第二节　颅骨的解剖

一、颅的组成

颅骨分为脑颅和面颅两部分，共23块，一般以通过眶上缘和外耳门上缘的连线为分界线（图1-2-1）。

（一）脑颅

位于颅的后上部，共有8块，共同构成颅腔，包括：

1.1块额骨

位于颅的前上部，构成颅盖和颅底的前部，其前下部的含气空腔为额窦。

2.2块顶骨

位于颅盖中部，为外凸内凹的扁骨。

3.1块枕骨

位于颅的后下部，其前下部为枕骨大孔。

4.2块颞骨

位于颅的两侧，参与构成颅底和颅腔的侧壁，根据其临床应用可分为四个部分：①鳞部：位于外耳门前上方，呈鳞片状，构成颅骨穹窿外侧及部分外耳道，其前下份有向前突出的突起，为颧突；②乳突部：位于颞骨后部，呈乳状突出，向下伸展构成乳突尖部；③鼓部：为卷曲的骨板，围绕于外耳门的前下部；④岩部：又称椎体，位于外耳门内侧，尖端指向前内，位于蝶骨与枕骨之间，岩部后面中央处有内耳门。由内耳孔向外侧伸展的长约1cm的骨性管道为内耳道，宽3～10mm。

5.1块蝶骨

位于颅底的中央，其中部为蝶骨体，其内的含气空腔为蝶窦，蝶骨大翼根部由前向后依次为圆孔、卵圆孔和棘孔。

6.1块筛骨

位于颅底的前部，参与构成颅底、鼻腔和眶，筛骨两侧为筛骨迷路，其内的蜂窝状小房称筛窦。约在新生儿第8周时出现顶骨隆起，顶骨的骨化是在骨膜上从一个中心开始向周围扩展。

正常颅盖骨厚度的变异较大，随年龄和部位的不同而异。儿童的颅盖骨较薄，成年人较厚。枕骨内外粗隆、额骨眉嵴、矢状缝和冠状缝/人字缝相交处，都明显增厚。颅板较薄的区域以颞骨鳞部和枕骨鳞部最为明显，此外，还包括额骨的垂直部和顶骨的上外方。骨板的结构分为三层，外层为外骨板，内层为内骨板，二者均为骨密质，二者之间为板障，为骨松质，内含红骨髓和板障静脉。板障较丰富时，可以造成颅骨颗粒状阴影，顶部较为明显。

（二）面颅

位于颅的前下部，共有15块，共同构成眶、骨性鼻腔和口腔，包括：

1.2块鼻骨

位于两上颌骨之间前部，构成鼻背，为成对的不规则骨板，两侧大致对称，可分为两面四缘：上缘与额骨鼻突相连，形成鼻额缝；内缘与对侧鼻骨相连，形成鼻骨间缝；外缘连于上颌骨的额突，形成鼻上颌缝；下缘以软组织与鼻外侧软骨相连；内面有筛骨沟，内有筛前神经鼻外支通过；后面以鼻骨嵴同筛骨正中板相连。鼻骨上部窄且厚，下部宽且薄，因此骨折多发生于其下1/3处。鼻骨骨折时可有错位或变形，尤其应注意有无鼻额缝、鼻颌缝分离。鼻骨的中下部有一小孔，为鼻骨孔，内有鼻外动、静脉及鼻外神经通过。

2.1对泪骨

位于两眶的内侧壁的前部。

3.2块腭骨

位于上颌骨后方。

4.1对下鼻甲

位于鼻腔外侧壁下部。

5.2块颧骨

位于眶的外下上方，形成面颊部的骨性突起。

6.1对上颌骨

位于面颅的中央，与下颌骨相对应，参与构成鼻腔外侧壁、口腔顶级眶下壁的大部分，上颌骨体内的含气空腔为上颌窦。

7.1块犁骨

位于鼻腔正中的后下部，参与构成鼻中隔后下份。

8.1块舌骨

位于喉上方，呈蹄铁形。

9.1块下颌骨

位于面部的前下份，呈马蹄形，分为一体和两支（图1-2-2）。下颌体凸向前呈弓形，上缘为牙槽弓，下缘为下颌底。外面前方正中的突起为颏隆凸，前外侧面上有颏孔，约对第2前磨牙根处。下颌支为下颌体伸向后上方的骨板，末端可见两个突起，前方为冠突，后方为髁突，其间有下颌切迹。髁突上端的膨大为下颌头，与颞骨的下颌窝相关节。下颌支与下颌底相交处为下颌角。下颌支的内面中央有下颌孔，其与下颌管相通。下颌支后下份的内外面分别为翼肌粗隆和咬肌粗隆。

二、穹窿部颅骨的影像解剖

颅顶呈卵圆形，前窄后宽，各骨之间有缝相连，包括：冠状缝，位于额骨与两侧顶骨之间；矢状缝，位于两侧顶骨之间；人字缝，位于两侧顶骨与枕骨之间。正常人颅缝一般30岁以后逐渐融合，颅缝宽度成人单侧距离超过1.5mm或两侧颅缝对比宽度相差1mm以上，儿童颅缝超过2mm以上者即有诊断意义。沿颅顶内面的正中线处有上矢状沟，沟两侧有许多颗粒小凹。在矢状缝中后部两侧常有顶孔，有导静脉通过。X线平片上，颅骨外板的颅缝主要表现为锯齿状密度减低影，内板的颅缝则表现为线形密度减低影。CT上颅缝表现为横贯颅骨内外板的线状透亮线；MRI上则表现为横贯板障的线形无信号影。颅的后面观可见人字缝、两侧部分顶骨、枕鳞和两侧颞骨的乳突。枕骨中部最为突出的部分为枕外隆凸。乳突和枕外隆凸均为重要的体表骨性标志。颅缝的闭合顺序：往往是矢状缝最先闭合，再依此为冠状缝、鳞状缝、人字缝和枕骨乳突缝，也可见终身不闭合者。颅骨内板可见脑回压迹，在平片上为圆形或卵圆形密度减低区，压迹之间界以密度较高的骨嵴，压迹与大脑半球脑回的走行方向一致，而骨嵴则与脑回间沟相对应。

三、颅底分区与重要结构

颅底内外面的解剖结构较为复杂，连通颅腔内外的孔裂甚多（图1-2-3），其内分别走行着重要的血管和神经，该处的解剖对临床的诊断及治疗极为重要。

（一）颅前窝

由额骨、筛骨和蝶骨小翼共同构成，位置最高，其后方以蝶骨小翼后缘为界与颅中窝相隔。在颅前窝的正中央前方为鸡冠，两侧是有许多筛孔的筛板，筛孔为嗅丝所通过。颅前窝的底由菲薄的额骨眶板和筛骨骨板构成，因此颅前窝骨折多发生于此。

（二）颅中窝

位置低于颅前窝，由蝶骨体、蝶骨大翼、颞骨岩部、颞骨鳞部以及顶骨前下部共同构成，以两侧颞骨岩部的上缘和鞍背与颅后窝为界。颅中窝中央有垂体窝，内容纳垂体。蝶鞍包括前床突、交叉前沟、鞍结节、垂体窝、鞍背和后床突，根据前、后床突间距的不同，蝶鞍形态可分为三种类型：开放型（39%），间距大于5mm；闭锁型（21%），间距小于2mm；半开放型（40%），间距介于2～5mm之间，此分型与蝶窦的发育程度有关。国人蝶鞍的前后径为11～12mm，深度为6～9mm，鞍底横径为14～15mm。垂体如发生病变时，鞍底骨质可较早变化。蝶窦在新生儿时仅为一个小腔，到青春期后完全发育，其形态及大小变异较大。根据蝶窦其化程度的不同，可分为三个类型：硬化型（2.5%），蝶窦未发育或较小，此型不适合经蝶骨的垂体手术；鞍前型（15%），蝶窦仅部分气化，窦后壁位于蝶鞍前方，手术有一定的困难；鞍型（75%～86%），蝶窦气化充分，自前、下、后三方呈半弧形包绕蝶鞍，非常适合经蝶骨的垂体手术。

垂体窝的两侧由前向后分布有视神经管、颈动脉沟和破裂孔。颅中窝的两侧部有眶上裂，向前通眶，其内有神经和血管通过。在蝶骨大翼的内侧份，由前向后依次分布有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别是三叉神经上颌神经支、三叉神经下颌神经、脑膜中动脉进入颅腔的通道。

（三）颅后窝

位置最低且最大，由枕骨和颞骨岩部后面构成。颅后窝中央部有巨大的枕骨大孔，其前上方为斜坡。在枕骨外侧部可见舌下神经管内口，通舌下神经管，内有舌下神经通过。颅后窝的后壁上可见枕内隆凸，为十字形的隆起。枕骨大孔外侧有颈静脉孔，其内的乙状窦出颅后延续为颈内静脉。颈静脉孔内有舌咽神经、迷走神经和副神经通过。颅中窝前外侧壁为颞骨岩部，其中央为内耳门，其内有面神经与位听神经经通过。颅底主要孔裂的位置及其内穿行的结构见表1-2-1。

四、鼻窦、鼻腔、眼眶及耳的骨性构成

（一）鼻窦

鼻窦为与鼻腔相交通的含气空腔。根据其开口位置分为前、后两组：前组开口于中鼻道，包括额窦、上颌窦和前组筛窦；后组开口于上鼻道，包括蝶窦和后组筛窦。所有鼻窦于20岁左右发育完全。

1.额窦

2～3岁开始发育，至6～7岁时X线上可见，位于额骨内外板之间，鼻根部的上方，眼眶的内上侧，呈扇形。两侧额窦可不对称，甚至一侧或两侧均可缺如；由于外板的厚度不一致，两侧的透光度也可不同。在儿童期额窦同其他鼻窦一样，X线上常显影模糊，轮廓不清，因此应注意避免误诊为鼻窦炎。

2.上颌窦

出生时即可发育，至2～3岁时X线上可见，呈倒置三角形，它有五个骨性的壁：①内侧壁：相对于鼻腔的外侧壁，上半部前半为骨性，后半由黏膜构成，并有窦腔的开口；②前壁：即上颌骨的面壁；③后壁：自前外向后内倾斜，其后为翼腭窝；④顶壁：即眶的底壁；⑤底壁：由上颌骨齿槽突构成。

3.筛窦

出生时即可发育，至4～5岁时X线上可见，左右各有10个小房。在柯氏位上，前后组筛窦重叠；在瓦氏位上，前组筛窦位置较高，而后组筛窦则投影较低，重叠于鼻腔与上颌窦的内上部。正常筛窦透光度高于眼眶，筛窦外侧壁为筛骨纸样板，影像上呈纵行或斜行的2～3条白线样影：一般内侧一条为前组筛窦骨壁，外侧一条为后组筛窦骨壁。

4.蝶窦：

一般2～3岁发育，3岁后X线上可见。其顶壁为鞍底，底部为鼻咽的顶部，外侧壁为颅中窝的一部分，与海绵窦、颈内动脉颅内段、眼动脉、Ⅱ～Ⅵ脑神经相毗邻。蝶窦两侧亦不对称，窦腔内可有不完全间隔。

鼻窦疾病常用的X线检查投照位置包括：

（1）柯氏（Caldwell）位：

又称鼻颌位或后前23°位。额窦显示最佳，其次为筛窦（尤其前组）。蝶窦与筛窦蜂窝相重叠，上颌窦与颞骨岩部相重叠，故显示欠佳。眼眶正位也常用此位置。

（2）瓦氏（Walter）位：

又称37°正位，即听眦线与台面呈37°（图1-2-4），此位置下两侧上颌窦投照显示最佳，一般内侧透亮度高而外侧透亮度低。如应用张口位投照时，蝶窦可于口内显示，圆孔可投影于上颌窦内侧。

（3）侧位：

可显示各鼻窦，但主要用于观察蝶窦和额窦，也可用于观察鼻骨、翼腭窝、蝶鞍等。

（4）颅底位：

主要用于观察蝶窦和后组筛窦，还可同时显示上颌窦的前壁、内侧壁和后壁。

（二）骨性鼻腔

骨性鼻腔为一不规则的空腔，位于面颅的中央部，上方为颅腔，下方为口腔，两侧为筛窦、筛窦和眶，后方开口于后鼻孔，前方开口于梨状孔（图1-2-5）。骨性鼻腔被骨鼻中隔（由犁骨和筛骨垂直板构成）分为左右两半，鼻腔的顶为筛骨的筛板，经筛孔通颅前窝；底为骨腭，其正中缝前端有切牙孔；外侧壁为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲，各鼻甲下方分别为上鼻道、中鼻道和下鼻道，下鼻道有鼻泪管的开口。上鼻甲后上方与蝶骨体之间的狭小间隙为蝶筛隐窝，是蝶窦的开口处。

（三）眼眶

眼眶为尖向后内、口朝前外的锥形腔隙，容纳眼球及其附属结构，由额骨、上颌骨、筛骨、蝶骨、泪骨、颧骨和颚骨共七块骨构成（图1-2-6），分为上壁、下壁、内侧壁和外侧壁。

1.上壁或眶顶

由额骨眶板和蝶骨小翼构成，眶口的上缘称眶上缘，其内、中1/3交界处有眶上孔（也可为眶切迹）。

2.下壁或眶底

由上颌骨眶突、颧骨和颚骨眶板构成。内侧有鼻泪管的开口，底部的浅沟称眶下沟，内有眶下动脉及眶下神经走行；沟的前端贯穿骨质，形成眶下管，管口开口于上颌骨前面的眶下孔。

3.内侧壁

前部由上颌骨额突、泪骨构成，后部有筛骨纸版和蝶骨体构成。框内壁投影呈两至三条细白线影，一般外侧一条为后筛窦纸版投影，内侧一条为泪嵴或前筛窦纸版的投影。

4.外侧壁

前部有额骨眶突和颧骨构成，后部由蝶骨大翼构成，外侧壁与下壁间有眶下裂，向后通颞下窝和翼腭窝，裂的外侧有斜行的无名线或称为眶斜线。外侧壁和眶上壁交界处后份的裂隙为眶上裂，向后通颅中窝。眶内主要的裂隙或孔的位置及穿行结构见表1-2-2。眶尖指向后内，附近有视神经管与颅中窝相通。视神经管长4～8mm，其内侧壁为蝶窦，下方为眶下裂。其内上缘至外下缘的连线称甲径，长4.8～4.9mm；甲径的垂线称乙径，长5.2～5.3mm。视神经孔内走行视神经和眼动脉。如眼动脉走行于视神经孔下方的一个独立的小孔，或两孔相连呈“8”字形，均为正常变异。在眼眶斜位片上较常见的假孔为前床突气房，投影与视神经孔的外上方。

（四）耳

耳的解剖主要分三部分：

1.外耳

包括耳廓和外耳道，后者为自耳廓至骨膜间的管道，长2.5～3.5cm，其中软骨部分占外1/3，骨性部分占内2/3。

2.中耳

包括骨膜、鼓室、咽鼓管和窦部。

（1）骨膜：

位于外耳与中耳之间，分为两部分：上1/4为松弛部，下3/4为紧张部。

（2）鼓室：

即中耳腔，位于骨膜与内耳之间，上下和前后径各约15mm，左右径为5～6mm，容积为1～3ml。鼓室向前经咽鼓管通咽，向后经鼓窦通乳突气房。以骨膜上下缘为界，其可分为上鼓室、中鼓室和下鼓室。鼓室的六个壁分别为：①上壁：即鼓室盖，为一薄层骨板；②下壁：又称颈静脉壁；③前壁：又称颈动脉壁；④后壁：又称乳突壁；⑤外侧壁：又称骨膜壁；⑥内侧壁：又称迷路壁，其近中央的隆起处称鼓岬，其后上方的卵圆形孔为前庭窗，岬后下方的圆形开口称蜗窗。前庭窗后上方有面神经管，内有面神经通过。鼓室内的三块听小骨，分别为锤骨、砧骨和镫骨。

（3）咽鼓管：

为连接鼓室和咽腔的通道，长3.5～4cm，鼓口高于咽口约2～2.5cm。

（4）鼓窦：

又称乳突窦，为鼓室后上方的一个含气空腔。其大小约6mm×10mm，入口宽1～3mm。乳突气房的发育多在6个月后开始，一般在1岁左右在X线上可见，5～6岁时整个乳突内被含气小房充满，与成人相接近。乳突的气化分为四型：①气化型：气化良好，X线表现为广泛蜂窝状，间隔较薄；②板障型：呈颅骨板障样，无蜂窝或由少量蜂窝；③硬化型：由致密骨构成，X线上密度极高，无蜂窝；④混合型。

3.内耳

又称迷路，位于颞骨岩部之内。外层为骨性结构，称骨迷路，内层称膜迷路，二者之间充满淋巴液。迷路分为前庭、半规管和耳蜗三部分。

五、婴幼儿颅骨发育解剖

新生儿面颅的发育快于脑颅，新生儿出生时脑颅与面颅的比例约为8∶1，而在成年人约为4∶1；新生儿颅骨的长度与身长比约为1/4，而成年人该比例约为1/7。婴儿及幼儿的头围所占身体的比例大于成人。新生儿的头围大小约34cm，出生后前半年增加8cm，后半年增加3cm，第二年增加2cm，18岁时则可达53cm以上。

婴儿颅的骨化中心位于额结节、顶结节和枕鳞中央，因此颅顶呈“五角形”（图1-2-7）。新生儿颅骨之间的间隙大于成人，在一些部位这些间隙被结缔组织膜所封闭，称为囟（图1-2-8）。新生儿头颅有四个主要的囟，位于顶骨的四角。前囟（额囟）最大，为一菱形的膜性区域，位于两侧顶骨前上角与额骨之间；后囟（枕囟）为一三角形的膜性区域，位于两侧顶骨后上角与枕骨之间；在顶骨前下角与蝶骨之间的称前外侧囟（蝶囟）；位于顶骨后下角的称后外侧囟（乳突囟）。除了上述主要的囟以外，还可出现四个副囟，即眉间囟、额中囟、顶间囟和小脑囟，这些副囟均位于中线上。后囟闭合较早，一般在出生后2～4个月内闭合；而前囟闭合较晚，一般在12～18个月闭合；侧囟一般于生后2～24个月内闭合。前囟闭合过迟，可见于佝偻病等；而前囟闭合过早，多见于小头畸形。囟在闭合前，在X线上呈骨质缺损表现，尤其以前囟为著，前囟的前后径约4cm，宽约2.5cm。

（孙　博　林祥涛）