第二节　椎管内麻醉

椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，根据局麻药注入的腔隙不同，可分为蛛网膜下隙阻滞和硬膜外间隙阻滞，其中硬膜外间隙阻滞包括骶管阻滞。

一、蛛网膜下隙阻滞

蛛网膜下隙阻滞简称腰麻，是将局麻药注入蛛网膜下隙，作用于脊神经根所引起的阻滞。它适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术。常用麻醉药有丁卡因、利多卡因和布比卡因等。

【常见护理诊断/问题】

潜在并发症：血压下降、恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留等。

【护理措施】

1.术中并发症的观察与护理

（1）血压下降或心率减慢：

脊神经被阻滞后，麻醉区域血管扩张，回心血量减少，心排出量减少，血压下降；如果麻醉平面过高超过T4，心脏交感神经被阻滞，迷走神经相对兴奋，心率减慢。

护理：血压下降可通过加快输液，补充血容量来纠正，必要时使用麻黄碱或去氧肾上腺素收缩血管维持血压；心动过缓可静脉注射阿托品。

（2）呼吸抑制：

麻醉平面超过T4，可出现胸段脊神经阻滞，表现为肋间肌麻痹、胸闷、呼吸困难。

护理：给氧，辅助呼吸。一旦呼吸停止，立即协助医生行气管插管控制呼吸。

（3）恶心呕吐：

低血压、手术牵拉内脏、迷走神经功能相对亢进均可导致恶心呕吐。

护理：可针对原因进行处理，提升血压，减少术中牵拉，静脉注射阿托品阻断迷走反射，必要时使用止吐药。

2.术后并发症的观察与护理

（1）头痛：

脑脊液通过硬脊膜和蛛网膜穿刺孔不断丢失，导致颅内压下降和颅内血管扩张所致。

预防：采用细针穿刺，避免反复穿刺；输液充分，维持血容量；术后常规去枕平卧6～8小时。

护理：绝对卧床，每日补液或饮水2500～4000ml；遵医嘱酌情使用镇痛或安定类药；严重者于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖，必要时采用硬膜外充填疗法。

（2）尿潴留：

主要原因为腰麻后支配膀胱的副交感神经功能尚未恢复，其他原因还包括手术部位疼痛、手术刺激膀胱和排尿习惯的改变等。

护理：术前指导病人练习床上排尿，有尿意及时排尿；术后促进排尿，穴位按摩或热敷、按摩下腹部；必要时留置导尿管。

二、硬膜外间隙阻滞

硬膜外间隙阻滞简称硬膜外麻醉，是将局麻药注入硬膜外间隙作用于脊神经根部，使相应节段的感觉和交感神经完全被阻滞，运动神经部分被阻滞的一种麻醉方法。通常采用硬膜外间隙置管连续给药法，可使麻醉时间按手术需要延长。硬膜外麻醉最适用于腹部、腰部和下肢手术，常用麻药有丁卡因、利多卡因、布比卡因等。影响麻醉平面的因素有麻醉穿刺的间隙、局麻药容积和注药速度、导管位置和方向以及其他因素（如病人情况和体位等）。

【常见护理诊断/问题】

潜在并发症：全脊髓麻醉、血压下降、呼吸抑制、心率减慢、恶心、呕吐、局麻药毒性反应等。

【护理措施】

1.术中并发症的观察与护理

（1）血压下降：

交感神经被阻滞导致阻力和容量血管扩张所致。

护理：一旦发生，加快输液，补充血容量；必要时使用麻黄碱或去甲肾上腺素提升血压。

（2）呼吸抑制：

肋间肌及膈肌受抑制导致。

护理：采用小剂量、低浓度局麻药分次注射；观察病人的呼吸动作，常规面罩给氧，必要时辅助或控制呼吸。

（3）局麻药毒性反应：

注药入血管或局麻药吸收过快所致。

具体护理措施见本章第一节局部麻醉的相关内容。

（4）全脊髓麻醉：

局麻药全部或大部注入蛛网膜下隙而产生全脊神经阻滞，是最严重的并发症。病人表现为呼吸困难、血压下降、意识消失，甚至呼吸、心跳停止。

护理：一旦发生，立即停药、面罩给氧、控制呼吸，必要时气管插管；同时加快输液，遵医嘱使用升压药；如呼吸心跳停止，需立即行心肺复苏。

2.术后并发症的观察与护理

（1）脊神经根损伤：

表现为与神经分布相关的局部感觉和运动障碍，多因穿刺针直接损伤或质地过硬的导管损伤脊神经根所致。

护理：脊神经根损伤后给予理疗、营养神经药物对症处理，一般数周或数月即自愈。

（2）硬膜外血肿：

因麻醉穿刺或置管时损伤血管引起出血，血肿压迫脊髓所致。表现为剧烈背痛，进行性脊髓压迫症状，伴肌无力、尿潴留、括约肌功能障碍，直至完全截瘫。

护理：一旦发生，尽早行硬膜外穿刺抽取血液，必要时切开椎板，清除血肿。预后取决于早期诊断和及时处理。

（3）导管拔除困难或折断：

常见原因为椎板、韧带或椎旁肌群强直夹住导管致难以拔出，也与导管质地不良、拔管用力不当有关。

护理：如拔管困难，不可硬拔，可让病人保持穿刺位，热敷或椎旁注射局麻药再拔管；若导管折断，没有感染和神经刺激症状，可暂时不取，密切观察。