第二章　外科营养支持病人的护理

第一节　肠内营养

肠内营养是指经胃肠道给予（或补充）人体代谢所需要的各种营养物质，包括氨基酸、糖类、脂肪、维生素及微量元素等。肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，保护肠黏膜屏障，降低肠源性感染发生率，提高治疗效果。由于营养物质经由肠道和门静脉吸收，可被机体很好地利用，其过程符合人体生理，并发症少，而且经济、安全。所以，只要肠道存在功能，应首选肠内营养。

【适应证】

1.胃肠道功能正常，

但食物摄入不足或不能经口进食者。

（1）经口进食障碍者：如昏迷或口腔疾病，咽喉及食管手术病人。

（2）慢性消耗性疾病者：如恶性肿瘤病人。

（3）高代谢状态者：如复杂大手术后，严重创伤或危重病症（非胃肠道疾病）病人。

（4）肝肾功能不良、肺功能不全及对糖不耐受的病人等。

2.胃肠道功能不良者

如急性坏死性胰腺炎、炎性肠病、消化道瘘及短肠综合征等。

【禁忌证】

1.完全性肠梗阻；

2.严重腹泻；

3.消化道活动性出血；

4.远段高流量肠瘘；

5.肠道或腹腔感染；

6.严重消化吸收不良；

7.休克；

8.严重短肠综合征进行肠内营养失败；

9.存在不能用药物控制的恶心、呕吐；

10.经口进食障碍且无法置入喂养管者。

【实施途径及输注方法】

（一）肠内营养的实施途径

肠内营养包括口服和管饲两种途径。

1.口服

是营养摄入的首选途径。可刺激唾液的分泌，利于食物消化，且具有一定的抗菌作用，故优于管饲。当病人因进食不足造成营养缺乏时，应考虑口服补充营养制剂。

2.管饲

（1）鼻胃管：

即经鼻将喂养管末端放置至胃。适于短期（＜4周）肠内营养支持者。

（2）鼻肠管：

包括经鼻十二指肠导管和经鼻空肠导管。鼻肠管主要适用于短期肠内营养支持（＜4周）、存在误吸风险、经胃喂养不耐受或不能经胃喂养（如胰腺炎等）者。

置管方法：鼻肠管置入可借助导丝或内镜引导，将导管末端经幽门送入十二指肠，也可利用螺旋导管前端的重力和促胃动力药物作用实施盲插，导管末端位置应到达屈氏韧带下30～60cm处。

（3）胃造口：

适于肠内营养支持预计时间＞4周，吞咽困难、长期机械通气、口咽部及食管手术围术期、上消化道肿瘤者。

置管方式主要有三种：经皮内镜下胃造口（PEG）置管术、透视下胃穿刺造口置管术及外科胃造口置管术。

（4）空肠造口：

于腹壁上开口，将空肠造口管置于肠道内，进而给予营养物质。适用于需长期进行肠内营养支持者。

（二）肠内营养的输注方式

1.顿服输注

类似于少量多餐。在特定时间间隔内，将肠内营养液用喂食器分次缓慢注入（一般每天4～6次），每次100～300ml，于10～20分钟内输注完毕。由于营养液进入胃内较快，易引起胃肠道反应。适用于导管末端在胃内且胃肠功能基本正常的病人。

2.间断输注

与顿服相似，但输注时间相对更长。将输注营养液的管道和喂养管连接，利用重力作用缓慢滴注。每次于2～3小时内输完，间隔时间为2～3小时。多数病人可耐受，但不建议用于导管末端在小肠的病人。

3.周期性输注

晚上输注，白天不输注，鼓励病人白天经口进食。

4.连续输注

在12～24小时内连续滴注。可利用肠内营养泵配合加温器进行，有利于保持速度和温度的恒定，便于监测、管理。适用于肠内营养耐受性较差、胃肠功能不全、经十二指肠及空肠造口进行肠内营养的病人。

【护理措施】

（一）管道护理

1.妥善固定

注意观察导管体外的标记。经鼻置管者，应先将导管固定于鼻尖部，再用“高举平抬”法将导管妥善固定于面颊部；造口置管者，其导管是用缝线、盘片或水囊固定于腹壁，病人翻身或床上活动时，要注意预防管道受压、打折、扭曲甚至脱出。

2.明确导管末端位置

确定导管位置的金标准是X线检查。另外，还可利用pH试纸测量回抽液酸碱度或目测回抽液性质来辅助判断导管末端位置。

注意：胃液pH的平均值为4.32，偏酸；十二指肠液pH的平均值为7.8，偏碱。胃液多为无色、草绿色或棕色，有轻度的酸味；十二指肠液多为黄色，较为黏稠，没有团絮状物。

3.预防导管堵塞

对连续输注者，至少每隔4小时用30ml温水脉冲式冲管一次；固体药物要充分研磨和溶解；每次输注药物或营养液前后均应用10～30ml温水冲洗管道，以减少药物对导管的腐蚀或堵塞。一旦发生堵管，应立即用20ml温开水反复脉冲式冲管。必要时，更换喂养管。

注意：堵管进行冲洗时，要将反流到注射器内的营养管内沉积物连同冲洗液一并丢弃，重新抽取温开水进行冲管。

（二）常见并发症的观察及护理

1.腹泻

腹泻是肠内营养最常见并发症。肠内营养初期胃肠道容易激惹，营养液输注过快、温度过低或浓度过高，均易导致腹泻。长时间禁食，肠黏膜萎缩导致消化吸收不良，亦容易引发腹泻。

观察：询问大便次数、排便量及粪便性质；注意听诊病人的肠鸣音；严重腹泻者要注意观察肛周皮肤情况，有无红肿、破溃、糜烂等。

护理：

（1）进行肠内营养时，严格遵循“浓度从低到高、喂养量从少到多、输注速度由慢到快”的原则进行。

（2）在营养液配制和使用过程中，严格遵守无菌操作原则，现配现用。

（3）保持适宜的输注温度，可应用营养泵和持续加温器，以保持恒温、匀速输注。

（4）营养制剂选择：推荐使用含可吸收性纤维素和益生菌的制剂，尽量避免食物中含有短链碳水化合物，减少或不使用会引起腹泻的药物。对乳糖不耐受者，可使用无乳糖配方营养液。

（5）发生腹泻时，要及时找出原因，尽早治疗，并加强肛周皮肤护理。

2.误吸

指胃、食管、口腔或鼻腔内物质经咽部进入气道的过程，是肠内营养最严重的并发症。

主要原因：①胃排空不良，胃液及营养液反流。②喂养管径不合适。管径越粗，对食管下段的扩张作用越明显，发生反流、误吸的风险也相应增加。③幼儿、老人、病情危重、呼吸道疾病者，因呼吸功能和神经肌肉功能较差，导致吞咽反射功能不良，易发生营养液反流，引起误吸。

观察：注意病人是否突然出现呼吸道症状，如咳嗽、呛咳或咳出营养液类似物；吞咽后是否出现声音嘶哑；有无呼吸困难、呼吸急促或发绀等表现。发生上述情况，应怀疑误吸可能。

护理：

（1）对于意识障碍者，尤其是神志不清、格拉斯哥评分＜9分及老年病人，在行肠内营养前翻身，并将呼吸道分泌物吸净，可有效降低误吸发生率。

（2）选择管径适宜的喂养管进行鼻饲，成人可选择14号胃管。

（3）胃内残余量每4小时测定一次，若残余量＞150ml，应延缓肠内营养的使用。

（4）肠内营养行人工气道者需每隔4小时进行一次声门下吸引。

（5）注意及时检查病人有无腹胀、反流等误吸的危险因素，每4小时听诊肠鸣音一次。

（6）发生误吸时，鼓励和刺激病人有效咳嗽，及时排出吸入物，必要时经鼻导管或气管镜清除吸入物。

3.胃潴留

指以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征。主要由胃张力减退，蠕动减少或消失引起。

观察：注意病人是否有上腹饱胀、反酸、嗳气、呕吐食物或胆汁等表现。

护理：

（1）导管末端在胃者，应利用顿服或间歇输注；导管末端在幽门后者，最好采用连续输注方式进行喂养。

（2）肠内营养全过程（尤其经胃），最好采取半卧位，床头抬高至少30°～45°。

（3）颅脑重度损伤者，宜经空肠进行肠内营养。当经幽门后喂养出现胃潴留时，应进行胃管减压。

（4）监测胃残余量：经胃喂养者，首个48小时内应每4小时监测1次胃残余量；达到目标速度后应每隔6～8小时监测1次残余量；当胃残余量＞200ml，可应用促进胃肠蠕动的药物，如复方甲氧氯普胺（胃复安），多潘立酮（吗丁啉）等；当胃残余量＜500ml时，若无不耐受的其他表现，不应终止肠内营养。

4.便秘

摄入水量不足或营养物质稀释水量过少、饮食结构欠规范、长期卧床或活动较少等都会增加便秘的风险。

观察：注意询问病人的排便状况，有无排便困难、腹胀、腹痛等表现。

护理：

（1）肠内营养液中适量添加可溶性膳食纤维，以增加排便次数和量。

（2）保证充足水分摄入，适当增加活动量，促进肠蠕动，改善便秘。

5.高血糖或低血糖

病情危重者常由于胰岛素抵抗等因素而发生应激性高血糖；肠内营养过程中静脉使用胰岛素者，可因胰岛素调控不当而导致高血糖或低血糖的发生。

观察：注意病人有无尿量增多、心率加快、呼吸缓而深等表现，准确监测血糖，以及时发现高血糖。若病人出现面色苍白、虚汗、心率加快、昏迷等表现，警惕低血糖发生，应立即监测血糖水平。

护理：

（1）对使用肠内营养，尤其是病情危重者，应采用静脉血糖和（或）快速末梢血糖监测其血糖波动情况，尽量将目标血糖控制在6.1～10mmol/L范围内。

（2）对于危重病人，持续静脉胰岛素治疗较皮下给药效果好，但要注意根据病人血糖变化及时调整胰岛素用量。

6.鼻、咽部、食管黏膜及皮肤损伤

观察：病人鼻、咽部及食管黏膜有无破溃或感染等表现，面部皮肤有无粘膏过敏或皮炎，造口周围皮肤有无红肿、破溃、糜烂等。

护理：

（1）经鼻留置喂养管者，应选用细软材质的喂养管，同时将油膏涂抹于鼻腔黏膜起润滑作用，以防鼻咽部黏膜因长期受压形成溃疡。

（2）经胃、空肠造口进行肠内营养者，要注意保持造口周围皮肤的清洁、干燥，防止皮肤损伤。

【注意事项】

肠内营养过程中，要注意控制好“六度”。

1.浓度

尽量使用等渗性营养液，利于病人耐受。

2.速度

注意匀速输注，可使用肠内营养泵由慢到快输注。一般情况下，泵输注速率按胃50～150ml/h、空肠20～100ml/h的速度进行。

3.温度

保持营养液温度在38～40℃之间，有条件可使用持续加温器，保证温度恒定。

4.角度

肠内营养过程中，须将床头抬高30°～45°，并在营养液输注结束后半小时内继续采取半卧位。

5.清洁度

营养液的配制和输注过程中严格遵守无菌操作原则，注意手和器具的卫生（尽量采用一次性输注装置），避免过度使用抗菌药物。

6.合适度

依据病人病情、胃肠功能等，选择合适的置管方式、营养液剂型及输注方式。