第三节　酸碱平衡失调的护理

原发性酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒四大类。有时可出现混合型酸碱平衡失调，即同时存在两种以上的原发性酸碱平衡失调。pH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三个基本要素。正常情况下，血浆pH为7.35～7.45，血浆HCO3浓度为22～27mmol/L，PaCO2为35～45mmol/L。

一、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒临床最常见，是由于体内酸性物质产生或积聚过多，或HCO3-丢失过多所致。代偿期血浆pH可在正常范围，失代偿时血浆pH＜7.35。常见病因为：酸性物质摄入过多；碱性物质丢失过多，如腹泻、肠瘘等；体内酸性物质产生过多，如缺氧或组织低灌注致乳酸堆积或糖尿病酮症酸中毒；H+排出减少，如肾功能不全等。轻度代谢性酸中毒可无症状；重度代谢性酸中毒病人可有眩晕、疲乏、感觉迟钝、烦躁或昏迷，呼吸深快，频率达40～50次/分，呼出气体有酮味。病人面色潮红、心率增快、血压低，还可出现对称性肌张力减弱、腱反射减弱或消失，伴缺水表现。此外，易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。处理原则为积极治疗原发病，消除诱因，逐步纠正酸中毒。

【常见护理诊断/问题】

1.口腔黏膜受损

与代谢性酸中毒所致呼吸深快有关。

2.有受伤的危险

与意识障碍有关。

3.潜在并发症：

高钾血症、代谢性碱中毒。

【护理措施】

1.补充液体和碱剂

轻度代谢性酸中毒可靠自身调节机制纠正。HCO3-低于10mmol/L的重症酸中毒病人，应遵医嘱补液和使用碱剂，常用的碱剂为5%碳酸氢钠溶液。

注意：过快纠正酸中毒，可引起大量K+移到细胞内，引起低钾血症。应注意观察及补钾。

2.停用一切含钾药物

因代谢性酸中毒可合并高钾血症，故应禁食含钾高的食物，如牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等。

3.密切观察病情变化

监测生命体征、动脉血气、血电解质的变化，观察有无高钾血症的发生。输注碳酸氢钠时关注有无代谢性碱中毒的发生。

4.落实安全防护措施

做好跌倒、坠床、压疮危险因素评估，落实各项护理措施，预防不良事件发生。

二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒是由于体内H+丢失或HCO3-增多所致。代偿期血浆pH可在正常范围，HCO3-可有一定程度增高；失代偿期血浆pH和HCO3-明显增高。常见病因为胃液丧失过多、碱性物质摄入过多、低钾血症、使用利尿剂等。轻者无明显表现，偶有呼吸浅慢，或出现谵妄、精神错乱等，可有缺水或低钾血症表现。严重者可因神经系统或其他系统功能障碍而出现昏迷。处理原则为积极治疗原发病，逐步纠正碱中毒。

【常见护理诊断/问题】

1.有受伤的危险

与意识障碍有关。

2.潜在并发症：

低钾血症、低钙血症。

【护理措施】

1.用药护理

对于因胃液丢失所致的碱中毒，可遵医嘱静脉输注等渗盐水或葡萄糖盐水。严重的代谢性碱中毒者可遵医嘱使用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液，输注稀盐酸溶液时应选择中心静脉通道，控制滴速，避免发生溶血反应。碱中毒时常合并低钾血症，遵医嘱静脉补充氯化钾时应遵循补钾原则。

2.密切观察病情变化

盐酸精氨酸溶液可导致高钾血症，使用时应严密监测生命体征、心电图、动脉血气、电解质的变化。

3.落实安全防护措施

做好跌倒、坠床、导管滑脱、压疮危险因素评估，落实各项护理措施，预防护理不良事件发生。

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是由于肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，导致血中PaCO2增高，引起高碳酸血症。动脉血气结果显示血浆pH降低，PaCO2增高，血浆HCO3-正常。常见病因有：呼吸中枢抑制，如麻醉过深、镇静剂过量、颅内压增高等；胸部活动受限，如胸壁损伤、胸腔积液、积气等；呼吸道梗阻或肺部疾病；呼吸机参数设置不当等。处理原则为积极治疗原发病，改善病人通气，必要时使用呼吸机辅助或控制呼吸。

【常见护理诊断/问题】

1.低效型呼吸型态

与呼吸道梗阻、呼吸中枢抑制、呼吸机使用不当有关。

2.有受伤的危险

与二氧化碳蓄积引起意识改变有关。

3.潜在并发症：

脑水肿、脑疝、呼吸骤停、高钾血症等。

【护理措施】

1.呼吸支持和人工气道护理

解除呼吸道梗阻，给予低流量吸氧，必要时建立人工气道。使用呼吸机时，应注意呼吸机各项参数的设置，如潮气量、呼吸频率、氧浓度、压力支持等，以维持有效的通气及换气功能。同时做好人工气道的护理，妥善固定，保持通畅，及时吸净痰液，倾倒呼吸机管路积水。对无禁忌证者，应抬高床头30°～45°。对气管插管的病人应做好口腔护理，动态监测囊内压，以预防呼吸机相关性肺炎的发生。

2.密切观察病情变化

严密监测生命体征、动脉血气、血电解质的变化，动态观察呼吸频率、深度及呼吸困难改善情况，预防并发症的发生。

3.落实安全防护措施

做好跌倒、坠床、导管滑脱、压疮危险因素评估，落实各项护理措施，预防护理不良事件发生。

四、呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，导致血液中PaCO2降低，引起低碳酸血症。动脉血气结果显示血浆pH增高，PaCO2和血浆HCO3-下降。常见病因有高热、疼痛、严重创伤或感染、中枢神经系统疾病、呼吸机辅助通气过度等。多数病人出现呼吸急促，心率增快，可伴眩晕、手足或口唇麻木及针刺感、肌肉震颤等。危重病人发生急性呼吸性碱中毒提示预后不良。处理原则为积极治疗原发病同时对症治疗。

【常见护理诊断/问题】

1.低效型呼吸型态

与呼吸急促有关。

2.有受伤的危险

与中枢神经系统功能异常和神经肌肉应激性增加有关。

【护理措施】

1.对症处理

对过度通气的病人，可协助医生用纸袋罩住病人口鼻呼吸，以增加呼吸道无效腔，减少CO2的呼出；对使用呼吸机的病人，应遵医嘱合理调节各项参数，同时做好人工气道的护理。

2.密切观察病情变化

严密监测生命体征、动脉血气、血电解质的变化，动态观察意识状态和呼吸功能。

3.落实安全防护措施

做好跌倒、坠床、导管滑脱、压疮危险因素评估，落实各项护理措施，预防护理不良事件发生。

（胡　芬）