第一部分　临床基础篇

第一章　应用颅脑解剖学基础

第一节　头　皮

覆盖颅顶的软组织,由浅到深分为5层,依次为皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及枕额肌、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜(图1-1)。其中,浅部三层连接成为一个整体,很难将其分开,常将此三层合称为“头皮”;深部两层连接疏松,较易分离。

1.皮肤

此区皮肤厚而致密,并有两个显著特点,一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺,为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位;二是具有丰富的血管,外伤时易致出血,但创口愈合较快。

2.浅筋膜

由致密的结缔组织和脂肪组织构成,并有许多结缔组织小梁,使皮肤和帽状腱膜紧密相连,并将脂肪分隔成许多小格,内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散,早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外,小格内的血管,多被周围结缔组织固定,创伤时血管断端不易自行收缩闭合,故出血较多,常需压迫或缝合止血。浅筋膜内的血管和神经,可分为前、后、外三组(图1-2)。

前组:前组又包括内、外侧两组。外侧组距正中线约2.5cm,有眶上动、静脉和眶上神经。内侧组距正中线约2cm,有滑车上动、静脉和滑车上神经。眶上动脉系眼动脉的分支,和眶上神经伴行,在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行,至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部。滑车上动脉是眼动脉的终支之一,与滑车上神经伴行,绕额切迹至额部。上述两组动脉和神经的伴行情况,常是眶上动脉在眶上神经的外侧,滑车上动脉在滑车上神经的内侧。眶上神经和滑车上神经都是眼神经的分支,所以三叉神经痛患者可在眶上缘的内、中1/3处有压痛。

后组:枕动、静脉和枕大神经分布于枕部。枕动脉是颈外动脉的分支,从颈部向后走行,经颞骨乳突的枕动脉沟,斜穿枕部一些肌肉而达枕部皮下。枕静脉汇入颈外静脉。枕大神经穿过项深部肌群后,在上项线平面距正中线2cm处穿斜方肌腱膜,然后和枕动脉伴行,走向颅顶。枕动脉在枕大神经外侧,两者间有一定的距离。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处,向外侧约2cm处进行。

外侧组:包括耳前和耳后两组,来源于颞区。耳前组:有颞浅动、静脉和耳颞神经,三者伴行,出腮腺上缘,跨颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一,其搏动可在耳屏前方触及,该动脉在颧弓上方约2～3cm处分为前、后两支;颞浅静脉汇入下颌后静脉;耳颞神经是三叉神经第三支下颌神经的分支,可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。耳后组:有耳后动、静脉和枕小神经,分布于颞区后部。耳后动脉起自颈外动脉。耳后静脉汇入颈外静脉。枕小神经来自第2、3颈神经,属颈丛的分支。

颅顶的动脉有广泛的吻合,不但左右两侧互相吻合,而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系,所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。由于血管神经从四周向颅顶走行,所以,因开颅手术而作皮瓣时,皮瓣的蒂应在下方。瓣蒂应是血管和神经干所在部位,以保证皮瓣的营养。而作一般切口则应呈放射状,以免损伤血管和神经。

颅顶的神经都走行于皮下组织中,而且分布互相重叠,所以局麻时必须注射在皮下组织内。由于皮下组织内有粗大的纤维束,所以注射时会感到阻力较大。因为神经分布互相重叠,故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果,应当将神经阻滞的范围扩大。

3.帽状腱膜

前连枕额肌的额腹,后连枕腹,两侧逐渐变薄,续于颞筋膜。整个帽状腱膜都很厚实坚韧,并与浅层的皮肤和浅筋膜紧密相连,临床上的所谓头皮,就是这三层的合称。头皮外伤若未伤及帽状腱膜,则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤,由于额枕肌的牵拉则伤口裂开,尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好,既可以减少皮肤的张力,有利于伤口的愈合,也有利于止血。

4.腱膜下疏松结缔组织

此层又称腱膜下间隙,是位于帽状腱膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此间隙范围较广,前至眶上缘,后达上项线。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接,故移动性大,开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起,头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下间隙出血,易广泛蔓延,形成较大的血肿,瘀斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉,经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通,若发生感染,可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散,因此,此层被认为是颅顶部的“危险区”。

5.颅骨外膜

由致密结缔组织构成,借少量结缔组织与颅骨表面相连,二者易于剥离。严重的头皮撕脱伤,可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。骨膜与颅缝紧密愈着,骨膜下血肿,常局限于一块颅骨的范围内。

（康德智　王玮）