第四节　个体化重建计划

乳房的形态和大小应该和个体的体型协调成比例。机体的比例和身体脂肪含量都不尽相同，在设计外科手术时需要考虑这些变化。以下是四种不同体型介绍，供外科医生参考来设计手术整复方案。

一、高瘦体型

高瘦、体脂比例较少的女性对外科医师来说是一项挑战。通常这些苗条的患者乳房结构及其邻近区域的边界更加清楚，即便是微小的乳房不规整或其对称性和外形发生改变都会非常明显。任何包囊挛缩或假体不规则，都会在这类乳房的上极或下极清晰可见并可触及。因此乳房假体必须放置在胸大肌的后方，降低假体因外观“波纹状”不平整而被看得见和摸得出的可能性。这种体型女性的皮肤薄弹性大，通常在切开后迅速回缩，愈合后会留有较宽的瘢痕；而其真皮层较厚会刺激切口愈合，使瘢痕增生肥厚。因此，需要对这类患者采用隐蔽的不易形成瘢痕的切口。

因为这类患者没有足够的机体脂肪，假体植入重建是最优的选择。由于对侧乳房一般较小而且扁平，单侧假体整复一般不令人满意，无法达到对称。对这部分病例通常需要使用双侧假体重建来获得更好的外观效果，达到较持久的乳房上极对称。在全乳切除术后，这类患者通常皮肤较紧，无法借助外侧组织或薄的上腹部皮肤进行整复；但她们非常适宜运用组织扩张器。由于供区组织容量小，瘢痕不容易隐蔽，这部分患者也很少适合使用背阔肌皮瓣或TRAM皮瓣进行重建。

二、中等体型

体型中等结实的女性，通常随着年龄增大，身体更为成熟，机体随时间也积累了更多的脂肪。她们的对侧乳房一般较大，呈轻度下垂，单单使用组织扩张和乳房假体植入的方式一般不足以重建出一个对称的乳房。这些女性往往有较多的下腹壁组织可供利用，非常适合使用腹壁皮瓣进行乳房重建。

三、超重丰满体型

这类女性的乳房凸度较低，需要更多的组织量来重塑一个女性化、令人满意的乳房形态。这部分超重体型、丰满患者的重建手术通常比较复杂，具有挑战性。一般来说，需要使用自体组织来替代大范围的软组织缺失，通常是利用不同形式的TRAM皮瓣。在全乳切除术后，往往需要切除肥厚的乳房上方组织，会引起锁骨下区域的组织缺损，单用假体或扩张器使用后植入假体无法充填这部分乳房的缺损；使用背阔肌皮瓣也仅仅是个暂时可行的方法，因为随时间推移背阔肌会发生萎缩。使用来源于背部、腹部和臀部的去表皮化血管组织瓣，联合其上方的皮下组织是填充锁骨下区缺损最佳的策略。对于这类体型的女性而言，需要现实地调整对乳房重建手术效果的期望值。

四、肥胖体型

肥胖体型的患者（超重大于等于40%）通常对乳房美容手术和重建术后的效果不满意。发生在这部分患者身上的任何手术操作都是范围较大，具有较高的手术并发症发生率。潜在的伤口愈合、循环以及瘢痕有关的问题都会显著增加。即便是最好的手术结果通常也无法使患者满意。此外，她们的期望度很高，因此相对的满意度就很低。

肥胖女性行乳房重建手术往往充满失望和并发症。因为这部分患者的缺损组织量很大，连带皮下组织丢失得更多，使用乳房假体和组织扩张器技术进行修复通常不够。腹壁自体组织皮瓣是使用最多的组织来源。通过转移多余的下腹壁组织植入上方胸壁，患者的整体形态和体型比例会得到改善。但TRAM皮瓣仅可能使用一次，对这部分患者需要考虑预防性乳房切除，进行双侧乳房重建术的可能性。