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第九节 新生儿化脓性脑膜炎
新生儿化脓性脑膜炎（neonatal purulent meningitis）是因化脓性细菌引起的颅内化脓性感染。多继发于败血症。
【病因及发病机制】
1.病原菌
一般认为与败血症一致，但并非完全如此，因有些脑膜炎可无败血症，病原菌可直接侵入脑膜或只有短暂的菌血症后即引起脑膜炎。1周以内感染以革兰阴性杆菌为主，尤以大肠埃希菌最多，其他如变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌、沙门菌等均可为化脑病原菌；1周后感染者则以革兰阳性球菌为主，尤以葡萄球菌多见，其次为肺炎球菌、链球菌等。国外以GBS最多，其他如李斯特杆菌及大肠埃希菌性脑膜炎均易见到。至于脑膜炎双球菌、流感杆菌性脑膜炎则很少见。
2.感染途径
（1）产前感染：
极罕见，如母亲患李斯特菌菌血症时，该菌可通过胎盘感染胎儿导致流产、死胎、早产。
（2）产时感染：
患儿常有胎膜早破、产程延长、难产等病史。
（3）产后感染：
为国内新生儿化脑最常见的感染途径。病原菌以金葡菌最多，大肠埃希菌次之，多由脐部、受损皮肤与黏膜、呼吸道、消化道、泌尿道等侵入血液循环再到达脑膜。
【诊断】
1.病史
（1）宫内感染有孕母妊娠晚期感染史、羊水早破18小时以上或羊膜绒毛膜炎病史。
（2）产时感染有产程中吸入被病原菌污染的产道分泌物或断脐不洁史。
（3）生后感染多因密切接触者有呼吸道感染史。新生儿败血症、脐炎、皮肤感染史以及反复接受侵入性操作史。
2.临床表现
（1）一般表现：
与败血症相似，但常常更重。
（2）特殊表现：
1）神志改变：
烦躁、精神萎靡、嗜睡、易激惹、惊跳、突然尖叫等。
2）眼部的异常：
双眼无神，双目发呆，落日眼，眼球震颤或斜视。
3）颅内压增高表现：
前囟紧张、饱满或隆起，骨缝分离，由于新生儿颈肌发育很差，颈项强直较少见，常缺乏脑膜刺激征。
4）惊厥：
30%～50%可出现惊厥。可仅表现眼睑或面肌小抽动如吸吮状，一侧或局部肢体抽动，可出现划船、踏车样动作，亦可出现阵发性发绀、呼吸暂停等。
3.实验室检查
（1）脑脊液检查：
1）压力：
>2.94～7.84kPa（30～80mmH 2O）。
2）外观：
混浊或毛玻璃样，也可血性，少数可清晰。
3）白细胞：
>20×10 6/L。
4）蛋白：
足月儿：>0.1～1.7g/L；早产儿：>0.65～1.5g/L。若>6g/L，预后差。
5）葡萄糖：
<1.1～2.2mmol/L（20～40mg/dl）或低于同期血糖的50%。
（2）涂片及培养：
是确诊病原菌的可靠依据。
（3）血常规：
白细胞增多，以中性增高为主，多见核左移及中毒颗粒。血红蛋白及血小板减少。
（4）免疫学检查：
乳胶凝集试验、对流免疫电泳、免疫荧光技术检查可测定菌体抗原。脑脊液鲎溶解物试验阳性者可确诊为革兰阴性细菌感染。
4.头颅B超及CT检查
可以帮助诊断脑室膜炎、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑积水等，还可随访疗效。用于尽早发现及监测并发症。
【治疗】
1.抗菌治疗
选择能通过血脑屏障良好的抗生素。越早越好，当病原菌尚未明确前，可根据本地区的常见病原菌选用抗生素，应选用易透过血脑屏障、毒性小的杀菌药物；静脉给药；用药后48～72小时应复查脑脊液，如病程无好转，则需更换抗生素；培养阳性者则按药敏选药。疗程2～3周。
2.肾上腺皮质激素的应用
对控制脑水肿，减少炎症渗出及并发症，减轻中毒症状等均有作用。地塞米松每天0.6mg/kg，每6小时一次，连用4天。
3.脱水剂的应用
有严重颅压高症状者需用20%甘露醇，每次0.25～1g/kg，每天2～3次，或加用呋塞米每次1mg/kg，静注。
4.一般治疗和支持疗法
加强护理，及时对症处理，可予丙种球蛋白支持治疗。
【并发症及处理】
1.硬膜下积液
硬膜下穿刺，每次放液不超过15～20ml，每天或隔天一次，至症状消失为止。有积脓者可注入抗生素。保守疗效不好者可手术治疗。
2.脑室炎
侧脑室穿刺注入抗生素。
3.梗阻性脑积水
引流手术。
【预防】
预防新生儿感染是预防本病的关键。
（张金晶 王亚娟）