65%的供体器官源于死刑 ^[1]。这种做法饱受国际社会批评和争议，我国的器官移植临床科研成果备受国际移植界排斥。国际移植学界认为就死刑犯人所处环境的压力，难以做到真正意义上的知情同意，其可能违背本人意愿或宗教、文化、信仰而被迫成为捐献者。中国最高人民法院于2007年收回死刑复核权，现死刑判决仅限于少数严重刑事犯罪，死刑数量逐年减少。随着社会经济的发展，我国可能终将像大多数发达国家一样废除死刑。因此，寻求其他途径来源的供体成了我国器官移植事业的迫切任务。

2010年3月2日，国家卫生部与中国红十字总会发布了《中国人体器官捐献试点工作方案》，首先在天津、辽宁、上海、浙江、山东、广东等10个省（市）启动人体器官捐献宣传、动员和器官分配试点工作，探索建立适合我国国情的器官捐献体系。2013年3月1日试点结束，国家卫生部在全国正式推广公民逝世后的器官捐献工作。2014年12月31日，中国国家器官捐献与移植管理委员会主任委员黄洁夫向全世界宣布，自2015年1月1日起我国具有移植资质的医院将全面停止使用死囚器官，公民身后器官捐献将成为唯一来源。

国际上对心脏死亡器官捐献的分类主要基于1995年制定的Maastricht（马氏）标准 ^[2-3]。鉴于我国脑死亡立法的条件尚不成熟，我国创新性地制订了中国DCD的分类标准，使“脑死亡”和“心脏死亡”很好地结合应用，兼备两种捐献的长处，避免了我国文化认同中的误区，使捐献程序能够合规合法。2011年国家卫生部下发了《卫生部办公厅关于启动心脏死亡捐献器官移植试点工作的通知》，提出了“中国心脏死亡器官捐献分类标准”（卫办医管发[2011]62号），简称为“中国分类标准” ^[4-5]：①中国一类（C-Ⅰ）：脑死亡器官捐献（DBD）；②中国二类（C-Ⅱ）：心脏死亡器官捐献（DCD）；③中国三类（C-Ⅲ）：脑-心双死亡标准器官捐献（DBCD）。

这种分类方法即脑死亡和心脏死亡两套标准可以同时存在，民众可以自主自愿选择死亡标准，法制管理层面仍以心脏死亡为统一标准。其中，中国一类标准要求死者家属必须完全接受并按照脑死亡标准，再经过相关规定程序予以确认。

中国台湾地区和中国香港地区的器官移植也起源于20世纪60年代，1968年中国台湾地区施行了第一例亲属活体肾移植，1969年中国香港完成了首例尸体肾移植，之后尸体肝移植、心脏移植、肺移植、活体肝移植、劈离式肝移植、多器官联合移植陆续开展，现今部分项目已到达世界先进和领先水平。1998年4月，香港地区颁布《人体器官移植条例》，该条例旨在禁止将拟作移植用途的人体器官作商业交易，限制无血亲关系人士间的人体器官移植。香港特别行政区卫生署于2008年11月启动了“中央器官捐赠登记名册”，让特区政府卫生部门准确地识别有意捐赠器官的人士；有意向在“身”后捐赠器官的市民，只需填写登记表格，在网上递交、邮寄或传真至特区政府卫生署，便可进行登记，捐赠者也可通过“卫生署”更改资料或取消登记，使获授权人士（例如医院管理局的器官移植联络主任）能够迅速安排器官移植，让更多等待的患者受惠。截至2011年6月30日，在中央名册内登记的人次超过8.1万名。香港现在捐赠的心、肝、肺、肾、皮肤、骨骼和眼角膜等7种器官或组织，大部分来自遗体，占去年器官捐赠总数的90%。

中国台湾地区于1993年8月28日正式成立器官捐赠协会。器官捐赠协会的主要任务是：①促进一般民众对器官捐赠的认知及参与；②提供医护专业人员器官捐赠作业的信息训练及教育；③增加器官捐赠来源及协助建立器官移植联络网络；④敦促政府制定有关器官捐赠与移植之法令；⑤器官捐赠者家属之悲伤辅导与陪伴。器官捐赠协会是会员大会制，下设监理董事会、理事长和秘书长。另有秘书负责行政和外联；会计负责协会所有财务事宜并协助活动及各项行政；策划执行负责协助拟定并执行会务年度活动安排；志愿者团队负责协助协会网站建设和维护，协助文书、美工、月刊出版等行政事宜和器官捐赠宣传及生命教育事宜等。根据证严法师“人生只有使用权，没有所有权”的精神，“中国台湾慈济基金会”于1984年在花莲成立“慈济器官劝募中心”，后又在台北、大林成立办公室。慈济医疗志业落实“以患者为中心”的理念，结合医疗专业与人文关怀，推展全方位的服务。专业医疗团队不仅是看病，更从精神上关怀患者。医院志愿者，为病患及家属提供医疗之外的人文关怀与支持，协助促进良好的医患互动。

[1]黄洁夫.推动我国器官移植事业健康发展的关键性举措.中华器官移植杂志，2011，32（1）：1-4.

[2]Klein AS，Messersmith EE，Ratner LE，et al.Organ donation and utilization in the United States，1999-2008.Am J Transplant，2010，10（4 Pt 2）：973-986.

[3]Merion RM，Pelletier SJ，Goodrich N，et al.Donation after cardiac death as a strategy to increase donor liver availability.Ann Surg，2006，244（4）：555-562.

[4]陈忠华.人类器官移植供体来源的发展历程.中华移植杂志，2009，3（4）：264-267.

[5]何晓顺，焦兴元，主编.公民身后器官捐献理论与实践.北京：人民卫生出版社，2015，23-29.