第九章　淋巴结肿大

淋巴系统是人体的防疫系统，无论是外因、内因所致疾病均受到淋巴系统的防疫或监视，因此淋巴结肿大是常见的临床表现。淋巴结肿大在临床上可分为急性和慢性肿大两大类，病因繁多（表1-9-1）。

【病史采集】

准确翔实的病史是对疾病做出诊断的基础，采集病史的过程是临床医生分析病情、归纳推理、形成结论的过程。注意流行病学资料、起病形式、发展过程、伴随症状等。伴随症状常常能为明确诊断提供方向，如颈淋巴结肿大，伴随症状不明显或仅有盗汗，提示颈淋巴结结核；而全身淋巴结肿大，伴发热、脾大则应考虑淋巴瘤的可能。

【辅助检查】

由于淋巴结肿大往往是全身疾病的一部分，因此外周血、尿会有相应表现。如传染性单核细胞增多症患者外周血单核细胞显著增多，Still病患者外周血白血病和中性粒细胞均增多，淋巴瘤和白血病患者外周血也有相应的显著改变，而结核病患者的外周血改变不明显。

此外，在怀疑感染时应进行病原体检查，包括涂片、培养、免疫学及分子生物学等检查，根据具体情况选择最合适的检查方法。

【淋巴结物理检查】

1.检查顺序

体表淋巴结分布全身，为了避免漏查，应养成按顺序触诊的良好习惯，一般遵循从上至下、从左到右的原则，即按枕部、耳后、耳前、颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、胸廓两侧、滑车上、腹股沟和腘窝顺序检查。

2.视诊内容

包括局部皮肤颜色，有无红肿、皮疹、瘘管、溃烂等。

3.触诊内容

包括部位、大小、数量、触压痛、硬度、活动度、与周围组织的关系等。全身性淋巴结肿大（体内外）往往为全身性疾病所致，局部淋巴结肿大重点应查找该淋巴结群收集范围内的病变。伴有自发疼痛和触压痛的多为炎症性病变，而恶性淋巴结肿大早期往往为无痛性；此外，恶性肿大的淋巴结常常较硬，中晚期可有融合，与周围组织粘连，活动度下降。淋巴结结核则可破溃形成瘘管，经久不愈。

【淋巴结病理检查】

1.淋巴结穿刺活检

是确诊淋巴结病变的常用方法，其局限性是取材较少，有时不能做出明确诊断。但因其简便易行，常用于初筛，或摘取淋巴结困难的部位。近年，超声和CT引导下穿刺技术的发展，穿刺活检已用于深部淋巴结的活检。

2.淋巴结活检

在局麻下摘取完整淋巴结进行病理检查，与前者比较，优点是能对完整淋巴结从外观、镜检到免疫组织化学等检查，因取材多而完整，确诊率高。

【淋巴结影像学检查】

1.超声检查

全身体表淋巴结均可进行超声检查，在触诊不能确定皮下包块的性质时，超声检查有助于鉴别。超声检查除了能明确是否为淋巴结外，还能对肿大淋巴结病变性质做出初步区分，尤其是由于近年超声造影技术的应用，临床上已能区分非特异淋巴结炎、结核性淋巴结和恶性淋巴瘤。

2.CT及PET-CT检测

CT检查能发现内脏肿大的淋巴结，如腹膜后、腹腔、纵隔等处淋巴结。而PET-CT能区分炎症性和肿瘤性淋巴结，由于其是全身扫描，所以能发现全身淋巴结和其他脏器的病变，利于全面了解病变分布情况，常用于鉴别诊断，但价格昂贵。

3.淋巴系统造影

有助于了解淋巴系统的病变，包括淋巴管（池）和淋巴结的病变。

【淋巴结肿大的诊断流程】

淋巴结肿大往往是全身疾病表现的一部分，仅淋巴结自身病变的少见，最常见的是淋巴结结核。因此，在接诊以淋巴结肿大为主诉的患者时，除详细检查局部特征外，更应关注全身情况，避免漏诊或误诊。淋巴结肿大的诊断流程参见图1-9-1。

（毛　青）