- 早期肺癌
- 白春学 李为民 陈良安
- 6283字
- 2020-08-28 11:49:40
第一章 肺癌流行病学
第一节 肺癌流行病学
原发性支气管肺癌,简称肺癌,是最常见的恶性肿瘤之一,全球肺癌的发病率和死亡率均呈上升态势。在我国,随着工业化速度加快、环境污染加重、人口老龄化加剧,肺癌的发病率及死亡率居所有恶性肿瘤之首,肺癌的疾病负担日益加重。目前,肺癌的控制已成为全世界广泛关注的问题,研究肺癌的流行病学特征及其相关的危险因素对提高肺癌的三级预防水平具有积极意义。
一、肺癌的流行病学特征
(一)发病率及死亡率概况
世界卫生组织国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer,IARC)发布的全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN 2012)指出,2012年全球约有1410万新发癌症病例,其中新发肺癌180万例,占癌症发病率的13%,肺癌已成为全世界发病率最高的癌症,同时肺癌是全球男性癌症、发达国家女性癌症死亡率最高的病种。
我国国家癌症中心、全国肿瘤防治研究办公室、全国肿瘤登记中心联合发表的《2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析》指出,2012年我国新发恶性肿瘤病例约358.6万例(城市地区197.3万例,农村地区161.3万例),死亡病例218.7万例(城市地区113.2万例,农村地区105.5万例)。其中男性肺癌发病率和死亡率居第一位,女性肺癌发病率居第二位(低于乳腺癌),死亡率居第一位。
(二)年龄
既往研究显示,肺癌的发病率随年龄的增加而上升,40岁开始升高,70岁左右达高峰,中老年人群是肺癌的高发人群。但近年文献报道肺癌发病年龄有年轻化趋势、肺癌发病率曲线有向前移的倾向,肺癌的发病年龄相较于40年前提前了大约8岁。肺癌发病年龄段的下降,考虑与吸烟人群的低龄化有关,有研究对我国2002年及1996年吸烟率进行比较,调查结果显示我国总吸烟率有所下降,但15~24岁人群吸烟率上升。随着人口老龄化进程的加速,肺癌的发病率在80岁以上的人群中也表现出了上升势态。肺癌发病年龄段的扩大,一老一少肺癌发病的增加,使肺癌的威胁范围进一步扩大。
(三)性别
男性与女性肺癌病人在发生率、病理组织学类型、治疗及预后方面存在差异。20世纪中叶,几乎所有国家中男性肺癌的发病率要高于女性,原因与烟草流行密切相关。近年来,由于各国对于烟草的控制,男性肺癌的发病率有所降低,但女性肺癌的发病率正逐年升高,尤其是在北美、欧洲等发达国家中,女性肺癌的发病率甚至要高于男性。女性肺癌的发病率呈现攀升趋势,除了女性吸烟人数上升(近二十年出现女性的吸烟高峰)这一因素外,女性肺癌发生率的增加与被动吸烟及暴露于室内烹调油烟等因素相关。有研究发现,高温条件下烹饪肉类会产生杂环胺,其摄入过多会增加肺癌危险度,而女性正是厨房小环境污染的主要受害者,目前中国女性中肺癌发病率已超过部分女性吸烟率较高的欧洲国家,与室内环境污染关系密切。病理组织学类型方面,女性肺癌以腺癌居多,男性肺癌以鳞癌多见。女性肺癌组织中 EGFR突变率更高, XRCC1, XRCC3, NBS1等基因多态性对肺癌发病风险的影响表现出与男性不同的特性。
(四)地理
肺癌的发病率和死亡率存在明显的地理差异,既往研究显示肺癌往往高发于发达国家,欧洲地区的发病率最高,其次为美洲,在发展中国家发病率则相对较低,肺癌发病率最高的是美国非洲裔人,最低是印度马德拉斯。目前肺癌的发病率和死亡率在某些发达国家(如美国)正呈现下降趋势,而在发展中国家却不断上升,肺癌发生率趋势的变化,主要与烟草在各国的流行状况有关。有调查研究显示,发达国家在20世纪中叶开始对吸烟进行控制,近20年肺癌的发病率在发达国家开始呈现出下降态势,但是在部分发展中国家,由于吸烟没有得到有效控制,随着吸烟人数的增加,肺癌的发病率不断上升。在同一国家内,肺癌的发病率和死亡率也存在明显的地域差异。我国肺癌发病率和死亡率最高的是上海,从地理位置分析,我国东部、东北部地区肺癌的发病率均显著高于南部和西部地区。肺癌的城乡差异明显,城市肺癌发病率显著高于农村,但农村发病率及死亡率有明显上升趋势,原因可能与我国农村城市化和城镇工业化进程的加剧、生活环境的污染破坏和我国农村吸烟人数逐年增加相关。
(五)组织学类型
肺癌组织学类型的确立对制订临床治疗方案、判断其生物学行为及预后,以及对流行病学的探讨,均有重要意义。肺癌按照细胞类型分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌有三个主要的亚型为肺鳞癌、肺腺癌和大细胞肺癌。肺鳞癌、肺腺癌、大细胞肺癌和小细胞肺癌4种类型肺癌占肺癌总数的90%。肺鳞癌以中央型肺癌多见,多见于老年男性,与吸烟有密切关系。肺腺癌以周围型肺癌常见,多发生于女性及不抽烟者,易于广泛转移。大细胞肺癌多为周围型肺癌,体积较大,边界清楚,少见空洞,其生长速度和转移扩散的情况与具体的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。小细胞肺癌是肺癌中分化最低,恶性程度最高的一型,多发生于肺中央部,生长迅速,转移较早。有资料显示,20世纪上叶,由于吸烟的流行,吸烟所致的鳞癌最多,小细胞肺癌其次。然而从20世纪70年代开始,肺腺癌发病率迅速增加,目前已取代肺鳞癌,成为最常见的肺癌病理类型。目前腺癌、鳞癌、大细胞癌及小细胞肺癌的发病率依次为40%、30%、15%、15%。
二、肺癌的危险因素
肺癌的发病率以及死亡率呈现增长趋势,严重威胁着人类的健康和生命。既往研究表明肺癌与长期大量吸烟、环境污染、职业暴露以及遗传等关系密切。对肺癌流行病学进行调查和研究,分析肺癌主要的危险因素,为临床研究提供可靠依据。
(一)吸烟
吸烟是肺癌的主要危险因素之一,大量的流行病学研究证实吸烟与肺癌关系密切。有文章对全球130个吸烟与肺癌研究结果进行归纳,得出了吸烟致肺癌的相对危险性范围是15~30。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草种类、开始吸烟年龄、吸烟年限和吸烟量有关,吸烟与肺癌的发生呈现剂量-效应关系,开始吸烟年龄越早,吸烟年限越长,吸烟量越多,发生肺癌的风险越高。在欧美国家,烟草于20世纪中叶达到顶峰,随着控烟政策的出现,烟草使用量逐渐下降,肺癌在欧美国家发病率随之增长放缓。中国是世界上最大的烟草生产国,同时也是世界上最大的烟草消费国,中国男性吸烟者约3亿,为全球吸烟者的1/3,随着未成年人和年轻女性烟民的不断增加,我国肺癌发病问题越来越突出。除了主动吸烟外,被动吸烟者的肺癌发病率也一直居高不下,多项Meta分析研究显示被动吸烟者的罹患肺癌相对危险系数为1.25~5.18;而在未成年时期就处于被动吸烟的状态,其成年后罹患肺癌的概率将增加约3.8倍。实施强有力的控烟措施,倡导全民戒烟依然是降低肺癌发病率的最有效途径。2009年1月9日我国实施了有效的烟草包装和标签措施,2011年1月9日全面禁止所有的烟草广告、促销和赞助,并在工作场所及公共场所严控二手烟。此外,加大戒烟宣教,加强烟草依赖机制研究,探索更加有效的戒烟方法,对于降低吸烟相关性肺癌的发生率和病死率具有非常重要的作用。
(二)环境污染
环境污染是导致肺癌的另一个危险因素。近年来,随着全球人口增长和工业化程度的提高,环境污染日益严重。大气污染与肺癌显著相关,是近年来肺癌发病率和病死率增加的主要外因。2013年10月17日,世界卫生组织下属国际癌症研究机构发布报告,首次指认大气污染对人类致癌,并视其为普遍和主要的环境致癌物。世界卫生组织的资料显示,2004年空气污染导致全球16.5万肺癌病人死亡。大气中与肺癌相关的污染物包括颗粒物、二氧化硫、氮氧化物、多环芳烃及综合性大气污染等。世界卫生组织于2005年颁布的“关于颗粒物、臭氧、二氧化氮和二氧化硫的空气质量准则”中指出将可吸入颗粒物(PM10),从70μg/m 3减少至20μg/m 3后,与空气质量有关疾病(包括肺癌)的病死率可降低约15%。目前细颗粒物(PM2.5)的关注度与日俱增,PM2.5指环境空气中空气动力学当量直径小于等于2.5μm的颗粒物。它能较长时间悬浮于空气中,其在空气中含量浓度越高,就代表空气污染越严重。与较粗的大气颗粒物相比,PM2.5颗粒直径小,面积大,活性强,易附带有毒、有害物质(例如,重金属、微生物等),且在大气中的停留时间长,输送距离远,因而对人体健康和大气环境质量的影响更大。PM2.5可以由硫和氮的氧化物转化而成。而这些气体污染物往往是人类对化石燃料(煤、石油等)和垃圾的燃烧造成的。各种工业过程、供热、烹调过程中燃煤与燃气或燃油排放的烟尘,及各类交通工具在运行过程中使用燃料时向大气中排放的尾气均可导致PM2.5升高。有研究指出,当空气中PM2.5的浓度长期高于10μg/m 3,就会带来死亡风险的上升。浓度每增加10μg/m 3,总死亡风险上升4%,肺癌带来的死亡风险上升8%。
此外,PM2.5极易吸附多环芳烃等有机污染物和重金属,使致癌、致畸、致突变的概率明显升高。有研究结果表明,大气环境中的致癌物NOx,尤其是一氧化氮(NO)浓度与肺腺癌发病率之间呈剂量-反应关系。另有研究报道,空气污染作为一个整体致癌因素被提出,它对人体的伤害可能是由其所含的几大污染物同时作用的结果,长时间暴露于污染的大气(主要为空气中的PM2.5、SO 2及NO 2)与肺癌及呼吸道疾病密切相关。我国作为发展中大国,发展经济、消除贫困与环境保护之间的矛盾较为突出,大气污染的防控形势严峻,大气污染与肺癌的关系已逐渐得到重视。此外,室内空气污染与肺癌,特别是与女性肺癌的发病有重要的关系。一项女性肺癌相关研究发现,厨房小环境污染是女性肺癌发病的主要危险因素之一,主要与做饭时厨房内有较多烟雾、经常炒菜和经常使用菜油等相关。无论室内或室外空气污染都是影响每一个人的主要环境卫生问题。加强环境保护、改善空气质量对降低肺癌的发生率和病死率意义重大。深入开展研究,探讨我国大气中颗粒物的种类、体积、浓度与肺癌的相关性,进一步明确大气污染及肺癌之间的关系迫在眉睫。
(三)职业暴露
职业暴露也是肺癌的重要致病因素之一,世界卫生组织统计资料表明,2004年职业暴露致癌物造成111 000人死于肺癌。目前已知的职业致肺癌的包括焦油/煤烟、砷、铬、镍、石棉等。而与肺癌可能相关的职业性肺部疾患包括硅肺病、煤工尘肺、石棉肺及金属矿山尘肺等。肺癌与接触石棉的关系首先由Lynch和Smith于1935年提出,Knox和Doll等进一步证实。我国石棉职业肿瘤调查组的研究结果显示,石棉厂职工肺癌的病死率比1975年全国普查结果明显增高。近年来对金属矿山尘肺(包括镍、铬、砷、铁、锰、铅等元素及其化合物等)与肺癌的关系进行了广泛的调查,有研究发现,云南个旧锡矿、湖南香花岭锡矿、山东淄博陶瓷厂等矿工肺癌死亡率明显高于当地一般居民。煤工尘肺与肺癌的关系存在争议,有文献报道煤工尘肺合并肺癌的危险性显著高于健康人群文献报道,但也有研究指出,煤工尘肺与肺癌无关,职业暴露与吸烟具有协同作用,吸烟可能提高病人对职业致肺癌因素的敏感性。我国的职业防护措施并不完善,尤其在一些经济欠发达地区,劳动保护力度相当薄弱,处于煤矿、加工产业、建筑业等低产业链的职业伤害比比皆是。目前职业相关肺癌正引起有关人员的关注,绝大部分职业性肺癌暴露风险都可以预防,完善我国的相关规划和防控措施,加强劳动防护,减少职业暴露,将有助于降低职业暴露所致肺癌的发生率和病死率。
(四)遗传
肺癌是个体对环境危险因素的易感性与环境致癌因素相互作用的结果。遗传是肺癌危险因素中一个重要成分。有研究发现肺癌患病具有家族性,肺癌病人一级亲属中肺癌的患病风险是对照家系一级亲属的1.88倍。中青年人罹患肺癌的主要危险因素是遗传。对不同组织类型的发病情况进行遗传流行病学研究,发现35.8%的肺鳞癌病人有肺癌家族史,58.3%的细支气管肺泡细胞癌的女性病人有肺癌家族史,并且她们中3/4的人双亲患有肺癌。随着肿瘤分子机制研究的深入,人们已经逐渐认识到肺癌的发生和发展是一个多基因参与的复杂过程。众多癌基因(如 ras、 myc、 Bcl- 2),抑癌基因(如 p53、 Clu3p、 p16、 Rb、 FHIT),转移相关基因(如 mtal、 Tiam- 1)参与调控肺癌发生、发展、侵袭及转移。寻找肺癌发病过程中起关键作用的基因并对其功能进行系统研究,对于揭示肺癌发生、发展的分子机制和进行有效的基因诊断、治疗与预防意义重大。
(五)饮食
饮食因素对肺癌具有一定的影响。酒精是否作为肺癌独立的危险因素,目前仍有争议。多项Meta分析资料表明,饮酒并不会增加非吸烟者患肺癌的风险,但吸烟和饮酒具有协同效应,饮酒可增加吸烟者罹患肺癌的机会。有研究显示膳食中的植物雌激素对肺癌具有预防作用。一项对1526例肺癌和1483例对照者膳食中摄入12种植物雌激素(phytoestrogen,PE)研究,发现在肺癌病人中有10种PE的摄入都低于健康对照组,该研究证实膳食中的PE具有雌激素样作用,对肺癌具有化学预防作用,膳食摄入高含量PE可降低肺癌发病风险。水果和蔬菜的高摄入与肺癌危险度降低相关,考虑与水果和蔬菜中存在特定抗氧化剂,微量营养素如β-胡萝卜素,维生素C、E等有关。越来越多的研究提示绿茶中的茶多酚可能对肺癌具有预防作用。
(六)肺部既往疾病史
加拿大一项研究显示,曾患某些肺部疾病者,其肺癌的发病风险增加。研究者对MEDLINE数据库中既往有肺部疾病者罹患肺癌的相对危险度(relative risk,RR)进行统计,结果显示,既往患慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、慢性支气管炎和肺气肿者患肺癌的RR分别为2.22(16项研究)、1.52(23项研究)和2.04(20项研究),三种疾病共患肺癌者RR为1.80(39项研究)。既往患肺炎和肺结核者,患肺癌RR分别为1.43(22项研究)和1.76(30项研究)。国内研究显示有肺部疾病史(如肺结核、慢性支气管炎等)病人易发生肺癌,尤其是结核瘢痕者,患肺癌的危险是正常人群的5~10倍,考虑原因在于肺支气管慢性炎症以及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中,可能引起鳞状上皮化生或增生,在此基础上部分病例可发展成为肺癌。还有研究表明结节病、硬皮病、间质性肺纤维化的病人也易发生肺癌。职业病矽肺、尘肺病人的肺癌发病率高于正常人,不除外与职业暴露相关。
(七)社会心理因素
随着“生物-心理-社会”这一医学模式的发展,心理精神因素对肺癌发生的影响越来越得到人们重视。一项探讨生活事件、情绪状态等心理社会应激因素与非小细胞肺癌发病相关性的研究结果显示,经济困境(OR=3.143)、子女前途问题(OR=7.721)、忧郁(OR=6.122)、绝望(OR=18.215)是非小细胞肺癌的危险因素,而愉快的情绪状态(OR=0.043)是非小细胞肺癌发病的保护性因素。北京市肿瘤防治研究所对北京市350例肺癌进行1∶1配对病例对照研究,发现精神创伤是导致肺癌的原因之一。不良生活事件引起肺癌的机制尚未阐明,一般认为不良生活事件使机体产生应激,出现抑郁、忧虑、悲伤、紧张、愤怒或焦虑等负性情绪。过度或持续的应激可影响下丘脑神经内分泌系统的调节以及自主神经系统的功能,从而降低机体的细胞免疫水平,增加肺癌发生的概率。
(陈良安)
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