病例3 尺、桡骨远端不稳定骨折切开复位、钢板螺钉内固定术
【病例简介】
患者，女，65岁。因左腕摔伤后肿痛、畸形、活动受限，急诊就诊诊断为尺桡骨远端不稳定骨折（左，粉碎)。其桡骨远端粉碎骨折波及桡腕关节，桡骨远端关节面压缩塌陷，近排腕骨随掌侧冠状面骨折块向近端脱位，尺骨头颈斜形骨折明显移位（图3-1)。予闭合复位石膏外固定，拍片复查，骨折复位不满意（图3-2)。因既往患血小板减少症和糖尿病，于伤后1周再次行闭合牵引复位，用石膏前后托固定于旋后位，拍片复查，骨折复位固定满意（图3-3)。伤后2周复查，骨折发生继发性移位（图3-4)。收入院，调整血糖，输血小板，于伤后3周行切开复位、钢板螺钉内固定术。
图3-1 桡尺骨远端骨折，移位明显
图3-2 闭合复位后可见桡骨掌侧骨折块及尺骨远端骨折复位不满意
图3-3 再次闭合复位后可见骨折复位良好。固定患肢于前臂旋后位
图3-4 固定1周后，骨折出现继发移位
【手术指征的选择】
本例尺、桡骨远端均为不稳定性骨折，骨折闭合牵引复位后不能用石膏维持骨折复位至骨折愈合，而发生继发性移位，是手术的适应证。老年女性、骨质疏松、血小板减少和糖尿病是手术的相对禁忌证。
【术前计划与手术技巧】
本例尺、桡骨远端均为不稳定性骨折且骨折明显移位，对功能影响较大。患者入院时骨折已属陈旧性，应力争采取可靠的内固定才能减少因术后继续外固定对功能康复的影响。尺、桡骨远端骨折均需采用手术切开复位内固定以尽早获得骨折复位后的稳定。应优先复位固定对骨折稳定性影响大的桡骨。尺骨远折端固定困难，应选择合适的内固定物。术前准备应纠正患者的血小板减少和控制血糖。
手术常规采用桡骨远端桡、掌侧入路，从肱桡肌和桡侧屈腕肌之间进入，注意保护血管神经。切开碾挫的旋前方肌，显露、清理骨折端后进行骨折复位，手术中可以灵活使用克氏针做临时复位固定（图3-5)。复位后用掌侧T形钢板固定（图3-6)。
图3-5 手术中切开复位后，可应用克氏针进行临时固定
另取前臂远端尺侧入路，从尺侧屈、伸腕肌腱之间进入，注意保护血管神经。显露、清理折端。将骨折复位后用克氏针做临时固定。因为尺骨骨折远折端骨块小，骨质松软，把持力差，故选用2.7系列异型钢板螺钉固定（图3-7)，可以使远折端多固定一枚螺钉。因尺骨远端有3/4被关节软骨所覆盖，应注意选择钢板的安放位置以免影响下尺桡关节的旋转活动。
【术后治疗及并发症】
图3-6 术中用T形钢板螺丝钉固定桡骨远端。可在术中透视确认骨折复位及钢板置放位置
图3-7 术中用2.7系列异型钢板螺丝钉固定尺骨远端。可在术中透视确认骨折复位及钢板置放位置
术后常规抗感染治疗，伤口引流，复查化验检查，继续控制内科合并症。患肢免持重，保护下进行功能锻炼。
术后复查拍片（图3-8)，并做CT扫描，显示骨折复位固定满意。
图3-8 桡尺骨远端骨折复位固定术后X线片，显示骨折复位固定满意
糖尿病患者术后需更加警惕伤口感染，血小板减少需警惕出血倾向，警惕反常出血导致筋膜间隔综合征。警惕尺、腕管综合征。本例患者术后恢复顺利，没有发生明显的并发症。
（安贵生）
【推荐读物】
1.荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：351-404
2.Rockwood，Green.Fractures in Adults.6th ed.Philadelphia：LippincottWilliams&Wilkins，2006：909-964