第三节　腹壁切口

通过一个手术切口进入腹腔，一般可经由下列几个不同的途径：① 经前腹壁：这是大多数腹部手术的进路；② 经腰部：泌尿系统和腹膜后的手术，大都经由此路，如腰交感神经切除等；③ 经横膈：有些上腹部的手术如巨脾的切除、胃贲门癌的切除以及肝右叶切除等，经横膈的胸腹联合切口能提供良好的暴露；④ 经阴道：可以经阴道进行妇科手术如子宫切除、盆腔脓肿的引流等。绝大部分的腹腔手术是经前腹壁切口进行的。本节所述亦将以前腹壁切口为主。

一、切口的要求

任何腹部手术切口的选择，除要考虑到手术野显露清楚便于手术操作之外，还要求能有良好的愈合。不适当的切口位置，不正确的操作方法，以致在切开时损伤了腹壁肌肉的运动神经，或过多地损害了组织活力，手术时未能妥善保护创口，缝合时未能选用适当材料，均可使创口发生血肿、感染或崩裂，或者形成脆弱的瘢痕，致日后发生切口疝，或者形成过多的瘢痕疙瘩，给患者造成长久的痛苦。其中切口的位置是否适当，切开与缝合等操作方法是否正确，在很大程度上关系到整个手术的成败。虽然，腔镜手术之所谓的钥匙孔样外科，其切口很小，似乎创伤极轻，但其切口位置选择得当与否与手术的成功与否也有很大的关系。因此，任何初学者仍然需要在熟悉腹内脏器的解剖和各种腹腔病变表现之同时，根据剖腹探查术的经验，当能选择既方便手术操作又对组织损伤最小的切口。

由于病变器官在腹内位置的不同，病变的性质和手术的方式也不一样，因此腹壁切口的位置和长短也必须因人而异。

理想的手术切口应符合下列要求：

1.易接近性

切口必须能提供一个良好的手术野，既便于暴露有关的脏器，又方便手术的操作。因此，切口通常应尽量选择在靠近病变的部位，且必须有足够的长度，使能容纳手的操作和放进必要的器械。一般而论，切口宁可稍大而勿太小，通常腹部探查的切口长度约在12～15cm之间。当然，良好的手术野暴露，不仅决定于切口的正确选择；手术时正确地安置患者的体位，适当地使用撑开器和纱布垫，以及良好的照明和适度的麻醉，都对手术野的良好暴露起到重要作用。

2.可延伸性

所做切口的位置应考虑便于手术范围有扩大的可能，能向其他方向延长，而又不致损害腹壁的强度。

3.安全性

切口应不使腹壁组织有过大损伤，特别是神经和血管的损伤。切开和缝合的步骤应不过于复杂，缝合后腹壁应具有足够的强度。

事实上，没有一个切口是能完全符合上述要求而完美无缺的。格子形的肌肉分开切口对腹壁的损害最小，但它的暴露极有限。其他的切口暴露虽较好，但不免损伤一些肌纤维、血管或神经；故切口的选择应该根据具体的要求来决定。

二、切口的种类

目前腹部手术常用的前腹壁切口有下列几种：

1.纵向切口

这种切口比较常用。无论在上腹部或下腹部，切口可以是正中、旁正中或是经腹直肌的，也有时是旁腹直肌的（图1-8）。

正中切口：

是最古老的一种切口。通过腹白线进腹，它在上腹部是自剑突至脐，在下腹部是自脐至耻骨，有时也可以做经过脐部的正中切口，即一半在脐上一半在脐下而向左绕过脐。 这个切口的优点：① 进入腹腔快，缝合也快；② 暴露良好，通过这个切口可以检查半个腹腔，当病变的位置不能肯定时，这个切口最为合宜，约80%的病例都能通过这个切口进行处理。其缺点：① 切口在腹白线上，该处血运较差，故愈合后的瘢痕较弱；② 切口垂直切断了腹外侧肌的腱膜，由于腹外侧肌的收缩，形成的瘢痕易被牵张而发生腹壁切口疝，特别在下腹部可能性更大。

旁正中切口：

切口约在正中线旁2～3cm，在切开皮肤和腹直肌前鞘后，将腹直肌的几个腱划与内侧的前鞘分开，并把它牵向外侧，然后再在腹白线旁1～2cm纵向切开腹直肌后鞘、横筋膜和腹膜入腹（图1-9）。这种切口除腹直肌前、后鞘的腱膜纤维被切断外，对肌肉和神经并无损伤；缝合后腹直肌正介于前、后鞘的切开线之间，既具保护作用，又能耐受腹内压力，因此愈合最为良好。但一侧的旁正中切口不能很好地暴露对侧的病变，是其缺点。

上腹部的旁正中切口，在右侧多用于胃、十二指肠、胆囊和胆道以及胰腺等手术，在左侧则多用于胃癌、高位的胃溃疡及脾切除等手术，一般均能应用满意。下腹部的旁正中切口，主要用于盲肠、盆腔器官及结肠下段的手术，它是下腹部切口中应用最多的一种，而且较下腹部的正中切口为佳，因后者易发生切口疝，已如前述。

旁正中联合切口：

为了充分利用旁正中切口愈合良好的优点，又能克服其不能很好暴露对侧病变的缺点，钱礼教授曾提倡用一种旁正中联合切口（图1-10）。虽然操作较单纯的旁正中切口稍为复杂，但比较合乎生理，且能增加手术视野，便于手术操作，甚感满意。

皮肤切口是在正中线上，它靠近脐的一端需过脐约～5cm，其方向是与它下层的较短的一个腹直肌切口相一致的。将皮肤略向左、右分离后，即可分别在左及右两个腹直肌上作上、下两个旁正中切口，然后把两个切口接近的两端用一个横切口连接起来，即成一个旁正中联合切口。缝合时先把横切口上的后鞘和腹膜间断缝合，整个切口又变为两个旁正中切口，再分别缝合后鞘和前鞘，最后缝合皮肤。

上腹部的联合切口多用于肝、胃的手术，如胃切除及左半肝切除等，一般以用“左上右下”的联合切口为宜。下腹部的联合切口适用于一般的探查性手术，若主要病变可能在右下腹者，可用“左上右下”的切口；病变在左下腹者可用“右上左下”的切口。因病变在右下腹的机会较多，故一般以“左上右下”联合切口为宜。

经腹直肌切口：

在皮肤和腹直肌前鞘纵行切开后，将腹直肌的内1/3或中部予以纵形分开，然后再将后鞘和腹横筋膜、腹膜在同一矢状面上予以切开（图1-11）。这种切口一般能提供良好暴露，因此用得相当普遍。但它的缺点是：① 切口不但垂直切断了肌鞘的纤维，而且腹直肌也在同一矢状面被分开，因此在创口未愈合前不耐腹压；② 通常的切口长度，将至少损伤三根肋间神经，因此切口内侧的腹直肌将有一定程度的瘫痪，以后有形成腹壁疝的危险。

右上腹直肌切口起于肋缘，止于脐平或稍下，多用于胆囊和胆道的手术。左侧的切口则偶尔用于胃造口或结肠脾曲部的手术。右下腹的经腹直肌切口则可用于盲肠和阑尾切除等手术。

旁腹直肌切口：

切口位于腹直肌的外缘，即沿半月线上。在切开皮肤和浅、深筋膜后，将腹直肌前鞘沿它的外缘切开，把腹直肌牵向内侧，然后再将后鞘和腹膜切开。这种切口在右上腹起自肋缘，止于脐部，偶尔用于胆道手术，但一般不足取。相似的切口在右下腹自脐平开始，沿腹直肌外缘的内侧约1cm处下行，长约10cm，有时仍用以施行阑尾切除术（图1-12）。但这种切口有很多缺点：① 较长的切口，将不可避免地伤及较多的肋间神经，因此一侧的腹直肌甚至部分腹横肌将会瘫痪萎缩，有形成切口疝的危险；② 腹壁血管在分离腹直肌并把它牵向内侧时，在切口或缝合腹膜时，均有可能遭受损伤，以致创口内需放置引流管，或发生血栓形成导致危险的肺栓塞可能；③ 其暴露也不如右下腹旁正中切口良好。因此，此种切口临床应用价值不大，应当停止应用。

2.横切口和斜切口

大多数的纵向切口既然是非生理的，故近年来腹部外科家有更多地采用横切口的趋势。事实上，横切口比许多纵切口用得更早，Billroth在1881年做第一个胃部分切除时就曾采用了横切口，并认为有很好的暴露。

横切口一般较直切口有下列优点：① 切口不伤神经，肌膜也不切断，而切断的肌肉愈合仅多形成一个肌划，一般不影响其功能，故手术后发生创口崩裂或切口疝等并发症的机会较少；② 横切口在缝合时肠曲不会突出创口引起麻烦，创口边缘易于接近，肌鞘的纤维在缝合时不易撕裂，故缝合较易；③ 因创口张力较小，患者不怕咳嗽，故术后肺部并发症也较少；④ 皮肤瘢痕较为纤细。

但横切口也有它的缺点：① 横切口的操作较为费时，若紧急手术时，对上腹部病变的暴露不如直切口充分，对下腹部的病变也难于探查，即使想延长切口也感困难；② 病变的位置不能肯定时，横切口因不能提供良好的暴露和探查而较少应用；对于术前已明确部位的上腹部病变，进行择期手术时选用横切口较好。

常用的横切口和斜切口有下列几种（图1-13）。

上腹部的横切口：

这种切口一般位于脐上约三指的水平处，横贯上腹，两端伸过腹直肌的外缘，或者连接在两侧肋弓之间。皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜均在同一水平切开（图1-14，A）。在切断腹直肌前可先将肌纤维缝固在肌鞘上，既可免得腹直肌收缩而致缝合困难，又可预防切断时出血过多。腹膜后的圆韧带也应同时钳夹、切断并两端予以结扎。如有必要，皮肤和腹直肌鞘之间可予以分离并向上牵开，然后将切口上缘的腹白线剪开至剑突处，这可以大大增加暴露（图1-14，B）。这种切口对一切上腹部手术极为有利，如全胃切除、十二指肠和胆道手术及胰腺手术等，均可提供良好的暴露。

右下腹的横切口：

以麦氏点之外1/3开始，横行向内切开皮肤和斜形切开腹外斜肌腱膜大约6～7cm，其深层的肌肉沿其纤维方向分开，最后横形或纵形切开腹横筋膜和腹膜入腹。该切口除了具有Mc Burney切口之优点外，因其皮肤是沿Langer线切开，切口愈合后瘢痕小，比之前者更为美观。其最大的缺点是没有太多延伸性，故术前最好对病变有准确定位，以最为明显的压痛点作为切口的中心向两边切开，当能有更好的显露。

下腹部的Pfannenstiel切口：

这是最早的一种横切口，原先用于剖宫产术，目前有时用于子宫切除等妇科手术。皮肤切口在两侧髂前上棘之间，中部略向下弯，其中点约在耻骨上5cm处（图1-15）。腹直肌的前鞘也随皮肤横形切开图1-15，A），切开的前鞘需与腹直肌小心分离，上达脐部，下达耻骨上方。将两个腹直肌向两侧牵开后，横筋膜及腹膜即可在脐与耻骨间予以正中切开（图1-15，B）。术前应嘱患者排尿，以免术时损伤膀胱。

Pfannenstiel切口几乎是沿着皮肤的纹理切开的，它形成的瘢痕极为纤细，且大部分可以隐匿在阴毛之中。但这种切口暴露并不很好，操作也较为复杂，故现在用得不多。

盆腔的Cherney切口：

需要广泛暴露的盆腔手术，如膀胱全切除或盆腔器官剜出术等，通过Cherney切口最为理想。Cherney的皮肤切口与Pfannenstiel切口很相似，也位于两侧的髂前上棘间，而中部则弯向耻骨。沿皮肤切口将腹直肌的前鞘和腹外斜肌、腹内斜肌腱膜同样切开，即可暴露出附于耻骨上的腹直肌腱。切断肌腱，暴露腹膜和膀胱，于是腹膜即可予以横形切开（图1-16）。这个切口暴露好，缝合后又能获得良好的愈合，是一个有价值的切口，实较Pfannenstiel切口远为优越。

Kocher季肋下斜切口：

有些外科医师在做胆道手术时喜用这种切口，特别是胆道再次手术和患者比较肥胖而肋角也较宽广者，采用这种切口暴露甚为良好。左侧的切口则有时可做全胃切除和脾脏切除。

切口通常自剑突下3～5cm处开始，沿肋缘向外向下斜行，距肋缘约2～3cm，长约12～15cm，但不宜过于伸展至腰部，否则将有多数胸神经被损伤（图1-17）。腹直肌则必须完全切断，否则将影响暴露。第8胸神经是不可避免要被切断的，但第9胸神经则必须设法保留，避免损伤。切口经适当缝合后愈合大都良好，极少发生切口疝。需要引流时引流管置于创口的外侧，一般也不致影响愈合。

Mc Burney肌肉分离（格子式）切口：

Mc Burney于1894年首先提倡用此切口行阑尾切除术。在连接髂前上棘和脐的虚线上，于其外1/3与中1/3的交点处（通常距髂前上棘2.5cm），作一与虚线相垂直的切口，切口的1/3在虚线上方，2/3在虚线的下方，共长约5～8cm，此即麦氏切口。其深层的腱膜和肌肉，随着它们的纤维方向分别切开而不加割断，亦不伤及血管和神经，腹膜也可沿腹横筋膜的方向予以横形切开（图1-18）。这样，这个切口仅引起最小限度的组织损伤，比较合乎生理，因此愈合后可以有最大的强度。

上述是典型的麦氏切口，适用于单纯的阑尾切除术。但有时可考虑作如下的修正：

（1）切口的高低和长短，可根据阑尾的部位和腹壁的厚度而定。一般应该把切口做在压痛最显著的点上，腹壁愈厚，切口也应略长。

（2）如手术中发现有其他情况或因暴露不佳而需加大切口时，则可将切口延长：即将腹内斜肌和腹横肌的切口延长至腹直肌的外缘，把前鞘切开，分离腹直肌并把它向内牵开，最后再切开后鞘和腹膜，即可使切口显著加大（图1-19）。这样加大后的切口，一般能容许做盲肠及末端回肠的手术，甚至子宫和附件的病变也不难处理。

3.复合切口

除了上述直线的纵、横和斜切口外，外科家还曾经提倡用过或正在提倡用着许多复合的切口。目的是为了增加暴露，以适合多种手术的需要。它们有的颇具优点，因此，预料其应用将日趋普遍；也有的因无特殊优点，会渐趋淘汰。

T形或L形切口：

各种T形或L形切口应用日益普遍。有关胃、胆道、胰腺、脾脏和结肠以及肝移植等的手术，均可通过各种适当变形的T形或L形切口获得理想的暴露（图1-20）。

胸腹联合切口：

巨脾症、食管下端和胃贲门部癌以及肝叶的切除术等，目前很多通过胸腹联合切口来获得充分暴露。这种切口由于需进入胸腔并切开横膈，故必须要有良好的麻醉配合，才能安全施行（图1-21）。

三、切口的选择

手术时究竟应采用何种切口最为恰当，有多种因素需要考虑。如原发和可能并发的病变部位，诊断的正确性和拟施手术的种类、大小和难易，病情的缓急，是否需要紧急处理，患者的体态，腹壁的厚薄，过去是否动过手术，手术区是否有瘢痕或其他畸形，腹内有无严重的粘连等，都可能影响到切口的选择。

按照手术的性质，所用的切口大概可作如下的选择：

胃和十二指肠：

单纯的溃疡切除可用上腹部的正中切口或左旁正中切口。胃癌或溃疡的切除范围需较广者，可用“左上右下”旁正中联合切口、上腹部的横切口或T形切口。贲门或胃底部癌需全胃切除时，可用旁正中联合切口、T形切口或胸腹联合切口。患者较瘦而肋角较狭的，以用纵向切口为佳，肥胖而肋角宽广者用横切口较好。

肝脏：

左外侧叶或左半肝的切除，可选择正中切口或右旁正中切口进行。右半肝的切除一般需作扩大的右侧肋缘下切口，必要时可作胸腹联合切口。

胆道：

右旁正中切口或经腹直肌切口暴露很好。再次手术时可用Kocher肋下斜切口或横切口，不宜用旁腹直肌切口。

胰腺：

单纯的手术用右旁正中或右经腹直肌切口可获得良好的暴露。需广泛切除者，可用横切口或T形切口。

脾脏：

脾破裂需紧急处理者，用左腹直肌切口即可。巨脾的切除多用左侧L形切口或切口的外侧端应向第9或第10肋间延伸至后腋线。估计脾周围粘连较多的巨脾切除，应该选择胸腹联合切口。

阑尾：

单纯的阑尾炎常规用麦氏切口，必要时可将切口延长。若病变确定者可作右下腹小横切口行阑尾切除；但病变性质不能肯定或估计操作困难者，宁愿选择右经腹直肌切口。

结肠：

结肠的广泛切除，可用各种T形切口。直肠癌的腹会阴切除术，一般通过左下腹旁正中切口或经腹直肌切口进行。

盆腔器官：

一般说来，下腹部的旁正中切口比正中切口好。Pfannenstiel横切口偶尔也可应用。但盆腔中的广泛切除手术，如膀胱全切除或盆腔内脏剜出术，则以Cherney切口为佳。

探查手术：

上腹部的疾患，最好选择上腹部的正中切口或右旁正中切口。下腹部则常用右下腹的旁正中切口或下腹部的旁正中联合切口。病变位置未能确定的急腹症，可作右旁正中切口，一半在脐上，一半在脐下，共长约15cm；待开腹决定病变位置后，可再向上或向下延长约5～10cm，即能获得满意的暴露。

四、切口并发症

创口是否能获得良好的愈合，是与机体的全身情况及组织的局部条件有密切关系。如患者在术前有代谢紊乱如贫血、血浆蛋白过低、维生素缺乏（特别是维生素C）、失水、恶病质等情况，则创口的愈合将受到很大影响，必须在术前尽可能予以纠正。创口局部情况即组织的活力如何，也在很大程度上会影响其愈合。因此，外科医师在切开和缝合切口时，必须：① 注意选择切口的位置和方式，避免过多地损伤主要神经和血管；② 操作必须轻柔，防止过度的牵拉，以保护组织的活力；③ 注意保护创口勿受污染；④ 选用适合的电刀、电凝强度，彻底止血，防止血肿形成；⑤ 仔细按层次缝合，松紧适度，既不太松致伤口内形成死腔，也勿太紧而影响创口的血运。要是忽视了上述原则，手术切口就可能发生一系列的并发症。

切口的并发症有近期的和远期的两类。远期的并发症如瘢痕疙瘩和切口疝，前者不但会产生感觉异常，有时也可以造成功能上的障碍；后者则不仅能引起一定的症状，有时且可发生严重的危险（疝内容物的嵌顿和绞窄）。近期的并发症如创口的感染和崩裂，则不仅会影响创口的愈合，而且有时会危及患者的生命。

本节所述将以切口近期并发症为主，主要有下列几种：

1.血肿

手术时如止血不彻底，或缝合不妥当，在创口深处形成死腔，即可以在创口内形成血肿，或有血浆积滞。小的血肿可能被吸收而不遗后患，大的血肿则吸收困难，不但机械地分开了创缘的组织，影响愈合，且增加了继发感染的可能性，可造成更大的损害。据作者的观察，清洁切口发生血肿者约有1%～3%，与清洁切口的感染率大致相等。

症状：

患者于术后一般都可能有1～2天微热（38℃左右），局部创口也常有轻度的灼热痛和压痛，但在1～2天后多能逐渐恢复正常。若创口内有血肿，其“反应热”往往持续较久，常于术后4～5天仍有低热，创口局部的压痛也比较显著。小的血肿不易被发觉，但仔细检查时常可发现在切口下有一个压痛的肿块，有硬结浸润的感觉；表浅的血肿甚至可以出现波动感，有时在皮肤上可以看到有不同程度的淤血斑。

治疗：

较小的血肿常能自行吸收，无需积极处理；较大的血肿，特别是软化有波动感的，可以用粗针头和针筒抽吸，或者把它上面的皮肤用血管钳拨开少许，使积血溢出后再插入一条小橡皮片引流。

如创口内有严重的出血现象，即有皮肤淤血斑和明显的波动感者，或血肿内的血液已经凝固不能抽出者，最好重新打开创口，清除凝血块和积血，并将可以看到的出血点予以结扎。打开后的创口可以再行缝合，但血肿所造成的死腔应放置引流物，待血性渗出停止以后方可取出。为了避免创口继发感染，应该使用抗菌素。

2.感染

绝大多数的腹壁切口都有程度不同的污染，但发生感染的病例则不多，平均约在1%～3%之间。据近年来有关文献报道，腹部手术切口的感染率大约在0～25%之间，其中清洁切口感染率为0～1%左右，而污染和感染切口分别为10%和25%。应该指出，感染有轻重程度之不同，从皮肤潮红水肿至组织化脓坏死，都是感染的表现，不应该仅以化脓作为感染的唯一标志。

感染发生的原因，除了与患者全身的抵抗力和组织局部的活力有关以外；还与腹部手术的特殊性如手术涉及胆道和肠道，尤其是结、直肠或消化道在术时多已穿孔和腹膜炎有关；此外，也与肥胖、电刀、或缝合和移入性材料、手术操作粗暴、止血不彻底以及术后长期应用激素、化疗等因素不无关系。当然，病原菌的种类、侵入细菌的多少和毒性的大小也对切口是否会发生感染具有重要意义。前已述及，切口的污染是不易绝对避免的。虽然手术时与创口相接触的器械、敷料和缝线等可以通过煮沸或高压蒸气等灭菌法，达到完全无菌的地步；医务人员的手通过水洗消毒和戴无菌手套，也可以达到完全无菌，但手术室的空气和患者手术野的皮肤却不易使之完全无菌，因此，创口就难免会遭受少量的细菌污染。在一般情况下，由于污染的细菌不多，只要患者有相当的抵抗力，局部组织有完好的生活力，那么感染是可以避免的。然而有时手术本身就是为某种外科感染而施行的，在这种情况下，创口遭受严重的污染是意料中事，其发生感染的可能性也就大大增加。

根据感染的程度及其具体表现，切口有下列几种并发症：

（1）发炎：

单纯的皮肤发炎多发生在缝线的周围，表现为皮肤红晕和轻度水肿，而全身反应不明显。这种情况多发生在术后3～4天内，因皮肤缝线结扎过紧，局部血运不良，以致感染乘机而发。拆除有关的缝线后，炎症就可迅速消退。若这时创口尚未完全愈合，可以用明火燎过的粘膏布粘贴拉拢两边的创缘，以维持创缘的吻合。

炎症也可以累及整个皮肤和皮下组织，皮肤有显著红肿和压痛，全身有持续的发热和明显的不适感。由于皮肤水肿显著，缝线可以深陷在皮内；有时创口中可有浆性液体的渗出，至病变的后期可以形成皮下脓肿。其病原菌多为链球菌，有时可能为溶血性链球菌。对于这种蜂窝织炎，除必须进行抗菌素（青霉素）注射外，应立即拆除皮肤缝线，并给予适度热敷（高渗湿热），一般多能迅速痊愈。

（2）化脓：

创口的化脓有多种形式，不但脓肿的深浅不同，而且病因也各异。

针脚脓肿是最表浅的，往往在缝线尚未拆除以前就已在针孔处出现。这种脓肿多数由皮肤上的葡萄球菌引起，是因缝合太紧、组织发生绞窄，缝针太粗及组织损伤过多，或一枚缝针反复使用多次、致污染机会增多而形成的。在拆除了有关缝线、少量的（1～2滴）脓液排出以后，情况就可以迅速好转。

皮下脓肿多是继上述蜂窝织炎后发生的。在蜂窝织炎后期，可以在皮下组织中形成具有波动感的脓肿。此时如将已经愈合的皮肤拨开一部分，排出脓液，并用小橡皮条引流脓腔，伤口多能迅速愈合。如创口经排脓后不能迅速愈合，反而日久形成窦道，则多因创口深处有异物存在之故，这在多数情况下是由于当初手术时用了丝线或棉线等非吸收性缝线的结果，需要通过适当的扩创术取出线结，创口才能愈合。

深部脓肿多因切口深处有血肿遭受继发感染而形成，其病原菌大多为大肠埃希菌，是肠道手术时污染创口的结果。其脓液常呈棕色，有粪臭，有时并带有油滴。切开引流并辅以适当的抗菌素治疗，实属必要。

（3）坏疽：

腹壁坏疽性感染，多因机体抵抗力异常薄弱，细菌的毒力十分强烈所致。微嗜气的非溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌混合感染时，两种细菌可以发生协同作用，使彼此的毒力大增。通常链球菌为感染的先驱，使皮肤潮红范围迅速向四周扩散，而葡萄球菌则为之后继，引起已经发炎的组织迅速坏死；结果可致手术切口周围的皮肤，甚至腹壁的其他组织，发生进行性的广泛坏疽，患者也可因中毒和衰竭而死亡。偶尔，创口遭受产气荚膜杆菌的感染时也可发生广泛坏死。腹壁的坏疽性感染后果严重，治疗棘手，但幸而本病目前并不多见。

腹壁坏疽一旦不幸发生以后，一般多主张将感染的腹壁彻底切开，并将坏死的甚至周围潮红的组织广泛切除，然后在敞开的创口内应用双氧水、过锰酸钾溶液或二氧化锌等强氧化剂，以抑制细菌的繁殖。然后需应用大剂量敏感的抗菌素，但如疗效不佳，仍须考虑再作创口的切开并病变组织的彻底清除。

3.崩裂

腹部手术切口崩裂是一种严重的并发症。往往一个本来很顺利的手术，因创口的崩裂而加重病情，甚至危及生命；幸而免于死亡的患者，以后也常会发生粘连性肠梗阻或切口疝等后遗并发症。据统计，国内外腹壁切口的崩裂率为0～3%。国内有报道为0.5%～1%（47/7150），但其病死率则高达9%～44%，平均约在15%～18%左右。

病因：

造成腹壁切口崩裂的因素是很复杂的，主要有下列几方面：

（1）组织愈合的能力：

组织本身的愈合能力不佳，创口自然容易崩裂。影响切口愈合能力的因素，属于患者本身的有两个方面：

1）患者的一般情况：

年老体弱，过于肥胖或消瘦，或有慢性病如肾炎、糖尿病、黄疸、贫血或脱水的患者，组织的再生力很弱，切口的愈合力较差。特别是营养不良而致血浆蛋白降低及维生素C缺乏的患者，组织愈合能力更差，腹壁切口崩裂的机会尤多。这些都应该在术前给予适当的补充，必要时需要多次输注白蛋白、血浆及血浆代用品或输全血，使血清蛋白和血红素等恢复至正常水平后方可进行手术。

2）原发疾患的影响：

原发疾患的性质与切口崩裂当有密切的关系。如长期疾患并有消瘦、贫血、衰弱或恶病质者、急性或慢性病并有长期发热或中毒症状者，均能使组织的愈合力受到很大影响。因此，癌瘤患者、胆道或胆囊的炎症、腹内的化脓性疾病、胰腺炎或腹水症患者，均有较高的切口崩裂率，其中腹内肿瘤手术后切口崩裂的机会最多，据Colp的病例统计为28%，而Starr和Nason的报道竟高达40%。急性胰腺炎患者其渗出液中含有消化酶，腹水患者不但肝功能有缺陷，而且腹水的外溢也直接影响到创口愈合，这些因素与切口崩裂有很大的关系。

（2）手术的影响：

通常表现有以下几点：

1）切口选择：

虽然切口的崩裂与切口的类型和部位关系不大，但通常切口崩裂多见于纵向切口，而横切口和斜切口很少发生。肌肉交叉切开的切口（如Mc Burney切口）崩裂更属鲜见。正中切口比旁正中切口崩裂的机会较多，上腹部的切口较下腹部切口似更易崩裂。

2）手术操作：

手术操作是否恰当和麻醉效果是否满意对腹壁切口能否愈合良好，是否会发生切口感染和崩裂有很大的影响。严格遵守无菌技术、避免创口污染，操作尽量轻柔、免使组织受伤，多注意彻底止血、防止发生血肿，小心逐层缝合、避免形成死腔，是预防切口崩裂的重要措施。在缝合腹膜和腹直肌后鞘时，应注意缝合必须紧密，并防止大网膜嵌入腹膜的缝隙中，否则腹内脏器可能由此逐渐分劈缝线而造成腹壁的崩裂。同样，在创面止血时应防止组织被大块结扎，组织缝合时应避免缝得太紧，皮肤缝合时也应注意勿打结过紧而致边缘内翻；否则都会影响到创口的良好愈合，造成切口崩裂。

3）缝线和引流：

过去多喜用铬肠线缝合除皮肤以外的腹壁各层组织，但最近应用丝线或尼龙线来缝合整个腹壁者已日渐增多。目前统计，用肠线缝合切口发生崩裂的机会较多，其部分原因虽可能由于凡用肠线缝合的病例其污染的程度原本较大，但过多地应用肠线也可能增加了感染和崩裂的机会。现在一般的意见认为：凡有明显感染或严重污染的切口应用肠线缝合，而丝线对清洁的创口可能是较佳的缝合材料。对腹膜与腹直肌后鞘通常采用可吸收缝线作连续缝合，其余各层组织用丝线间断缝合。

切口中曾放置引流物者其崩裂机会也是较多的，这不仅因引流物本身有减弱创口愈合的作用，而且需要引流的病例大多数腹内有明显感染，一般健康也多不佳，其创口愈合不良而易致崩裂自属意料中事。因此，凡需要放置引流物的病例，一般不宜把引流物从原切口中引出，而应从另一个腹壁小切口中引出体外，这样可以减少原切口崩裂的机会。

（3）术后腹内压增高：

也是手术后切口崩裂的重要病因之一。凡手术后患者有腹胀、呕吐、呃逆、咳嗽、喷嚏、大小便困难、插入胃管时挣扎等，均能引起新鲜切口崩裂。若患者本因营养不良或创口感染而致组织愈合不佳者，一旦有腹内压增高现象，创口的崩裂自然更易发生。

病理：

腹壁切口崩裂可以是完全性的，也可以是不完全性的。

不完全性崩裂仅腹壁组织的一层或数层有裂开，但仍有一部分组织（皮肤或腹膜）保持完整。在大多数的情况下，裂开的是腹膜，而皮肤保持完整的机会较多；此时腹内脏器（肠曲或网膜）可部分脱出在腹壁组织间，因有皮肤掩覆而不易被发觉。

完全性崩裂是腹壁各层组织的完全裂开。结果自然有内脏（大多数是肠曲）自裂口中脱出体外，脱出的早期可无特殊症状，一旦引起切口和腹膜的继发感染，则病情可很快恶化。患者常出现不同程度的休克。

症状：

切口崩裂多发生在术后的8～10天，即在皮肤拆线后1～2天；但也有在手术后2～3天就有崩裂现象，或迟至术后半个月左右才发生者。

切口崩裂有急性和慢性两种：

急性崩裂几乎不伴有先驱症状，或者仅有轻度腹胀而突然发生。在皮肤拆线后1～2天，发现敷料或整个腹带有淡红色的血性浆液渗出。在检查创口时，若是不完全性崩裂，则皮肤看来仍然愈合得较好，但在皮下可以看到有圆形的肿块隆起，有时并有肠蠕动可见。如将皮肤拨开时，即见筋膜和腹膜等均已裂开，肠曲已突出腹膜外，嵌在裂开的腹壁深层组织间。如为完全性崩裂，则大网膜和肠曲可以脱出在切口外。切口崩裂时患者常有清楚的感觉，往往在某种能引起腹内压增高的突然动作中，自觉创口忽然有崩裂现象，随即发现肠曲已脱出腹外。这种突然的完全性崩裂不但使创口和腹膜有被感染的危险，而且患者往往出现不同程度的休克，因而增加了严重性。

慢性崩裂多发生在切口有脓性感染的病例。腹壁脓肿切开引流后，常有坏死的筋膜或肌肉纤维脱落，并有深层组织的分离。但此时由于大网膜和肠曲已与切口的深部发生粘连，故一般不会有内脏的完全脱出。

治疗：

最好的治疗莫过于预防其发生。了解腹壁切口崩裂的原因，就可以知道预防的方法。术前应注意纠正营养的缺乏，补充足量的维生素C；术中应仔细操作，免使组织活力受损；术后应注意护理，防止腹壁过度紧张。如估计切口崩裂的机会较多时，则在腹膜缝合后可在腹膜外每隔～3cm作一针减张缝合，此减张缝线可迟至术后2星期方可拆除，对于防止切口崩裂有一定帮助（图1-22）。

已经发现有切口崩裂时，首先应该安慰患者，消除其恐惧心理，并告诫患者避免咳嗽、抬头等动作，必要时可给镇静剂以防躁动加重病情。对完全崩裂有肠曲脱出腹壁外的，紧急处理可用消毒碗盖在脱出的肠曲或大网膜上；或将大块的消毒敷料，用温热生理盐水浸湿后盖在脱出的肠曲上，并用多头腹带加以包扎。这样可以避免脱出的肠曲遭受过多污染或在送手术室过程中继续脱出。切忌将脱出的肠曲未经适当处理就企图还纳回腹腔，因为这不但会增加腹腔污染的机会，而且在没有适当麻醉下试图还纳也不易成功，结果往往因患者疼痛挣扎而反致有更多的肠曲脱出体外。

经过上述紧急处理后，即可根据切口崩裂的具体情况作进一步处理。对不完全性崩裂，如估计崩裂仅为范围不大的腹膜，没有肠曲脱出腹腔而被嵌在腹壁中的危险时，可以采用姑息疗法，把切口两侧的腹壁组织向中线牵引，使切口侧方张力减少，并用宽胶布拉拢后再用腹带包扎固定，大都可以获得满意的效果。

较大的不完全崩裂，肠曲已脱出至腹壁中不能还纳者，应该进行手术治疗，在麻醉下还纳肠曲，并重新缝合崩裂的切口。患者送入手术室后，可给予硫喷妥钠静脉麻醉或乙醚吸入全麻（局部麻醉并不理想），手术野准备如常规。拨开皮肤后，往往可见肠曲脱出在皮下组织中或被嵌在腹直肌内。将切口边缘提起多即可还纳肠曲，并按腹壁组织的情况设法缝合。若腹壁组织尚属正常，并不十分水肿脆弱者，仍可将各层组织重新分层缝合，但需另用银丝或尼龙线等穿透腹膜外的腹壁全层组织，作减张缝合以加强创缘的吻合。注意减张缝线不需要穿透腹膜，其针脚距切口边缘各约2.5cm，彼此间的距离约为2～3cm（图1-22）。这样缝合以后，多数创口可以重新获得满意的愈合，但减张缝线需两个星期左右方可拆除，同时在术后应注意补充维生素C和血浆蛋白，并给予适当的抗菌素预防感染。若腹壁组织甚为脆弱而不能分层缝合者，则可用丝线、尼龙线或银丝等每隔2～3cm作滑车式的全层缝合（图1-23），另外再以丝线作皮肤的间断缝合，这种滑车式缝线也需维持至两个星期以上方可拆除，才能有可靠的愈合。

完全性崩裂创口如无明显的感染，患者情况又属良好的，也可按上述方法重新缝合，但在缝合前应该用温热的生理盐水把脱出的肠曲或大网膜彻底冲洗干净，然后方能把它纳回腹腔。范围不大的崩裂，可以单纯把崩裂的部分予以缝合，但如崩裂的范围已超过切口长度一半以上的，宁愿把老的缝线完全拆除，将整个切口重新缝合较为妥善。

如一个完全性崩裂患者，其创口已有明显的感染、无一期愈合的可能者，或全身情况甚为恶劣，不耐重新缝合时，则可行另一种姑息疗法，即在静脉麻醉下将脱出的肠曲用盐水洗净后纳回腹腔，把大网膜覆盖在肠曲之上，并用一条长凡士林纱布或青霉素油膏纱布轻轻塞在创口和大网膜之间，然后再尽量用粘膏把创缘绊拢。上述的油膏纱布可以在粘膏下面自创口的下端引出，有引流腹腔和腹壁的作用。这个油膏纱布和外面的粘膏可以隔几日调换一次，直至肉芽组织出现以后，再考虑用二期缝合法缝合创口；或者让它以肉芽的方式愈合。极小的完全性崩裂，有时也可以用这种姑息的绊创法治疗。

（张启瑜）