病例8　高龄患者脑梗死、肺感染并心力衰竭后的综合康复治疗一例

陈劲龙　刘丰

【病例介绍】

患者男性，93岁，2013年9月26日因 “咳嗽、咳痰伴气促4个月，加重3天”入院。2013年5月19日患者因过敏性休克、呼吸衰竭、感染性休克行气管插管、机械通气，2个月后虽成功脱机，但仍咳嗽、咳痰较多。因嗜睡、不能对答、四肢乏力在当地医院行头颅MRI诊断为腔隙性脑梗死。3天前肺部CT示：肺部感染，双侧胸腔积液，予抗感染治疗后转入。

既往史：既往有冠心病、脑梗死病史3年，有高血压、老年痴呆、糖耐量异常史。休克前生活完全自理，能自己上公园散步及正常进食，平素喜欢打麻将。

入院查体：T 36.4℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 144/61mmHg，嗜睡，不能对答，查体不合作。眼球活动正常，双瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌不配合，颈软，呼吸稍促，双下肺少量湿啰音。HR 76次/分，律齐、有力。四肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，生理反射存，病理征未引出。

辅助检查：白蛋白31.3g/L，血红蛋白112g/L，血CA125 176U/ml，鳞状上皮细胞癌抗原4.54ng/ml，T-PSA 7.06μg/L。

入院诊断：1.肺部感染双侧胸腔积液；2.多发腔隙性脑梗死；3.冠心病心功能Ⅲ级；4.高血压2级（极高危）；5.老年性痴呆；6.糖耐量异常。

诊疗过程中面临的问题：

1.肺部感染反复发作。每月均有肺部感染情况，且每次肺部感染病程长，抗生素使用时间长（8～42天），治疗效果不佳。入院后为降低医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）发生，已严格手卫生、床边隔离、鼻饲30°体位、鼻饲前回抽胃内容物判定有无胃潴留，无效。每次发生肺部感染抗生素治疗效果不佳，原因是什么？是否存在食物反流致吸入的存在？

2.患者以肺部感染入院，入院后再发脑梗死，目前仍不能对答，不能自己翻身、坐起。2013年11月14日双上肢肌力Ⅳ级，下肢肌力Ⅲ级。其后因精神反应差，检查不配合，无法对肌力进行准确评估。现病程已超过一年，其运动、语言功能是否还能恢复？

临床处理

1.肺部感染的预防

2014年6月使用可食用蓝色色素染色鼻饲，随后发现患者的痰中带蓝色。由此明确患者存在食物反流致误吸的情况。针对该情况进行干预后，该患者在6、7、8月均未再出现肺部感染，未再出现气促。

2.肢体、语言康复

继续之前的脑梗死的药物治疗，同时间断床边按摩15分钟/天。至8月份，患者精神反应较前有好转，8月24日起可对答，对答部分切题，以数个单词为对答内容。同时在帮助下可缓慢行走几步。其后，我们开始对其进行康复训练，以手扶轮椅的方法，训练行走，约一个月后，患者已可手持拐杖独立行走。语言训练主要是以简答问题进行提问，诱导其进行回答，每天约20次左右。目前患者的对答已经能成句。

【病例讨论】

1.HAP的预防和意义

脑梗死后HAP感染的预防，临床上通常是采用：①一般措施：严格手卫生，多重耐药菌感染患者行床边隔离；②危险因素干预：改善患者基础营养状况，加强免疫能力，提高排痰能力；③预防误吸：半卧位（30°～45°）可减少误吸。对留置鼻胃管患者应注意矫正胃管位置，同时调整进食量和进食速度，以避免反流。

误吸是高龄脑梗死患者发生肺炎的高危因素。误吸的发生临床上通过观察到患者出现呕吐后吸入进行诊断的，因而对其诊断存在一定困难。我国对一项老年人脑梗死后隐性吸入的研究表明，隐性误吸发生率为39.4%［1］。该患者以可食用色素添加鼻饲后，证实有误吸存在，予以干预后，HAP未再发生。

该患者有高血压、冠心病基础病，在反复发生HAP期间，多次出现急性左心衰，患者在发病期间，四肢肢体主动运动较少。在HAP控制后，患者未再出现气促情况，四肢肢体自主运动明显增多，精神反应也明显改善，为更进一步的康复治疗提供了条件。

2.脑梗死后肢体、语言功能的康复

对于脑卒中的患者，其临床分期是按照发病时间进行划分的。急性期为脑卒中后一个月以内，恢复期为2～6个月，后遗症期为6个月以后。目前对于脑梗死患者应该非常重视其肢体、语言的康复，我国脑卒中康复指南［2］提出，脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可进行康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症（Ⅰ级推荐）。我国脑卒中康复临床路径指出对于符合进入临床路径标准的急性脑卒中患者在入院后第3～4天，应进行康复治疗［3］。美国 《退伍军人事务部-人事部脑卒中康复治疗管理临床实践指南》也对患者急性脑梗死后吞咽障碍、运动障碍、认知障碍的康复治疗进行了较为详细的描述［4］，对急性脑梗死患者的康复治疗也非常重视［5，6］。

认知障碍的康复包括：

（1）非药物治疗：

推荐对于存在注意力缺陷、记忆力缺陷、执行功能和解决问题困难的患者应给予认知再训练。患者认知功能损害常由多个部位损伤，多学科的方法可能有利于认知功能恢复。轻度的近记忆障碍的脑卒中患者，推荐使用代偿性的康复训练措施（证据水平B）。

（2）药物治疗推荐：

考虑使用乙酰胆碱酯酶的抑制剂（AChEIs），如加兰他敏、多奈哌齐、利凡斯的明等治疗脑卒中后认知障碍。血管性痴呆（VAD）或血管性认知功能障碍（VCI）使用的剂量和频率同阿尔茨海默病。VAD或VCI患者可以使用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（如盐酸美金刚）（证据水平B）。老年性痴呆相关的精神病或行为障碍使用常规或非典型抗精神病药物时，注意短期的急性副作用。该患者在入院后就一直持续予盐酸多奈哌齐、美金刚治疗。同时间断予营养脑组织物质（小牛血去蛋白提取物）、改善脑循环（丹参酮等）。9个月后，精神状况改善，认知功能也随之开始改善，对患者提出简单问题后，可以较为准确的对答，最初为简单的词语，其后可以将词语组织起来成为词组，现已能成句。

下肢肢体运动障碍的康复，指南推荐对脑卒中后步态异常且无心脏风险患者，使用跑台训练或减重步行训练（BWSTT）（减重量>40%体重），结合其他特定任务训练技术（证据水平B）。足下垂患者推荐踝足矫形器（AFO）防止行走过程中足下垂，提高膝关节的稳定性（证据水平B）。肌肉收缩障碍的患者，尤其由于踝或膝关节运动障碍引起的步态异常的患者，推荐功能性电刺激（FES）作为辅助治疗。FES可以用来治疗急性或慢性脑卒中后患者（证据水平B）。没有足够的证据支持脑卒中后患者步态训练期间使用机器人辅助步行训练（证据水平B）。可考虑脑卒中后使用虚拟现实技术（VRT）加强步态恢复（证据水平B）。

对于脑梗死后肢体康复的建议都是在病情稳定后尽早进行。本病例中因为患者在入院后长达9个月的时间里，心肺情况不稳定，反复肺部感染、心衰发作，仅间断在床边肢体按摩15分钟/天。一直未进行较为积极的肢体康复治疗。直至病情稳定后才开始进行积极的肢体康复训练。由于条件受限，该患者并未进行正规的减重步行训练，而是在辅助下站立至辅助下能行走数步后，直接采取轮椅辅助的方式进行行走。经过1个月的训练，现已能手持拐棍独立行走，考虑到患者93岁的高龄和多个基础病以及在脑卒中后11个月才开始出现病情明显改善，这不能不说是一个奇迹。

【专家点评】

陈劲龙（广州市第一人民医院老年病科 副主任医师）

该患者以脑梗死后肺部感染入院，入院后再次出现急性脑梗死，致病情进一步加重，最严重时，出现意识模糊，双瞳孔不等大，左上肢肌力0，左下Ⅱ级。右侧肢体肌力Ⅲ级。其后经治疗，精神状态改善，呼之有反应。于一周后双上肢肌力恢复至Ⅳ级，下肢肌力Ⅲ级。其后虽经治疗，一直恢复缓慢。一直嗜睡，基本无对答，肢体自主活动少。

值得注意的是，患者在住院期间，反复肺部感染、心衰发作。在HAP反复发作期间，予盐酸多奈哌齐等药物治疗的同时一直予以床边理疗，但其肢体活动能力、精神反应、语言功能均未见好转。在HAP控制后，患者心肺功能亦随之改善，精神反应较前也随之改善，肢体自主活动较前也明显增加。此时，在改善认知等药物干预和肢体康复治疗方案不变的情况下，患者临床症状却在2个月内迅速改善。

这提示，对于高龄脑梗死患者，特别是有心肺基础疾病的患者，在加强脑梗死后康复治疗的同时，需同时兼顾其心肺等基础疾病。

郑志平（广州市第一人民医院老年病科 副主任医师）

患者为93岁高龄老人，以肺部感染、脑梗死收入院。入院后再次出现脑梗死。头颅MRI：皮质下动脉硬化性脑病，双侧基底节、丘脑及放射冠多发腔隙性脑梗死（部分软化）。脑白质脱髓鞘样改变，脑萎缩。双侧蝶窦、筛窦及双侧乳突炎症。脑MRA：脑动脉硬化。左侧大脑后动脉P2段狭窄。其在脑部的病灶较多。对这种高龄老人，特别是合并多种疾病的患者，对其在急性脑梗死后的康复训练，必须同时兼顾其全身多脏器情况。该患者迟迟未能进行积极的肢体康复训练，就是因为其心肺情况未能得到很好的解决。该患者因为其心肺情况未得到根本改善，在发病之后9个月内，其认知、肢体障碍均未见到改善。该患者在治疗过程中一直没有忽略其认知功能的药物治疗。在心肺功能改善后，其认知功能得到快速恢复，在其肌力有所恢复的情况下，立即予以积极的下肢康复训练，其肢体障碍在2个月的时间内得到奇迹般的康复。

这个病例给我们的经验教训就是，对于90岁以上的高龄患者：①其脑梗死后的康复治疗必须有一个整体观念，在治疗脑部疾病的同时，必须同时兼顾其其他脏器功能；②在进行肢体障碍康复的同时，必须同时重视其认知功能的恢复；③在病情一旦稳定，早期积极进行下肢康复训练非常重要；④该患者在发病11个月才开始出现显著改善，对这类高龄患者的康复需有足够的耐心，即使在发病6个月后仍应积极治疗，不应轻易放弃。

刘丰（广州市第一人民医院老年病科 主任医师）

对于这样的90岁以上高龄老人的疾病进行治疗，必须树立一个整体的观念。

1.许多疾病的发生是其他脏器的功能失衡所致。该患者入院后反复发生心衰，与肺部感染反复发生有关。肺部感染反复发生，其实是和脑（脑梗死导致的吞咽功能下降）、胃（胃内容物反流吸入）功能异常所致。之前单独针对其肺部情况进行干预，并不能根本降低其HAP的发病频率。在最后解决胃内容物反流后才解决了肺部感染的问题。

2.针对某一个脏器疾病进行治疗时，必须同时兼顾其整体情况。高龄老人营养是目前老年患者研究的重点、热点。在对高龄老人进行治疗时，必须考虑到患者的营养问题。比如肺部感染，常常需要改善患者的营养状况。在进行营养治疗时，必须综合考虑，合理配比肠内营养和肠外营养。在保证营养供应的前提下，心、肾功能不佳的老年人必须要计算胃肠外营养的总液体量。对于易发生食物反流的患者，必须控制其胃肠道营养的总量和输注速度。

脑梗死后的综合治疗也同样如此。该患者的肢体康复就是在心、肺情况改善，认知状况改善后才发生的。只有认知能力改善，患者的主动性增强后，才能积极配合进行康复训练。心肺功能改善，体力储备提高后，才能进一步配合进行治疗。

因此对脑梗死后的肢体功能锻炼也需注重认知功能、心肺情况的改善。

参考文献

1.李爱东，黄宗青，陈月馨，等.老年脑梗死患者隐性误吸与吞咽异常模式的相关性研究.实用心脑肺血管病杂志，2014，22（4）：31-33.

2.中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）.中国康复理论与实践，2012，18（4）：301-318.

3.中华医学会神经病学分会神经康复学组.中国康复理论与实践.2014，20（3）：285-288.

4.Management of Stroke Rehabilitation Working Group.VA/DOD Clinical practice guideline for themanagement of stroke rehabilitation.JRehabil Res dev，2010，47（9）：1-43.

5.Bettger JA，Kaltenbach L，Reeves MJ，et al.Assessing Stroke Patients for Rehabilitation During the Acute Hospitalization：Findings From the GetWith The Guidelines-Stroke Program.Archives of physicalmedicine and rehabilitation，2013，94（1）：38-45.

6.Hafsteinsdóttir TB，Varekamp R，Rensink M，et al.Feasibility of a nursing rehabilitation guideline for patientswith stroke：evaluating the use by nurses.Disability and rehabilitation.2013，35（11）：939-949.