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呼吸系统
《中国儿童哮喘行动计划》（2017年）解读
摘要：
中国儿童哮喘行动计划(China Children Asthma Action Plan，CCAAP)是以《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2016年版)为基础，由医生每个哮喘患儿制定的个体化的哮喘自我管理方案。哮喘行动计划指导病人进行自我管理——病情稳定时需持续按照医嘱控制治疗、能够识别判断哮喘发作症状及其严重程度，在症状和(或)峰流速(peak expiratory flow，PEF)发生变化的时候，应用行动计划制定的治疗预案在家庭中开始具体治疗措施，进行适当的短期用药调整，也指导患者严重发作病情时积极缓解治疗的同时及时就医。CCAAP以症状及峰流速二者结合作为判断病情的标准，应用3个区带描述哮喘控制情况，采用交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的治疗措施。“绿区”是哮喘病情稳定、控制良好，此时只需遵医嘱坚持使用控制药物及按需使用缓解药物。“黄区”是指哮喘不稳定时需要调整的治疗方案，以及何时需要就医。“红区”是在哮喘发作比较危险的情况下的具体用药细节以及如何寻求紧急医疗救助。CCAAP中也强调了回避触发因素等非药物干预。在纸质版CCAAP制定的同时，开发了电子版CCAAP及手机APP哮喘管理平台，患儿可将纸质版的CCAAP方案输入手机，通过物联网技术进行PEF检测，根据结果及患儿的症状，自动提醒患儿用药方案，医生通过手机APP可以定期回顾患儿的症状、PEF数据以及用药记录，对病人进行哮喘控制评估ACT测试和生活质量评估。病人也可以在手机APP平台上浏览用药技术指导视频及哮喘相关知识。
适用范围：
各级儿科医生、研究者、专科护士。
原文出处：
中国儿童哮喘行动计划的探索.中华实用儿科临床杂志，2017，32(4)：241-244.
一、解读内容
哮喘是儿童最常见的慢性呼吸系统疾病之一，具有“反复发作”的特点，哮喘急性发作应在第一时间内给药恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。由于大多数的哮喘急性发作都发生于医疗机构之外，因此需要医生为患儿制定的一种自我管理策略——哮喘行动计划。全球哮喘防治创议（GINA）及美国国家哮喘教育预防计划（National Astham Education and Prevention Program，NAEPP）中均指出，应当为所有的哮喘患者提供与其哮喘控制水平和文化程度相应的书面的哮喘行动计划作为有效的管理工具 ［1，2］。在我国2016年制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中，哮喘行动计划也是哮喘防治教育的主要内容之一 ［3］。
1.哮喘行动计划的要点
哮喘行动计划是患者进行哮喘自我管理的重要工具，在国外已经应用20余年。国外的研究显示，绝大多数（90%）哮喘儿童的看护者认为哮喘行动计划对于管理哮喘急性发作非常有价值 ［2］。应用哮喘行动计划能够显著减少急诊次数，缺课情况和夜间症状，而症状评分得到改善 ［4，5］，从而直接或间接减少了相关的医疗费用 ［3］。
哮喘行动计划是以症状和（或）峰流速作为判断病情严重度和控制水平的标准 ［1］，医生为哮喘患者量身制定的一个行动方案，能提醒患者按计划接受治疗，识别哮喘发作的征兆及其严重程度，并采取相应的缓解治疗措施和把握非计划就诊的时机。
因此，国家呼吸系统疾病临床研究中心、中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医药教育协会儿科专业委员会以中国儿童哮喘防治指南（2016版）为基础，共同制定了中国儿童哮喘行动计划（China Children Asthma Action Plan，CCAAP）（2016纸质版），并且同时开发了手机版哮喘行动计划及手机APP儿童哮喘管理平台。
2.CCAAP的形式
CCAAP是建立医生和患儿/家长伙伴关系的基础，它告诉患儿/家长，病情稳定时需持续按照医嘱控制治疗、提示患儿/家长识别判断哮喘发作症状及其严重程度，在症状和（或）峰流速（peak flow，PEF）发生变化的时候，学会应用行动计划制定的治疗预案在家庭中开始具体治疗措施，进行适当的短期用药调整，也指导患者严重发作病情时积极缓解治疗的同时及时就医。
CCAAP以形象化的交通信号灯的绿、黄、红三种颜色，提示当前的哮喘病情状况及其严重程度；根据患儿哮喘病情状况及其严重程度应用所需的药物治疗方案和采取的行动预案。
3.CCAAP的内容
CCAAP以症状或峰流速或二者结合作为判断病情的标准。哮喘行动计划应用3个区带描述哮喘控制情况，采用交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的治疗措施：
绿区——是指哮喘病情稳定、控制良好是指呼吸顺畅，没有咳嗽或喘息症状，夜间睡眠安稳，能够正常学习、运动、玩耍；峰流速测定应在预计值（或个人最佳值）的80%以上，此时只需遵医嘱坚持使用控制药物及按需使用缓解药物。
黄区——为过渡区，是哮喘病情不稳定，它提示患者应积极加用缓解药物，采取升级哮喘治疗的预案（即行动计划），防止哮喘进一步恶化进入红区。在黄区 ［3］，患儿可出现以下至少一种症状类型：频繁咳嗽，喘息，胸闷，夜间咳嗽加重，或者峰流速测定值位于预计值60%～80%之间，提示哮喘病情不稳定，有哮喘发作或控制不佳。此时需按照医生制定的治疗方案，加用缓解药物，继续应用控制药物或升级控制药物。同时，在黄区需反复评估用药后症状改善情况以及峰流速值恢复情况，判断是否需要立即就医，以达到有效缓解哮喘症状的目的，及早改善症状回到“绿区”。针对5岁以下的儿童的哮喘行动计划的内容包括：在家用应用速效β 2受体激动剂，1小时左右进行评估，如果患儿出现急性呼吸窘迫、疲倦无力或对初始的支气管舒张剂无反应或进行性加重，特别是小于1岁的患儿，应当立即寻求紧急医疗救助；如果吸入速效β 2受体激动剂的频率超过了每3小时一次，或此种情况超过24小时，应立即在当天就医；小于5岁的儿童口服糖皮质激素治疗需要在医生的指导下应用。而对于大于5岁及青少年早期轻度的哮喘发作，可以增加缓解药物、早期增加控制药物，并观察治疗的反应；如果是哮喘发作较重，PEF接近60%个人最佳值或48小时无改善，除了需继续应用缓解药物和控制药物，可加上口服泼尼松1～2mg/（kg·d）最大剂量40mg，3～5天并联系医生就诊。
红区 ［3，4］——是指严重的哮喘发作，需要紧急就医。在红区，患儿可能出现以下多个且严重的症状：剧烈咳嗽，发憋，呼吸困难；走路、说话困难，无法平卧；鼻翼扇动，口唇、指甲青紫；焦虑，烦躁不安，意识模糊；峰流速测定值小于60%预计值（或个人最佳值）。此时表明患儿哮喘发作情况十分严重，需立即按照行动计划使用红区提示的急性缓解类药物并同时拨打急救电话迅速就医。
过敏原及特定的触发因素——中国儿童哮喘行动计划中也标注出患儿过敏原过敏情况及特定的触发因素等，提示回避触发因素作为非药物干预，这些个体化的哮喘管理措施有助于最大程度地减少哮喘发作。这也是哮喘管理中的重要内容之一。
4.手机APP哮喘管理平台
虽然国外应用纸质版哮喘行动计划20余年，但是，一些研究显示 ［3，4］，相当一部分拥有哮喘行动计划的患者没有根据他们哮喘病情的变化调整用药，甚至部分患者根据自身的感觉调整用药，而不是根据行动计划或专业的指导。哮喘行动计划在执行方面存在的问题，提示应当探索新的哮喘管理模式。
随着智能手机的普及、电子病历系统的推广以及互联网的发展，借鉴国内外一些先进经验 ［3-4］后，在制定纸质版CCAAP的同时，也开发了电子版CCAAP以及手机APP哮喘管理平台。患者可以将纸质版的行动计划用药方案输入手机，通过物联网技术每天进行峰流速测试，各级测试结果及患者的症状，自动提醒患者用药方案。医生可以根据峰流速变化趋势和用药记录，更加直观的了解和评估患者家庭自我管理的情况。手机APP哮喘管理平台还可以定期推送哮喘控制评估ACT测试和生活质量评估，用于评价患者哮喘的控制情况，为医生进一步调整治疗方案提供了客观的依据。在手机APP哮喘管理平台中也包括用药技术指导视频以及哮喘相关知识的推送，这将有利于有效地开展患者家庭自我管理。
5.CCAAP需定期更新
CCAAP需要定期更新。对于新诊断的哮喘患儿，需要提供给患儿家长及其看护人一个与患儿病情相应的哮喘行动计划，并教育患儿家长及其看护人如何识别哮喘发作的症状及严重发作的表现，如何采取治疗措施，使得发生在医疗机构的之外哮喘急性发作能在第一时间内得到治疗。在复诊时，应根据哮喘控制水平以及控制类药物调整治疗级别的医嘱，对AAP进行相应的更新。由于哮喘控制良好的患者，会按照医嘱降低级别治疗，此时绿区的控制用药发生变化，随之在黄区的行动计划具体内容会相应更新，要明确告知患者更新的AAP有哪些变化。也就是要告知患者在降级治疗后也可能有失控制的情况出现，告知降级治疗后如何识别并处理症状加重。
总之，中国儿童哮喘行动计划是哮喘患者自我管理的重要内容，是各级医生管理哮喘患者的有效工具，能够帮助患儿、家长/看护者理解哮喘管理的关键点，学会识别应用速效缓解药物的时机和判断是否对速效缓解药物起效，提高他们对疾病的认识和对治疗的依从性，提高患者的自我管理水平，增强管理哮喘维持控制的自信心。哮喘行动计划应每次就诊时携带，有助于医师了解患儿的治疗效果，评估哮喘控制状况等，对于达到哮喘的长期控制目标具有重要意义。
二、典型病例分享与解析
男孩，9岁，主诉“反复咳嗽喘息3年，加重1天”。
现病史：患儿于就诊前3年开始出现反复咳嗽喘息，每年发作5～6次，多不伴有发热。每次发作初为喷嚏、流涕、咳嗽等“感冒”症状，2～3天后咳嗽加重出现喘息，有时伴发憋、胸闷；夜间及晨起症状重。患儿多在季节变换或冬季出现症状或加重。外院多次被诊断“肺炎”或“喘息性支气管炎”，抗生素+口服止咳平喘药物，有时需静脉应用地塞米松3～5天，约1周可好转。自2个月前“感冒”后，几乎每天白天都咳嗽，剧烈活动或接触冷空气后明显，每周有1～2次夜间咳嗽，偶有喘息。1天前，患儿接触“小猫”后，出现咳嗽加重、伴喷嚏，并出现喘息，发憋。今为进一步治疗来呼吸科门诊就诊。
个人史及家族史：足月剖腹产，生后无窒息，新生儿期体健。婴儿期有湿疹史。有过敏性鼻炎史4年，否认药物食物过敏史，否认异物吸入史、否认结核病接触史、否认重症肺炎史。奶奶患有哮喘，爸爸患有“过敏性鼻炎”。
体格检查：T 36.7℃，R 25次/分，P 110次/分，血压100/70mmHg，体重35kg，神志清楚，精神反应好，可见鼻扇及三凹征，能平躺，讲话能成句，口唇红润，口周无发青，胸廓外观无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音对称，闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长；心率110次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音；腹部及神经系统查体未见异常。无杵状指趾。
辅助检查：全血细胞分析：白细胞9.5×10 9/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞34%，嗜酸性粒细胞9%，血色素130g/L，血小板303×10 9/L；胸部X线片：两肺过度充气，膈面低平。呼吸道病毒抗原、痰培养阴性；支原体抗体阴性，PPD试验阴性；Ig系列：IgE636IU/ml，CD系列未见异常；血气分析未见异常；过敏原检测：霉菌3级，尘螨2级，猫毛2级。肺功能提示存在轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性（△FEV 1改善率为17.2%）。
治疗经过：立即予沙丁胺醇+异丙托溴胺+布地耐德连续雾化3次，每次间隔20分钟，患儿咳喘症状有明显缓解，鼻扇三凹征缓解，哮鸣音明显减少。之后改为每2小时雾化一次，连续两次后，患儿肺部哮鸣音进一步减少，可闻及少许湿罗音，经皮血氧饱和度97%。建议患儿回家，每日吸入布地奈德，200μg，每日2次，孟鲁斯特钠咀嚼片5mg/次，睡前服用。为患儿制定哮喘行动计划，内容包括：上述控制用药，有哮喘加重先兆时，加用沙丁胺醇雾化治疗。注意回避过敏原霉菌、尘螨及小猫等动物。每日监测PEF并记录。
2周后患儿复诊：咳嗽喘息缓解，鼻部症状有所改善，查体：呼吸平稳，双肺未及哮鸣音，急性期症状控制良好。继续应用低剂量布地奈德吸入+口服孟鲁司特钠咀嚼片。继续按原哮喘行动计划进行哮喘管理。
3月后患儿复诊：无咳喘发作，听诊双肺未及哮鸣音，检查吸药技术正确。回顾近3个月PEF情况，发现1周前PEF位于预计值75%，持续1天，询问病史，家长诉患儿去同学家接触小猫后，出现频繁咳嗽，偶有喘息，立即行PEF检测，发现位于预计值60%～80%，于是按照哮喘行动计划，立即给予沙丁胺醇气雾剂2喷，并迅速离开同学家，患儿症状逐渐缓解。
6个月后患儿再次复诊：患儿无咳嗽喘息症状，鼻炎症状缓解，复查肺功能FEV 1%为预计值的95%，小气道功能正常。PEF监测结果，近3个月均在80%预计值之上。达到了完全控制，将其方案降级为布地奈德200μg，每日2次。
此后每3个月复诊1次，监测肺功能，复诊时检查吸入技术，回顾前3个月的哮喘症状及PEF情况，更新哮喘行动计划，患儿病情较为稳定，逐渐减量布地奈德至100μg，每日1次。应用该剂量1年，患儿仍无哮喘症状反复，考虑停药。末次随访，为患儿再次更新了哮喘行动计划，建议继续监测哮喘症状及PEF，如果出现黄区症状，可酌情吸入沙丁胺醇，如果症状持续存在，考虑再次开始吸入激素治疗。
解析：本患儿支气管哮喘诊断明确，需对其进行病情严重程度分级及急性发作严重程度分级。患儿就诊时为急性发作期，喜坐位，查体：三凹征（+），听诊双肺闻及弥漫的哮鸣音，急性发作严重度为中度。依据达到哮喘控制所需的治疗级别对患儿哮喘病情严重程度进行回顾性评估分级，该患儿使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制状态，病情严重程度评估为中度持续哮喘。
对于急性发作期的哮喘患儿，首选吸入速效β 2受体激动剂，可联合抗胆碱能药物，增加支气管舒张作用，吸入糖皮质激素也可作为缓解药物在急性发作期应用，与支扩剂联合吸入效果更好。本例中患儿就诊时处于急性发作期，予布地耐德+沙丁胺醇+异丙托溴胺连续雾化三次（两次雾化之间间隔20分钟）后，患儿咳喘症状缓解，肺部呼气相哮鸣音明显减少。随后回家开始长期规范治疗。
本例患儿为中度持续，且合并有过敏性鼻炎，因此选用第三级方案（低剂量ICS+LTRA）。该患儿在控制治疗期间，因再次接触小猫，出现了频繁咳嗽、偶有喘息，家长按照医生为其提供的哮喘行动计划的提示，加用沙丁胺醇、并脱离环境后症状缓解。此外，患儿遵循哮喘行动计划，每日坚持检测PEF，每次就诊时，携带记录，为医生评估患儿的病情提供了客观依据，使其顺利地完成了哮喘的降级治疗。使得患儿哮喘症状得到良好控制，肺功能也得到改善。最终得以停药。停止用药后，医生告知患者在停药后也可能有病情失控制的情况出现，为患儿更新了哮喘行动计划，告知其如何识别并处理症状加重。
（殷菊 申昆玲）
参考文献
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［3］O’Laery F，Pegiazoglou I，Marshall T，et al.Improving the quality of care for children with wheeze：The use of electronic asthma action plans and electronic pre-school wheeze action plan.J of Paediatr and Child Health，2016，52.
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