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第十一节 新生儿呼吸暂停
新生儿呼吸暂停（neonatal apnea）的定义是呼吸停止≥20秒，伴或不伴心率减慢（<100次/分）；或呼吸停止<20秒，伴有心率缓慢或发绀。
【病因及发病机制】
1.原发性
单纯因呼吸中枢发育不成熟所致。多见于早产儿，一般生后3～5天发生，其发病率可高达50%～60%，胎龄越小发病率越高。
2.继发性
（1）缺氧：窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心脏病、惊厥发作、休克和严重贫血等。
（2）感染：败血症、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎等。
（3）中枢神经系统疾患：脑室内出血、缺氧缺血性脑病、胆红素脑病等。
（4）环境温度过高或过低。
（5）代谢紊乱：低血糖、低血钠、低血钙、严重代谢性酸中毒和高氨血症等。
（6）胃-食管反流。
（7）因颈部前曲过度而致气流阻塞。
【诊断】
1.症状
呼吸停止≥20秒，伴或不伴心率减慢（<100次/分）；或呼吸停止<20秒，伴有心率缓慢或发绀。
2.体征
根据不同病因，体格检查可见相应体征，特别注意体温、发绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现。
3.实验室检查
（1）血液学检查：
1）全血常规：
血白细胞、血小板、血细胞比容、C-反应蛋白等可以识别贫血、感染等。
2）血培养：
可协助诊断败血症。
3）血生化、血气分析：
可除外电解质紊乱和代谢紊乱。
（2）脑脊液检查：
协助诊断中枢神经系统感染。
（3）影像学检查：
1）X线检查：
胸部X线能发现肺部疾病，如肺炎、肺透明膜病等，并对先天性心脏病诊断有一定帮助；腹部摄片可排除坏死性小肠结肠炎。
2）头颅CT：
有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患。
3）超声检查：
头颅超声检查可排除脑室内出血；心脏超声检查有助于先心病诊断。
（4）脑电图：
通过监护脑电图，能区别不同类型的呼吸暂停，尤其是微小发作型惊厥所致呼吸暂停，有助于对呼吸暂停病因的诊断。
多导睡眠描记：通过监护脑电图和肌肉运动，不但能区别不同类型的呼吸暂停，而且能指出呼吸暂停与睡眠时相的关系，有助于对呼吸暂停病因的诊断。
（5）监护：
对易发生呼吸暂停的高危儿应收入NICU，单靠临床观察往往不够，应用监护仪进行监护，及时诊断和处理呼吸暂停。
4.鉴别诊断
周期性呼吸：部分新生儿可以出现5～10秒的呼吸停顿后，再次出现呼吸。但心率、氧饱和度无变化，无发绀及肌张力下降，对新生儿无影响，称为周期性呼吸。
根据上述定义诊断呼吸暂停并不困难，关键是鉴别原发性和继发性。因此，对呼吸暂停的患儿应进行详细、全面体格检查，特别注意体温、发绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现。早产儿生后24小时内很少发生原发性呼吸暂停，如发生呼吸暂停，往往可能存在其他疾病，如重症感染、颅内出血等；生后3天至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发性呼吸暂停；出生1周后发生呼吸暂停的早产儿也应寻找病因，排除继发性呼吸暂停。所有足月儿发生呼吸暂停均为症状性（继发性）的，必须查找引起呼吸暂停的原发病。
【治疗】
1.治疗原发疾病
对症状性（继发性）呼吸暂停者，必须对原发疾病给予积极治疗，如纠正贫血、低血糖，控制感染，止惊等。
2.呼吸暂停的治疗
主要针对早产儿原发性呼吸暂停。
（1）氧疗：
大部分呼吸暂停患儿需供氧，避免持续缺氧对患儿的进一步损害。一般可选用头罩或鼻导管给氧，在给氧期间需监测氧合情况，应保持PaO 2 60～80mmHg，脉搏氧饱和度在90%左右，以防高氧血症导致早产儿视网膜病。
（2）增加传入冲动：
发作时给予患儿托背、弹足底或其他触觉刺激常能缓解呼吸暂停发作，必要时可用面罩-复苏气囊给予加压通气。
（3）药物治疗：
1）氨茶碱：
为最常用的治疗药物，氨茶碱可直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO 2的敏感性，减少呼吸暂停的发作。使用方法：负荷量5mg/kg，用适量10%葡萄糖（3～5ml）稀释后，静脉输入，15～20分钟内完成。维持量2.5mg/ kg，每12小时一次，静点或灌肠。
茶碱的副作用有心动过速、低血压、烦躁、惊厥、高血糖和胃肠道出血等。副作用的发生与药物血浓度有一定关系，必要时监测氨茶碱血药浓度。
当呼吸暂停缓解后，可考虑停用茶碱。若停药后呼吸暂停复发者应重新给予茶碱治疗，必要时可维持用药至胎龄52周或出生后4周。
2）枸橼酸咖啡因：
作用机制类似茶碱，但其半衰期长，毒性较低。负荷剂量为20mg/kg静注或灌肠。负荷量静注时间超过30分钟。维持治疗剂量为5mg/kg，每24小时一次。药物有效血浓度在5～20mg/L。当血浓度>50mg/L时，可出现恶心、呕吐、心动过速、心律失常、利尿和烦躁，甚至惊厥。
（4）鼻塞持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）：
一般供氧不能缓解呼吸暂停者可用NCPAP，NCPAP可稳定上气道，防止气道梗阻，还可反射性刺激呼吸中枢，改善自主呼吸功能，可设置压力3～5cmH 2O，气体流速8～10L/min，吸入氧浓度则根据病人的需要设置，同样应注意早产儿氧中毒问题，早产儿经皮氧饱和度维持在89%～93%即可。
（5）机械通气：
部分患儿应用上述各种方法治疗后，仍频发呼吸暂停并伴有低氧血症或明显心动过缓时，可用机械通气。
【预后】
预后与原发病有关。早产儿原发性呼吸暂停预后良好，而由于新生儿神经系统疾病，如颅内感染、出血等引起的严重、反复发作的难治性呼吸暂停则预后不好。
【预防】
以下为高危儿，临床应严密监护，及时诊断和处理：
1.出生体重≤1800g（孕≤32周）的早产儿。
2.其同胞患有猝死综合征的婴儿。
3.有神经系统疾患及上述各种疾病的婴儿。
（齐宇洁 刘红）