病例11　尺桡骨多段骨折

【病例简介】

患者，男，27岁。机器绞伤右前臂。伤后右前臂肿胀、疼痛、活动受限。否认伤后意识丧失及胸腹部疼痛史。立即来北京积水潭医院急诊就诊。患者既往体健，无敏史。查体：患者生命体征平稳，右前臂明显肿胀，未见皮肤破损。压痛（+)，可及反常活动和骨擦感，右手感觉、运动正常，尺桡动脉搏动可及，余（-)。常规化验未见明显异常，拍摄右前臂正侧位X线片检查（图11-1)。

依据临床表现、X线检查，诊断为尺桡骨骨折（右，多段)。

【手术指征的选择】

患者为年轻男性，尺桡骨多段骨折，严重移位。前臂骨折应用进行解剖复位牢固固定。为恢复尺桡骨的正常力线，并使患者能及早功能锻炼，切开复位内固定手术指征明确。从病史及检查方面，未见手术禁忌证。

【术前计划与手术技巧】

右尺桡骨多段骨折，选择切开复位、长接骨板及螺钉内固定。术中尽量减少骨膜的剥离尤为重要，注意保护神经血管结构和局部血运。前臂髓内针是另一种选择。但前臂尺桡骨任何一个骨出现对位不良，都会影响旋转功能。对桡骨骨折来讲，髓内针很难达到良好的复位。因此，对桡尺骨骨折的髓内固定应慎重应用。

伤后1周手术。臂丛麻醉。患者平卧位，采用右前臂掌桡侧Henry切口（图11-2)，选择肱桡肌内侧肌间隙入路，仔细显露桡神经浅支和桡动静脉。将神经和动静脉分别向桡尺侧小心牵开保护。显露桡骨两处骨折，只适当剥离骨折端处的骨膜以利于骨折复位，近端骨折移位不大，纠正成角畸形；远端骨折明显移位，予以复位并临时固定，选用12孔重建LCP适当塑形，放于桡骨掌侧骨膜外，用钢板固定器临时固定，骨折远近端分别三枚螺钉固定，中间骨折段的两端靠近骨折处分别一枚螺钉固定。桡骨骨折固定稳定。沿尺骨尺侧缘纵形切口，显露尺骨两处骨折，见骨折均明显移位。清理骨折端后复位骨折，近端骨折复位后较稳定，远端骨折复位后仍不稳定，用克氏针临时固定。选用9孔干骺端型LCP放于尺侧，近端三枚螺钉固定，中段及远端分别两枚螺钉固定，骨折固定稳定。拍X线片见骨折复位及固定满意。冲洗伤口，桡骨切口内放置引流管一根，关闭切口，切口张力不大，包扎，手术完毕。

【术后治疗及并发症】

手术后伤口愈合良好，未发生感染，未出现桡尺神经损伤表现。

术后4个月拍片见桡尺骨骨折线基本消失，有明显骨痂通过骨折端，骨折愈合良好（图11-3)。前臂旋后90°，旋前50°，和健侧比较旋前稍差；肘关节屈曲活动同健侧（图11-4)。

【讨论与思考】

此例桡尺骨均为三段骨折，在临床上并不多见。本例中，作者选用LCP进行固定，骨折端间并未进行加压操作，骨干应用足够长的钢板，间断应用锁定螺钉进行固定。骨折最终为Ⅱ期愈合，前臂功能恢复良好。这也是生物学固定的概念在实际中应用的一种方式。虽然在手术中没有进行骨折端加压固定的操作，此手术成功的基础仍是骨折的解剖复位和骨折周的微创操作。对于这种多段骨折的内固定治疗，手术中保护骨折周的血供组织十分重要，而锁定钢板为此操作提供了技术手段。目前认为前臂桡尺骨骨折仍应进行解剖复位坚强内固定。但在特定条件下，桡尺骨骨折的Ⅱ期愈合在临床上也是可接受的。

（苏永刚）

【推荐读物】

1.荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：405-441

2.Rockwood，Green.Fractures in Adults.6th ed.Philadelphia：LippincottWilliams&Wilkins，2006：965-988