Chapter 5　第5章　保留皮肤与保留乳头乳晕的全乳切除术

第一节　乳房切除手术方式的演变

近代乳腺癌外科治疗的发展已经经历了100多年的历史，由Halsted和Meyer最早开始了乳腺癌典型根治术（radicalmastectomy），该手术切除距离肿瘤5cm范围的皮肤，同时，切除胸大小肌及区域淋巴结，从此开启了现代乳腺癌外科治疗的新纪元。1894年，Halsted报道了50例乳腺癌患者随访3年的结果，发现乳腺癌的转移与肿瘤大小和有无区域淋巴结转移相关，采用乳腺癌典型根治术后，其局部复发率仅为6%，生存率为45%，与同时代的乳腺癌手术结果相比有显著的生存优势。Halsted的研究结果确立了乳腺癌，乃至很多恶性肿瘤外科治疗的基本原则。

乳腺癌典型根治术切除了肿瘤及可能转移的区域淋巴结，但是仍然有约23%腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者出现远处转移。因此，推测乳腺癌转移除通过腋窝外，还可通过内侧淋巴管转移至同侧内乳淋巴链，特别是肿瘤位于内侧区域或乳头后方中央区时，发生概率更高。1927年Handley和Thackray对119例乳腺癌患者行乳腺癌典型根治术同时进行内乳淋巴结活检，结果显示内乳淋巴结转移率达34%，从而提出内乳淋巴结转移是乳腺癌转移的主要途径之一，在乳腺癌播散和预后中可能具有重要意义。据此诞生了在乳腺癌典型根治术的基础上增加内乳淋巴结切除的扩大根治手术方式，即乳腺癌扩大根治术。1949年Margottini和Auchincloss提出了切除第2～4肋软骨，经胸膜外清除内乳淋巴结的手术方法。1952年Urban等又提出了连同胸膜一并清除内乳淋巴结的手术方法。该研究同时发现经乳腺癌根治术后出现胸壁复发的患者，其复发部位70%位于胸骨旁区域，提示了乳腺癌扩大根治术可以改善局部复发。在20世纪50～60年代，乳腺癌扩大根治术在欧美较广泛开展，成为位于乳房内侧和中央区进展期乳腺癌的标准手术之一。李月云、沈镇宙等报道了1091例随访5年以上乳腺癌扩大根治术患者，结果发现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌内乳淋巴结转移率分别为2.59%、12.53%和26.74%，在Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者行扩大根治术有助于改善生存。尽管扩大根治术是肿瘤整块切除理论和外科手术技巧结合的成功实践，但是，这种扩大根治术未能达到所期望的结果。1981年，Veronesi报道了意大利米兰的研究结果，716例接受根治术或扩大根治术两组乳腺癌患者，10年随访结果发现典型根治术患者总生存率为61%，而扩大根治术患者总生存率为57%；法国IGR报道1195例乳腺癌患者，比较乳腺癌扩大根治术和乳腺癌根治术加内乳区淋巴结放射治疗的治疗效果，结果发现如肿瘤位于乳腺中央区或内侧，两组患者的死亡风险和远处转移没有差异，术后放射治疗具有与手术清除内乳淋巴链相同的效果。后续又有多篇报道，乳腺癌扩大根治术未能提高治愈率和长期生存率，而相关的手术并发症却有增加，提示用扩大手术范围治疗恶性肿瘤的效果是有限的。因此，临床上逐渐放弃了乳腺癌扩大根治术。

由于乳腺癌根治术和扩大根治手术切除了包括乳房的皮肤和覆盖胸壁的胸大肌和胸小肌，该手术尽管挽救了很多乳腺癌患者的生命，但是，也因切除乳房和胸壁肌肉造成其外形严重毁损，极大地伤害了女性的心理。

随着人们对乳腺癌发病及临床特征认识水平的提高，以及各种影像技术包括钼靶、超声与磁共振等的技术更迭与推广应用，多数可手术乳腺癌患者并无胸大肌的侵犯，而手术技术的发展使胸大小肌间和锁骨下淋巴结的清扫不需要切除胸肌即可完成。为此，有研究者对胸肌无癌侵犯的患者，尝试不切除胸大肌又能达到根治性切除术要求的手术方法，即乳腺癌改良根治术（modified radicalmastectomy）。乳腺癌改良根治术的切除范围包括完整乳房以及腋窝、锁骨下淋巴结，其与Halsted提出的乳腺癌典型根治术的主要差别是不切除胸大肌，而使患者术后上肢功能明显改善。初期有几种术式，具有代表性的手术包括Patey于1948年报道的保留胸大肌切除胸小肌的术式和Auchincloss于1963年报道的保留胸大肌及胸小肌的术式。据美国外科医师协会报道，乳腺癌典型根治术从1972年的47.9%下降到1981年的3.4%；而乳腺癌改良根治术从1972年的27.7%增加到1982年的72.3%。随访结果证实，乳腺癌改良根治术5年无病生存率和总生存率与典型根治术无差异，可替代乳腺癌典型根治术，作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的标准术式。乳腺癌改良根治术的临床广泛应用，明显改善了患者的胸部缺损，同时使术后淋巴漏、上肢淋巴水肿等手术并发症显著下降。乳腺癌改良根治术也为此后开展针对乳腺癌患者的各种乳房重建术奠定了基础。从此，早期乳腺癌患者在进行乳腺癌改良根治术的同时进行乳房重建也成为了可能，并逐渐在临床推广。

目前，尽管保乳手术率不断提高，但仍然有约超过30%～50%的患者因乳腺癌失去乳房。即刻乳房重建对提高患者的生活质量有重要的作用。乳房重建的美容效果与乳房皮肤保留的多少，乳房下皱襞是否存在，乳头、乳晕的有无有重要关系。

Toth和Lappert于1991年提出了保留皮肤的全乳切除术（skin sparing mastectomy，SSM），其切除范围包括了整个乳腺，乳头乳晕复合体，术前针刺活检切口，被肿瘤浸润的皮肤及肿瘤表面皮肤。其目的是为了最大限度的保留乳房皮肤及下皱襞，保留乳房的自然外观，进行即刻乳房重建的美容效果更好。NCCN指南指出，在有经验的医学团队合作下，保留皮肤的全乳切除术具备与传统乳房切除术相同的肿瘤安全性，因而可作为早期乳腺癌行即刻乳房重建术乳房切除的一种手术方式。

随着术中病理学诊断和术中放疗技术的发展，临床上也逐渐开始尝试保留乳头乳晕的乳房皮下切除术，VerHeyden等于1998年首次报道20例保留乳头乳晕的乳房皮下切除术；Petit等也报道了在2002—2007年期间，对1001例乳腺癌患者进行了保留乳头乳晕的乳房皮下切除加术中放疗，再行即刻乳房重建的观察和随访结果，中位随访时间为20个月，乳头完全坏死率为3.5%，部分坏死率为5.5%，局部复发率为1.4%，满意度评分平均8分。虽然该手术可得到更好的美容效果，但是，对其肿瘤治疗的安全性仍有较大争论。近年，随着该手术方式在临床上的广泛应用，其肿瘤治疗的安全性逐渐被认可，2014年NCCN指南指出，在有经验团队的多学科参与下，保留乳头乳晕的乳房皮下切除术可以作为早期乳腺癌患者可选手术方式之一，但是要求应该临床分期早，低复发因素的乳腺癌患者，如没有腋窝淋巴结转移，HER-2阴性，诺丁汉分级为1～2级，没有淋巴管及血管浸润，浸润癌或导管原位癌与乳头的距离大于2cm以上，术中乳头乳晕区冷冻病理检查未见癌侵犯。

总之，从乳腺癌乳房切除外科治疗的发展史中可以发现，乳腺癌的外科治疗经历了从创伤范围大的乳腺癌典型根治术、扩大根治术，向创伤小的乳腺癌改良根治术的演变过程（表5-1）；从单一的切除肿瘤及其周围区域组织向兼顾患者的功能和美容等提高患者生活质量的外科治疗模式的转变。目前，乳腺癌皮下切除的两种手术方式联合乳房重建术逐渐被大量的临床研究证实，肿瘤的局部复发、远处转移与传统的乳腺癌根治术比较没有显著差异；因此，越来越多的外科医生开始接受该手术方式。

表5-1　乳腺癌乳房切除方式的演变