第三章　外科休克病人的护理

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。根据导致休克的原因不同可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等；按照血流动力学变化可将休克分为低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。外科最常见的休克为低血容量性休克和感染性休克。按照休克的演变过程，其临床表现可分为休克代偿期和休克抑制期（表3-1）。休克的处理原则包括去除病因、恢复有效循环血量、纠正微循环障碍、纠正组织缺氧和氧债、防止发生多器官功能障碍综合征。

【护理评估】

1.健康史

（1）个人情况：

病人的年龄、性别、职业等；

（2）既往史：

病人既往有无手术史、外伤史、感染史，有无胃十二指肠溃疡，有无门静脉高压症，有无肿瘤等；

（3）其他：

有无严重烧伤、骨折、其他损伤引起的失血或失液；有无大量呕吐、腹泻；有无使用可能引起过敏的药物；有无寒战、发热和腹痛等。

2.身体状况

（1）神志和精神状态：有无烦躁、淡漠、兴奋、谵妄甚至昏迷；

（2）皮肤温度、色泽：有无面色苍白、皮肤湿冷；

（3）血压和脉率：休克初期，脉搏增快，血压正常或升高；随着病情进展，脉搏细速，血压下降，脉压减小；

（4）体温：低血容量休克病人的体温可能偏低；

（5）尿量：是否出现少尿或无尿；

（6）实验室检查和影像学检查有无异常结果。

3.心理社会状况

（1）病人和家属对休克的了解程度，对各项治疗的接受程度；

（2）是否担心休克的预后，有无焦虑、抑郁等情绪反应；

（3）家庭社会支持情况如何。

【常见护理诊断/问题】

1.体液不足

与大量失血、失液或体液重新分布有关。

2.外周组织灌注无效

与有效循环血量不足，组织用氧障碍有关。

3.体温异常

与感染、微循环障碍有关。

4.有受伤的危险

与意识障碍有关。

5.有感染的危险

与机体抵抗力下降、侵入性治疗相关。

【护理目标】

1.病人体液维持平衡，生命体征平稳。

2.病人微循环灌注改善，面色红润，四肢温暖，尿量正常，血气分析结果趋于正常。

3.病人体温维持正常。

4.病人未发生意外伤害。

5.病人未发生感染或感染被及时发现与有效控制。

【护理措施】

1.实施液体复苏，维持有效循环血量

（1）建立静脉通路：

迅速建立2条以上静脉通路，保证输液通畅。必要时配合医生建立中心静脉通路，保证液体及时快速地补充，同时监测中心静脉压。

（2）合理补液：

根据中心静脉压和动脉血压的变化，评估容量是否充足或超负荷，并进行相应的处理（表3-2）。

对感染性休克病人应实施早期目标导向治疗（early goal-directedtherapy，EGDT），尽快进行液体复苏，在6小时内达到以下目标：

①中心静脉压8～12mmHg；

②平均动脉压≥65mmHg；

③每小时尿量≥0.5ml/kg；

④中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。

（3）密切观察病情变化：

持续监测病人生命体征和中心静脉压的变化，观察病人的意识状态、皮肤温度及颜色等有无改善，每小时监测尿量。大量迅速补液时应注意病人有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫样痰等情况，以预防和及时发现肺水肿。

（4）准确记录24小时出入量：

准确记录病人24小时内静脉补液、饮食、饮水、大小便、呕吐、引流液量等，以协助医生调整补液方案。

2.改善组织灌注，维持有效气体交换

（1）采取休克体位：将病人头部和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，有利于膈肌下移，改善通气，同时能增加回心血量，改善循环状态。

（2）维持有效的气体交换

①密切监测呼吸功能，如呼吸频率、节律、深浅度及口唇颜色，监测动脉血气变化。

②保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，观察呼吸音变化，协助翻身叩背排痰，促进肺复张，改善缺氧状况。

③呼吸困难者给予鼻导管吸氧或面罩吸氧；严重呼吸困难时，配合医生行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助通气，合理设置各项参数。

（3）使用血管活性药物

目的：应用血管活性药物是治疗感染性休克的重要支持手段，目的是提高血压，改善内脏器官灌注。

原则：血管活性药物应从低浓度、慢速度开始，根据血流动力学改变情况进行动态调整。使用血管活性药物时最好建立有创血压监测系统，实时动态监测血流动力学变化。

常用药物：包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。去甲肾上腺素不仅能迅速改善感染性休克病人的血流动力学状态，而且能改善胃肠道等内脏器官缺血，被推荐为治疗感染性休克的首选升压药物。

注意事项：去甲肾上腺素必须经中心静脉导管给药，使用前应确认管路是否通畅，以免发生药物外渗，引起皮肤组织坏死。给药过程中应密切观察局部有无红肿、疼痛，一旦发生药液外渗，应立即停药，更换给药部位，同时局部使用0.25%普鲁卡因封闭。

3.维持正常体温

体温常规每4小时监测1次。体温偏低的病人应注意保暖，可加盖双层棉被和调节室温；感染性休克高热的病人应给予物理降温，效果不佳时可遵医嘱使用冰毯。

注意事项：低体温病人禁用热水袋和电热毯，以免发生烫伤、皮肤血流扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧。体温过高使用冰毯时应防止病人耳郭及皮肤受压处发生冻伤和压疮。

4.预防感染

休克时机体处于应激状态，免疫功能下降，容易继发感染。工作人员应注意手卫生，严格遵循无菌原则，落实各项预防导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎、尿路感染、伤口感染的措施，并遵医嘱合理使用抗菌药物。

5.正确采集各项标本

感染性休克时，为准确筛查感染源，护士需及时正确留取各项培养标本。采集标本时应严格遵守操作规程，落实手卫生措施，以免造成标本的外源性污染，影响结果判断。

注意事项：确定局部感染灶者，采集局部分泌物或引流液行细菌培养；全身脓毒血症者，在病人寒战、高热发作时，使用抗菌药物之前采集外周和中心静脉血标本，以提高检出率。

6.预防护理不良事件

动态评估病人有无发生压疮、导管滑脱、跌倒/坠床的风险，并采取相应的护理措施，预防不良事件的发生。

【护理评价】

1.病人体液是否维持平衡，生命体征是否平稳。

2.病人微循环灌注是否得到改善，是否面色红润，四肢温暖，尿量正常，血气分析结果趋于正常。

3.病人体温是否维持正常。

4.病人有无发生意外伤害。

5.病人是否发生感染或感染是否被及时发现与有效控制。

（胡　芬）