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第九节 新生儿胸腔积液
新生儿胸腔积液（pleural effusion）包括脓胸、乳糜胸。
一、脓胸和脓气胸
脓胸（empyema）是胸膜急性感染，合并胸腔积脓，若并有气体蓄积则为脓气胸（pyopneumothorax）。
【病因及发病机制】
因肺炎、肺脓肿或败血症的病原菌（以葡萄球菌、肺炎球菌及大肠埃希菌多见，医源性脓胸厌氧菌多见）经血行或淋巴管侵及胸膜所致；亦可由邻近脏器或组织的感染蔓延，如纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿等；或因产时胸部创伤、外科手术并发气胸、穿刺等操作污染所致。若肺脓肿或金葡菌感染的肺囊腔破裂可以形成脓气胸；若脓胸破入肺组织或与支气管通连，则发生支气管、肺-胸膜瘘；若脓胸向胸壁破溃，称自溃性脓胸，形成包裹称包裹性脓胸。
【诊断】
1.症状
患儿可在原发病症状基础上，病情加重，出现反应弱、呼吸急促、明显呼吸困难、发绀等，同时伴有感染中毒症状。
2.体征
呼吸促，心率快，病变侧叩诊浊音，脓气胸时胸上部叩诊鼓音，听诊呼吸音减低，发生张力性脓气胸时可突然呼吸困难加重、发绀甚至休克等。
3.实验室检查
（1）胸部X线检查：患侧呈大片均匀阴影，大量积脓时纵隔向对侧移位；脓气胸时见气液平面；包裹性脓胸，可见边缘清楚的阴影。
（2）超声检查：B超定位穿刺可明确诊断。
（3）外周血白细胞增多，以中性粒细胞增多为主，C反应蛋白（CRP）增高，还可有血小板降低等感染征象。
（4）胸腔穿刺：抽得脓液确诊脓胸，脓液培养可确定病原菌和敏感抗生素。
4.鉴别诊断
（1）肺脓肿：
病变局限在肺野范围内，可多发病灶，胸片、胸部CT可帮助诊断。
（2）心包积液：
心前区无明显心尖搏动，心音遥远，胸片和超声检查可帮助诊断。
（3）肺大疱：
主要表现缺氧、呼吸困难，感染征象不明显。胸片、肺部CT可帮助诊断。
（4）先天性肺囊肿：
病变较广泛者在新生儿期即可出现呼吸困难、发绀等，有些还可继发感染而临床表现类似肺炎，体征亦可表现患侧呼吸音减低、闻及啰音、叩诊浊音或遇较大张力性囊肿时叩诊鼓音。与肺炎合并脓胸或脓气胸不易区别，诊断不清时应做胸部CT，可清楚显示囊肿部位、大小、数量、病变范围等。
【治疗】
1.排除脓液
同时做脓液培养和药物敏感试验。
（1）胸腔穿刺：
每次穿刺前透视或B超定位（选积液阴暗区中心），若液体多，可在患侧腋前线或腋中线第4肋间穿刺，针尖紧贴下一肋的上缘刺入胸腔，应尽量将脓液抽尽。抽脓后可复查胸透或B超，观察脓液增长情况，可反复穿刺抽脓，脓液稠厚或减少不多，中毒症状重者，应改变排脓方式。
（2）胸腔闭式引流：
胸透或B超定位后经穿刺证实脓液很易被抽出时，再做引流。重症脓气胸应及早穿刺引流。当感染控制，胸片或B超显示积脓消失、肺叶扩张后约5～7天，可拔管。
2.手术治疗
较大的支气管胸膜瘘，引流3周以上，或包裹性脓肿、胸膜明显增厚纤维化等情况下，急性感染已控制，全身一般情况较好时，可行胸膜脏层纤维板剥除、支气管瘘结扎或部分肺叶切除术。
3.积极控制感染
选用对病原菌敏感的抗生素全身和局部用药，疗程3～4周。
4.支持疗法
可给肠内、外营养支持。呼吸道症状明显时，应给予呼吸支持和加强呼吸道管理。
二、乳糜胸
新生儿乳糜胸（chylothorax）是由于淋巴液漏入胸腔引起。
新生儿乳糜胸预后常较好，半数以上能自愈。大多数患儿用内科保守疗法治愈，仅少数病例需手术治疗。
【病因及发病机制】
1.病因
任何原因（包括疾病和损伤）引起胸导管或胸腔内大淋巴管破裂时，都可造成乳糜胸，如产伤、臀位产、胸部损伤、心胸手术损伤胸导管及先天性淋巴管异常等。但多数乳糜胸常无明确病因。
（1）先天性乳糜胸：
系淋巴系统先天性发育异常，多于出生后（有些在宫内）发现有单侧或双侧乳糜胸。
（2）创伤性乳糜胸：
主要由于产伤如臀位牵引或复苏操作等造成颈腰脊柱过度伸展，中心静脉压过高，导致胸导管过度扩张、破裂或撕裂。
（3）手术后乳糜胸：
在胸导管附近的手术操作可能损伤胸导管主干及分支，如在新生儿期进行胸部或心脏手术后、中心静脉置管或PICC置管术（经外周静脉中心置管）后，乳糜胸的发病率有所增加，常在术后3～14天发生。
（4）自发性乳糜胸：
指原因不明者，本型占新生儿乳糜胸的大多数。
（5）栓塞性乳糜胸：
中心静脉营养、静脉血栓、手术结扎上腔静脉导致淋巴回流障碍，多发生在极低出生体重儿。
2.病理生理
胸导管是血管外蛋白质返回循环和运输的途径。乳糜液内含有蛋白、脂类物质、纤维蛋白原、凝血酶原等；还含大量T-淋巴细胞，因此长期大量漏出乳糜液可损伤免疫功能。大量乳糜液使肺受压，纵隔移位，产生一系列呼吸、循环和代谢功能紊乱。
【诊断】
1.症状
出生早期有窒息复苏与呼吸窘迫史，或有心胸外科手术史。自发性乳糜胸常见于足月儿，患儿表现生后1周内逐渐出现呼吸困难、发绀等，易继发感染。
2.体征
可见呼吸困难体征，患侧胸部叩诊浊音，听诊呼吸音减低，心脏和纵隔向健侧推移，双侧积液者无移位，但呼吸困难更明显。
3.实验室检查
（1）胸部X线表现：
患侧胸腔密度增高，肋膈角消失，心与纵隔向对侧移位。
（2）超声检查：
用于宫内诊断或生后穿刺定位。
（3）胸水检查：
胸腔穿刺见乳糜液可确诊本病。若哺乳前已发病，胸水呈淡黄色澄清液与血清相似，已经开始哺乳后，则乳糜液呈淡黄色牛乳状，常规检查以淋巴细胞为主，培养无菌生长。乳糜胸继发感染后则胸水检查呈炎性改变。
4.鉴别诊断
新生儿脓胸，有感染征象，胸水检查可明确诊断。
【治疗】
1.反复胸腔穿刺 是诊断及治疗的有效手段。闭式引流适用于经多次穿刺放液但乳糜液仍增长迅速者。
2.营养支持 多数主张禁食2周并应用静脉营养。也可试喂中链甘油三酯（MCT）或脱脂奶，但如胸腔积液增多时应禁食。
3.药物治疗 生长抑素：开始剂量3.5µg/（kg·h），可逐渐增加至最大剂量12µg/（kg·h）；奥曲肽（人工合成生长抑素）：0.3µg（kg·h）。副作用：胆石症，肝功损害（包括胆汁淤积），肾损害，暂时性葡萄糖不耐受等。因此，仅适用于其他内科治疗无效者。
4.手术治疗 保守治疗2～4周无效后可考虑外科手术修补瘘管。
5.合并感染时，应积极控制感染。
（翁景文 刘红）