第二节　颅　骨

一、颅顶骨及颅顶结构

颅顶各骨均属扁骨。前为额骨鳞部,后为枕骨鳞部,在额、枕骨之间是左、右顶骨,两侧前方小部分为蝶骨大翼,后方大部分为颞骨鳞部。各骨毗邻缘借致密结缔组织连结,形成牢固的颅骨缝。发生颅内压增高时,在小儿颅骨缝可稍分离(图1-3)。

颅顶骨在胚胎发育时期是膜内化骨,出生时尚未完全骨化,因此,在某些部位仍保留膜性结构,如前囟和后囟等处。前囟呈菱形,在1～2岁时闭合。后囟呈三角形,生后不久即闭合。

颅顶骨厚度因性别、年龄、个体及部位而不同。成年人平均厚度约为5mm,最厚的部位可达10mm,最薄的为颞区仅有2mm。由于颅顶骨各部的厚度不一,故开颅钻孔时应予注意。

颅顶骨呈圆顶状,并有一定的弹性。受外力打击时常集中于一点,成人骨折线多以受力点为中心向四周放射,而小儿颅顶骨弹性较大,故外伤后常发生凹陷性骨折。

颅顶骨分为外板、板障和内板三层。外板较厚,对张力的耐受性较大,而弧度较内板为小。内板较薄,质地亦较脆弱,又称玻璃样板。因此,外伤时可出现外板完整,而内板却发生骨折,或外板线形骨折,内板呈粉碎性骨折;同时,骨折片可刺伤局部的血管、脑膜和脑组织等,引起严重的并发症。

内、外板之间的骨松质称为板障diploe,含有红骨髓。在颅骨较薄的部位可缺少板障,如颞鳞和枕鳞等部。板障由大量小的来自颅内硬脑膜动脉和颅外头皮动脉的板障支进行营养供给。板障内有大量的静脉丛,通常每侧吻合成5条主要的板障静脉:①额板障静脉;②颞前板障静脉,有2条;③颞后板障静脉;④枕板障静脉。成人的板障静脉由内皮和一层弹性纤维构成,无肌纤维层,腔内无瓣膜,静脉内的血液可向颅内或颅外流动。由于板障静脉位于骨内,手术时不能结扎,常用骨蜡填塞止血。板障静脉穿经骨板处呈一管道,即板障管。板障管在X线片上呈裂纹状,有时可被误认为骨折线,应注意鉴别。

二、颅底骨及颅底结构

颅底在结构、邻接以及相关临床意义上有其特点:①颅底各部的骨质厚薄不一,由前向后逐渐增厚,颅前窝最薄,颅后窝最厚,骨质较薄的部位在外伤时易骨折;②颅底的孔、裂、管是神经血管进出的通道,而某些骨内部又形成空腔性结构,如鼻窦、鼓室等,这些部位都是颅底本身的薄弱点,不但外伤时容易骨折,而且常伴有脑神经和血管损伤;③颅底与颅外的一些结构不但关系密切,而且紧相连接,如翼腭窝、咽旁间隙、眼眶等,这些部位的病变,如炎症、肿瘤等,可蔓延入脑,相反,颅内病变也可引起其中某些部位的症状;④颅底骨与脑膜紧密愈着,外伤后不会形成硬膜外血肿,相反因脑膜同时损伤,却可引起脑脊液外漏(图1-4)。

1.颅前窝

颅前窝容纳大脑半球额叶及有关的嗅神经、嗅球和嗅束,由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼和蝶骨大翼构成。其中,额骨眶部占大部分,形成眶顶并参与围成额窦;筛骨筛板构成鼻腔顶;二者均较薄,外伤时易发生骨折。颅前窝骨折累及筛板时,常伴有脑膜和鼻腔顶部黏膜撕裂,引起鼻出血和脑脊液鼻漏,并伤及嗅神经导致嗅觉丧失;骨折线经过额骨眶板时,可见球结膜下出血和眶周淤血,此外,额窦亦常受累(图1-4)。

2.颅中窝

颅中窝呈蝶形,由蝶骨体的上面和侧面、蝶骨大翼的大脑面、颞骨岩部前面及颞骨鳞部构成,可区分为较小的中央部和两个较大而凹陷的外侧部。

(1)颅中窝中央部:

即蝶鞍,为蝶骨体的上面和侧面,该区主要结构有垂体、垂体窝和两侧的海绵窦等。垂体窝位于蝶鞍中央,窝的前方为鞍结节,后方为鞍背,顶为硬脑膜形成的鞍膈,底为蝶窦上壁,两侧为颈动脉沟和海绵窦。垂体坐于垂体窝内,向上借漏斗穿过鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。垂体肿瘤时,可使垂体窝的深度增加,甚至侵及蝶窦;鞍结节和鞍背两处的骨质可因受压而变薄,甚至出现骨质破坏现象;腺垂体的肿瘤还可将鞍膈的前部推向上方,压迫其前上方的视交叉和经视神经管入颅的视神经,出现视野缺损;肿瘤向两侧扩展时,可压迫海绵窦,发生海绵窦淤血及神经受损的症状;向上则可突入第三脑室,发生脑脊液循环障碍,引起颅内压增高。在垂体肿瘤切除术中,要注意避免损伤视神经及视交叉、海绵窦和颈内动脉等。

(2)颅中窝外侧部:

容纳大脑半球的颞叶。眶上裂内有动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经及眼上静脉穿行。颈动脉沟外侧,由前内向后外,有圆孔、卵圆孔和棘孔,各孔内分别有三叉神经第二支上颌神经、第三支下颌神经及脑膜中动脉通过。在弓状隆起的外侧有鼓室盖,后者由薄层骨质构成,为分隔鼓室与颞叶及脑膜的屏障。在颞骨岩部尖端处有三叉神经压迹,三叉神经节即坐落于其上(图1-4)。

三叉神经节形似半月形,凸向前,又称半月神经节,在三叉神经节压迹处被包夹于由两层硬脑膜形成的裂隙内,蛛网膜和蛛网膜下隙也延伸入裂隙腔中,包绕三叉神经根和三叉神经节的后部,此裂隙腔被称作三叉神经腔。神经节的后缘凹陷,连接感觉根。前缘凸隆,发出三大分支,它们为三叉神经节中假单极神经元的周围突所形成。节的深面有三叉神经运动根;节的内侧邻接海绵窦后部及颈内动脉;外侧有卵圆孔、棘孔等结构。在三叉神经节手术中,应注意勿伤及海绵窦及其毗邻的结构。

颅中窝由于许多孔、裂和腔的存在,为颅底骨折的好发部位,多发生于蝶骨中部和颞骨岩部。蝶骨中部骨折时,常同时伤及脑膜和蝶窦黏膜而使蝶窦与蛛网膜下隙相通,血性脑脊液经鼻腔流出;如伤及颈内动脉和海绵窦,可形成海绵窦动静脉瘘,而引起眼静脉淤血,并伴有搏动性突眼症状;如累及穿过窦内和窦壁的神经,则出现眼球运动障碍和三叉神经刺激症状。岩部骨折侵及鼓室盖且伴有鼓膜撕裂时,血性脑脊液乃经外耳道溢出,穿经岩部内的面神经和前庭蜗神经亦可能受累。

3.颅后窝

颅后窝(图1-4)由颞骨岩部后面和枕骨内面组成,其中间部突向前,斜坡上面有脑桥和延髓,两侧部容纳小脑半球.在三个颅窝中,颅后窝最深,面积最大。窝底中央有枕骨大孔,为颅腔与椎管相接处,孔的长径约3.6cm,宽约3cm,延髓经此孔与脊髓相连,并有左、右椎动脉和副神经的脊髓根通过。颅内的三层脑膜在枕骨大孔处与脊髓被膜相应的三层相互移行,但硬脊膜在枕骨大孔边缘与枕骨紧密愈着,故硬脊膜外隙与硬脑膜外隙互不相通。颅后窝骨折时,由于出血和渗漏的脑脊液无排出通道,易被忽视,而更具危险性。当小脑或脑干受累时,可出现相应的症状,骨折后数日,乳突部皮下可出现瘀斑。

枕骨大孔的前方为斜坡,斜坡下面为咽;前外侧缘有舌下神经管,为舌下神经的出颅部位;后方有枕内隆凸,为窦汇所在处。横窦起自窦汇的两侧,在同名沟内,走向颞骨岩部上缘的后端,续于乙状窦。乙状窦沿颅侧壁下行,继而转向内侧,经枕骨外侧部与颞骨岩部间达颈静脉孔,续于颈内静脉。另外,舌咽、迷走和副神经也穿经颈静脉孔。乙状窦与乳突小房仅以薄层骨板相隔,术中凿开乳突时,注意勿损伤乙状窦。颞骨岩部后面中份有内耳门,内有面神经、前庭蜗(位听)神经和迷路动、静脉通过。

舌咽神经在行程中与迷走神经、副神经关系密切,舌咽神经受损时可出现损害迷走神经、副神经的症状。脑干内部的病变累及舌咽神经有关核团时,一般只出现感觉障碍与咽肌瘫痪。当肿瘤压迫或损害舌咽神经时,则可产生剧烈的疼痛,此时可根据舌咽神经感觉纤维与三叉神经分布区域的差异,与三叉神经痛相鉴别。

小脑幕是一个由硬脑膜形成的宽阔的半月襞,介于大脑半球枕叶与小脑之间,并构成了颅后窝的顶。小脑幕圆凸的后外侧缘附着于横窦沟及颞骨岩部的上缘,达后床突而告终;其凹陷的前内侧缘游离,向前延伸附着于前床突,形成小脑幕切迹(图1-5)。幕切迹与鞍背共同形成一卵圆形的孔,环绕着中脑,二者之间留有空隙。幕切迹上方与大脑半球颞叶的海马旁回钩紧邻。当幕上的颅内压显著增高时(如出现颅内血肿之际),海马旁回钩被推移至幕切迹的下方,形成小脑幕切迹疝,使脑干受压,并导致动眼神经的牵张或挤压,出现同侧瞳孔扩大,对光反射消失,对侧肢体轻瘫等体征。

枕骨大孔的后上方邻近小脑半球下面内侧部的小脑扁桃体,颅内压增高时,后者因受挤压而嵌入枕骨大孔时,则形成枕骨大孔疝,压迫延髓的呼吸和心血管运动中枢,危及患者的生命。

（康德智　王玮）