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第十节 新生儿呼吸衰竭
新生儿呼吸衰竭（neonatal respiratory failure）是由于多种原因引起的新生儿通气/换气功能异常，导致动脉氧分压下降和二氧化碳分压升高。
【病因及发病机制】
1.病因
（1）上呼吸道梗阻：
鼻后孔闭锁、小颌畸形、声带麻痹、喉蹼、鼻咽肿物、喉气管软化症、咽喉或会厌炎症水肿、分泌物阻塞上气道等。
（2）肺部疾病：
肺透明膜病、肺炎、吸入综合征、湿肺症、肺不张、肺出血、肺水肿、肺发育不良等。
（3）肺外疾病使肺受压：
气胸、胸腔积液（血、脓、乳糜液等）、膈疝、胸腔或纵隔肿瘤、肿块、腹部严重膨胀等。
（4）心血管疾病：
先天性心脏病、心肌炎、急性心力衰竭、休克等。
（5）神经系统与肌肉疾病：
围产期窒息、脑病、颅内出血、中枢神经系统感染、早产儿原发性呼吸暂停、新生儿破伤风、先天畸形、药物中毒、代谢紊乱等。
2.病理生理
（1）换气（弥散）功能障碍。
（2）通气功能障碍。
（3）通气血流比例失调（肺内分流）。
（4）肺外分流。
【诊断】
1.症状
（1）呼吸困难：
安静时呼吸频率持续>60次/分或呼吸<30次/分，出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停，三凹征明显，伴有呻吟。
（2）发绀：
除外周围性及其他原因引起的发绀。
（3）神志改变：
精神萎靡，反应差。
（4）循环改变：
肢端凉，皮肤发花等。
2.体征
除引起呼吸衰竭的原发病表现外，还包括：
（1）呼吸系统：
呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、呻吟样呼吸；呼吸频率和节律改变，出现点头样呼吸、叹息样呼吸、呼吸暂停等。
（2）循环系统：
严重缺氧和酸中毒可导致皮肤毛细血管再充盈时间延长、心率增快或减慢、血压下降；PaCO 2增高可扩张末梢小血管，引起皮肤潮红、结膜充血和红肿。
（3）神经系统：
呼吸衰竭引起脑水肿。临床上表现精神萎靡、意识障碍、肌张力低下甚至惊厥发作。
（4）其他：
包括肾功能损害、胃肠功能衰竭、消化道出血、代谢紊乱、DIC等。
3.实验室检查
动脉血气分析：
（1）Ⅰ型呼吸衰竭：
海平面，吸入室内空气时，PaO 2≤50mmHg。
（2）Ⅱ型呼吸衰竭：
PaO 2≤50mmHg和（或）PaCO 2≥50mmHg。
注：症状1、2项为必备条件，3、4项为参考条件。无条件作血气时若具备临床指标1、2项，可临床诊断呼吸衰竭，积极按呼吸衰竭处理。
（3）诊断：
需要通过临床症状体征和血气分析综合判断。PaO 2降低和急性期PaCO 2增高伴pH值降低是呼吸衰竭诊断的重要指标，可反映通气和氧合状态。PaCO 2显著增高是需要机械通气的指征。
4.鉴别诊断
主要是病因学鉴别。
【治疗】
1.病因治疗
积极治疗原发病是最根本的。为排除呼吸道先天畸形，有时还需要请外科或五官科协助诊断治疗。
2.综合治疗
（1）保持患儿安静，减少刺激。注意保暖，注意体位，以保证上气道通畅和便于分泌物引流。
（2）生命体征监护：体温、心率、呼吸、血压、血气、记出入量等。
（3）支持疗法：维持水电平衡及营养摄入。
1）液量：生后3天给60～80ml/（kg·d），以后逐渐增至100～120ml/（kg·d），如需要限液者如心力衰竭、脑水肿、肺水肿等，给60～80ml/（kg·d），于24小时内均匀输入，注意应随不显性失水的增或减而随时调整液量。
2）热卡：生后1周热量应逐渐达到60～80cal/（kg·d），以利于疾病恢复，口服不能满足者应进行静脉营养。
（4）并发症处理：见下“并发症及处理”。
3.呼吸管理
（1）保持呼吸道通畅：
1）拍背吸痰和体位引流：
可清除鼻腔及气道分泌物，防止气道阻塞和肺不张。每2～4小时翻身、拍背、吸痰一次。在整个操作过程中应注意动作轻柔，并注意供氧和观察患儿的耐受程度。
2）湿化吸入和雾化吸入：
可供给气道水分，防止呼吸道黏膜受损和分泌物干燥阻塞，保持气道通畅。加温湿化可通过加温湿化器用于普通吸氧、鼻塞CPAP以及机械通气治疗时。超声雾化为间歇应用，每次15～20分钟，每天2～4次。
3）气管插管：
在复苏过程中或需要机械通气的危重患儿，需气管插管来建立通畅的气道，并应用机械通气维持其呼吸功能。气管内吸痰应先以复苏气囊加压给氧提高血氧分压，再滴注生理盐水0.5～1ml后再抽吸，注意气管内吸痰时必须严格无菌操作。
（2）氧疗法：
指征：通常吸入空气时，PaO 2持续<50～60mmHg。供氧方法有5种：
1）鼻导管法：为低流量给氧，流量0.3～0.6L/min；缺点：实际的FiO 2无法精确估计，鼻翼部疼痛，分泌物阻塞，流量过高引起鼻咽部刺激。
2）口罩或面罩法：氧流量1～1.5L/min，患儿口鼻均可吸入氧气，且比较舒适，但应注意固定好，对准患儿口鼻，另外注意不要压迫损伤面部皮肤。
3）头罩法：能维持氧浓度相对稳定，又不妨碍观察病情。输入气体要加温湿化。流量需5～8L/min。注意流量<5L/min，可致头罩内CO 2积聚；流量过大可致头罩内温度下降，在供氧过程中应监测头罩内实际吸入氧浓度，尤其是早产儿，应避免因氧浓度过高而导致氧中毒。
4）鼻塞持续气道正压（NCPAP）法：主要用于肺顺应性降低的肺部疾病，早产儿呼吸暂停及呼吸机撤机后的过渡阶段。
相对禁忌证：①进行性呼吸衰竭氧合不能维持；②中枢性呼吸衰竭；③先天性畸形如膈疝、后鼻孔闭锁；④未经闭式引流的张力性气胸。
并发症：①鼻塞或导管压迫局部皮肤刺激和损伤；②胃肠胀气；③二氧化碳潴留；④压力过高（>8cmH 2O）可引起心输出量降低并有气压伤的可能。
5）机械通气（见有关章节）。
需要注意的是：在氧疗和机械通气过程中应严密监测吸入氧浓度和患儿的血氧分压，尤其是早产儿，避免由于氧中毒导致的早产儿视网膜病和慢性肺疾病等。一般供氧浓度以能保持患儿的经皮氧饱和度维持在88%～92%即可。
【并发症及处理】
1.由于缺氧引起
（1）新生儿休克：
维持血压、改善心功能。可用生理盐水或胶体液扩容，10ml/kg，在30～60分钟内输入，扩容后仍有持续低血压可静脉输注多巴胺2.5～10μg/（kg·min），有心功能不全者，可加多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg·min）；心功能不全，心率增快可加用洋地黄；有心动过缓和（或）心脏停搏时用肾上腺素，稀释成1∶10 000（0.1mg/ml），每次用0.1ml/kg，静注。
（2）酸中毒：
呼吸性酸中毒可通过改善通气纠正。代谢性酸中毒，在改善通气条件下，可用5%NaHCO 3每次3～5ml/kg，用葡萄糖稀释成等张液，在30～60分钟内输入，可先给预计量的1/2，输注量过大、速度过快可致高钠血症、高渗透压、心力衰竭、脑室内出血。
（3）脑缺氧、脑水肿：
患儿烦躁不安，应慎用镇静剂；若出现惊厥，在应用止惊药时，需做好呼吸支持；注意限液量60～80ml/（kg·d），可给甘露醇每次0.25～0.5g/kg，30～60分钟输入，根据病情可2～3次/天。
（4）肾功损害：
出现尿少，应控制液量，呋塞米每次1～2mg/kg，并可用小剂量多巴胺改善微循环、扩张肾血管，剂量2.5～5μg/（kg·min），静注。
2.由于氧中毒引起
（1）早产儿视网膜病（ROP）：
规范早产儿用氧，尽可能降低吸入氧浓度，缩短用氧时间，减少动脉血氧分压的波动，积极防治呼吸暂停，治疗代谢性酸中毒，预防贫血，减少输血，预防感染，避免PaCO 2过低。
（2）慢性肺疾病（CLD）：
与长时间吸入高浓度氧对肺的直接损害有关。一般吸入纯氧≥24小时或FiO 2≥50%数天即可引起。此外，正压通气的气压伤、早产儿肺不成熟、感染、液量过多、动脉导管开放及胃食管反流等亦可能有关。患儿表现呼吸困难、发绀、需长时间吸氧（>28天）、不能撤离CPAP或呼吸机、动脉血气显示二氧化碳潴留等。胸部X线片（或CT）有广泛间质改变及小囊泡或肺气肿表现。本病以预防为主。加强胸部物理治疗和支持疗法，可能需要较长时间用氧和呼吸支持，还可试用抗氧化剂、激素、利尿剂等治疗（详见有关章节）。
【预防】
针对病因进行预防，及早进行呼吸支持。
（翁景文 刘红）