病例9 老年多脏器功能衰竭救治一例
李华 焦文君
【病例介绍】
患者女性，84岁。因 “发热、咳嗽、咳痰、胸闷、喘息3天，加重8小时”于2012年2月19日入院。患者于受凉后起病，咳白色黏痰，痰多不易咳出，伴鼻塞、流涕、胸闷、气喘、乏力，最初尚能平卧，言语流利，体温最高37.6℃，社区医院给予口服 “感冒药”，效果不佳，8小时前再次到社区医院按 “慢性支气管炎急性发作”给予 “氨茶碱250mg、复方氨基酸500ml”静滴、“双黄连口服液”口服，输液1小时后，胸闷、喘息加重，痰鸣音明显，不能平卧，端坐位稍缓解，言语断断续续，双下肢水肿明显，急诊来院途中给予口服 “呋塞米片”1片。发病来，神志清，精神差，无尿2天，大便干，自服“番泻叶”，效果不明显，体重无法测量。
既往史：2型糖尿病25年，目前应用 “重组人胰岛素注射液30R早20U晚18U”，空腹血糖10mmol/L。5年前发现肾功能异常，饮食上控制蛋白质摄入，血肌酐进行性升高，2年前发现双下肢水肿，间断口服 “呋塞米片、果味钾”，双下肢水肿进行性加重，昼轻夜重；冠心病病史40年，现口服 “阿司匹林片、复方丹参滴丸、通心络胶囊”；高血压病史40年，最高190/90mmHg，口服 “厄贝沙坦片、氨氯地平片”控制在150/80mmHg；“胃食管反流病”病史10年，现口服 “奥美拉唑、维酶素片”，效果可；9年前因 “子宫脱垂”行 “子宫切除术”；脑梗死病史5年，左下肢瘫痪；压力性尿失禁病史2年，间断留置尿管；内痔1年，未治疗。
查体：T 36.0℃，P 104次/分，R 26次/分，BP 182/87mmHg，端坐位，痛苦面容。全身皮肤色素沉着，温度正常，皮肤弹性差。全身浅表淋巴结无肿大。眼睑水肿，结膜苍白，无充血，口唇发绀，伸舌无偏斜，喉部可闻及痰鸣音。双肺听诊呼吸音粗，可闻及呼气相痰鸣音及哮鸣音，双肺底少量湿啰音，语音共振增强。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。膀胱叩诊浊音，肠鸣音4次/分。左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅳ级，双下肢中重度指凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：1.慢性支气管肺炎急性发作；2.冠心病急性心功能不全 心功能NYHAⅣ级；3.2型糖尿病并肾功能失代偿期；4.高血压3级（极高危）；5.脑梗死后遗症左下肢瘫痪；6.胃食管反流病；7.压力性尿失禁；8.子宫切除术后；9.内痔。
入院后辅助检查：
血常规：白细胞10.6×109/L↑，中性粒细胞79.5%↑，红细胞2.71×1012/L↓，血红蛋白66g/L↓。
生化：血糖 8.9mmol/L↑；血钾 5.82mmol/L↑；血钠 123.1mmol/L↓；血肌酐263μmol/L↑；血脑利钠肽（BNP）：803pg/ml↑。
ECG：窦性心动过速。
超声：高血压性心脏病，左室舒张功能下降；左肾轻度积水，脂肪肝；未见胸腹腔积液。
治疗：给予吸氧，心电监护，纠正电解质紊乱，给予呋塞米利尿、硝酸甘油扩张冠状动脉、头孢曲松钠抗感染、多索茶碱解痉、氨溴索祛痰、降压、胰岛素泵降糖、奥美拉唑抑制胃酸分泌、低分子肝素皮下注射防止下肢静脉血栓形成，连续应用白蛋白纠正低蛋白及免疫球蛋白增加免疫力、碳酸氢钠溶液漱口防止二重感染等支持治疗，血糖控制在8mmol/L左右，血压控制于120～130/60～70mmHg。
第一次病情变化：入院第14天患者出现昏睡，血钠114mmol/L↓，血氯77mmol/L↓，血钾5.6mmol/L；最低血糖4.6mmol/L；头颅CT：多发脑梗死；MRI：①双侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧丘脑及脑桥多发腔隙性脑梗死；②双侧额顶叶脑白质脱髓鞘；③脑萎缩。考虑患者低钠性脑病，同时血糖偏低，重度贫血，陈旧性脑梗死等基础疾病，均可加重意识障碍。请肾内科会诊后考虑床旁超滤，改善肾功能，纠正电解质失衡，改善脑供血供氧，与家属协商后家属表示暂保守治疗。在继续利尿、扩张冠状动脉、降压等治疗基础上，留置胃管口服盐水补钠，停用胰岛素泵，予高渗糖静滴改善低血糖，神经节苷脂、血塞通静滴营养脑细胞、改善循环治疗，同时予血浆、悬浮红细胞应用，并间断给予促红细胞生成素，补充铁剂、B族维生素纠正贫血。3天后患者意识恢复。
第二次病情变化：入院后第26天再次出现嗜睡，夜间烦躁，血肌酐进行性升高，最高484.1μmol/L↑，血钾进行性升高，最高6.3mmol/L↑；血气分析示：代谢性酸中毒。考虑患者嗜睡为肾性脑病表现，与肾功能恶化有关，立即给予床旁超滤改善肾功能，同时补充胶体，尽量缩短超滤时间，密切监测患者心肺功能，防止心肺功能衰竭。床旁超滤两天后患者意识恢复，血肌酐下降，血钾正常。
第三次病情变化：入院后35天患者突然出现房颤，心室率最高160次/分，暂停超滤透析，考虑患者肾功能差，予小剂量毛花苷丙强心及小剂量镇静药物应用，8小时后转复窦性。后间断超滤透析3次，继续利尿、降压、降糖、扩张冠状动脉、营养心肌等治疗，监测血常规、肾功能、电解质等变化。
住院60天后患者精神逐渐好转，睡眠质量改善。血红细胞3.61×1012/L，血红蛋白99g/L，血小板173×109/L；空腹血糖8mmol/L左右，餐后2小时血糖12mmol/L左右；血压125～130/75～80mmHg，最终患者病情稳定，康复出院。
【病例讨论】
李华 （郑州大学第一附属医院 主任医师）
患者高龄女性，年龄大，合并多种疾病。入院2周后出现嗜睡、意识不清，查头颅CT、MRI示多发陈旧性脑梗死，给予纠正电解质紊乱、改善贫血等对症治疗后患者意识恢复，近4天来患者再次出现嗜睡，血肌酐进行性升高，目前主要问题有心肺肾功能不全、电解质紊乱、酸中毒、嗜睡等，病情危重。
方桂远 （郑州大学第一附属医院 主任医师）
患者目前是多种慢性疾病并存，血糖、血压、电解质较前纠正，但近日出现嗜睡情况，无定位体征，近期头颅CT/MRI未提示有新发脑病，不足以解释嗜睡，因此考虑脑血管疾病不是主要因素。
赵占正 （郑州大学第一附属医院 主任医师）
1.患者目前一般情况差，肌酐、血钾高，既往有40年高血压史，25年糖尿病病史，暂考虑高血压性肾病。入院时有心衰，考虑估计存在心肾综合征。
2.主要问题心肺功能差、电解质紊乱、酸中毒、嗜睡、尿毒症。
3.下一步治疗急查血气、电解质、申请血浆等，进行床旁超滤，如果不进行的话患者可能没有生存的机会，床旁超滤有可能改善肾功能，透析过程中患者右下肢尽量制动。患者原有痔疮，还有一个小出血点，超滤过程中注意抗凝药的使用。
李华 （郑州大学第一附属医院 主任医师）
综合各位专家会诊意见，立即给予床旁超滤，同时补充胶体，尽量缩短超滤时间，密切监测患者心肺功能，防止心肺功能衰竭，密切观察病情变化。
【专家点评】
李华 （郑州大学第一附属医院 教授）
多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）是严重感染、创伤、各种休克的主要并发症，是当前重症监护病房（ICU）内主要的死亡原因。老年多脏器功能衰竭（multiple organ failure in the elderly，MOFE）是一个有别于一般MOF的独立临床综合征，是指老年人（年龄>60岁）在器官老化和患者原有多种慢性疾病基础上，在某些诱因激发下，在短时间内出现两个或两个以上器官相继或同时发生衰竭的慢性综合征。目前认为，MOFE具有如下特点：①患者的各主要脏器功能低下，并患有多种慢性疾病；②肺部感染及慢性疾病急性发作为主要诱因；③随受累脏器数目增多，病死率上升；④首发衰竭器官及多发衰竭器官以消化系统、心血管系统、呼吸系统多见。
老年人肺部感染后易发生多脏器功能衰竭，分析其原因［1］：①老年人呼吸道保护功能减弱。且年高、体弱、对病毒及细菌侵袭的抵抗力下降，且多患有多种基础疾病，故易发生肺部感染，而老年人肺部感染起病隐匿，临床症状多样且不典型，又易被原发病症状掩盖，体征有时不典型。较易延误诊断及治疗。②老年人发生的肺部感染多为革兰阳性杆菌感染。释放内毒素，使心肌血液灌流量下降影响血流动力学，发生低血压，脏器灌注量减少，可以直接损害脏器功能。③肺部感染后易发生低氧血症及高碳酸血症，是促发多脏器功能衰竭的重要原因。本患者糖尿病病史较长，其防御感染能力下降易发生感染，感染又诱发糖尿病严重并发症，使感染恶化、病情加重而且病情变化迅速，出现多脏器功能衰竭，增加治疗难度。治疗上尤其要注意以下几点：①合理使用抗生素加强排痰，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅，及时纠正低氧血症、组织低灌注、低血容量状态及水、电解质紊乱。②加强营养支持在防治脓毒症并发症和MOFE也很重要。MOFE与高分解代谢有关，以蛋白质分解和高血糖为特征，对MOFE高危患者应给予高于正常比例的蛋白和热量以额外补充营养对这些患者有益。③呼吸和循环的支持、对低氧血症者及早使用机械通气以纠正低氧血症，对心血管受损时及时合理地应用血管活性药物，并用漂浮导管进行血流动力学监测以提供用药证据。④血液净化：在危重病时由低血容量和血栓缺血造成肾血流量减少，极易导致急性肾衰竭。此时除积极扩容外，及早实行人工透析，清除尿素和肌酸等有毒物质，还可以清除过多的炎性介质和细胞因子及内毒素，有利于改善MOFE的临床表现或预防进入MOFE。
入院2周后出现嗜睡、意识不清，结合化验检查考虑低钠性脑病，同时患者血糖偏低，重度贫血，陈旧性脑梗死等基础疾病，均可加重意识障碍。请肾内科会诊后考虑床旁超滤，改善肾功能，但由于老年患者血液透析易出现低血压、低血糖、心力衰竭、心律失常、脑出血、感染等多并发症，家属协商后家属表示暂保守治疗。给予纠正电解质紊乱、改善贫血等对症治疗后患者意识恢复，入院第26天患者再次出现嗜睡，血肌酐进行性升高，组织多学科会诊考虑嗜睡主要与肾功能不全相关，脑血管疾病不是主要因素，建议进行床旁超滤，如果不进行的话患者可能没有生存的机会。综合多学科会诊意见，立即给予床旁超滤改善肾功能，同时补充胶体，尽量缩短超滤时间，密切监测患者心肺功能，防止心肺功能衰竭。床旁超滤两天后患者意识恢复，血肌酐下降，血钾正常。因此糖尿病肾病患者常因血糖控制不佳，并发症发生率高，部分糖尿病肾病患者往往在出现了急性左心衰、肺水肿、高血钾时才开始透析治疗，此时患者的残余肾功能差，常伴有心血管疾病，5年生存率较低，并且容易发生多器官功能衰竭。老年患者的肾衰竭常与糖尿病、高血压等慢性病相关联，只有早期积极治疗高血压和糖尿病等原发病，控制病程进展，才能有效地降低老年尿毒症的发生率及减少病死率［2］。
入院后35天透析过程中患者突然出现房颤，其主要原因［3］是：①慢性肾衰竭患者常并有酸碱平衡失调、水、电解质紊乱；②心脏本身病变；③贫血及低氧血症；④在透析过程中脱水过多过快。透析过程中心律失常的发生率非常高，其中最主要的类型为心房纤颤，这可能与老年透析患者多合并有心血管损害、透析过程中急剧血流动力学变化、电解质紊乱、酸碱失衡有关。虽然老年透析患者易于出现心律失常。但多数研究［4，5］也表明，只要处理及时、正确，多数患者的心律失常能得到迅速控制。这要求我们能根据患者的具体情况，及时给予综合处理。我们的经验是及时处理电解质紊乱和酸碱失衡，暂停超滤透析，考虑患者肾功能差，予小剂量西地兰强心及小剂量镇静药物应用，8小时后心律转归窦性。后间断超滤透析3次治疗，注意防止透析中低血压；掌握好干体重，既要充分透析，又要避免过量、过快脱水；选择生物相容性好的透析膜；及时吸氧；必要时及时给予抗心律失常药物等对防治透析中心律失常至关重要。另外，对透析外的相关因素，如贫血、感染的控制水平；是否存在蓄积性药物中毒等也关系到透析中心律失常的发生。应减慢透析血流速度，停止超滤，可静脉给予高渗溶液，必要时使用升压药物，待血压回升后，心律失常多减轻或消失，然后再继续完成血液透析治疗。
对MOFE患者的治疗主要是进行脏器功能的支持，由于对其病理缺乏有效的遏制手段，故支持治疗尽管能延长患者的生命，但有时仍难以改变其预后。其意义主要是可能的减轻脏器损伤。因此MOFE的防治与其病理生理机制密切相关，要牢固树立从疾病开始即进行防治和全身整体治疗的观念，正确应用各种防治手段和方法，这样才是治疗成功的关键。
参考文献
1.姚咏明，董月青.老年多器官功能不全综合征发病机制研究进展.实用老年医学，2004，18（5）：230-232.
2.Berthoux F，Mohey H，Laurent B，et al.Predicting the risk for dialysis or death in IgA nephropathy.JAm Soc Nephrol，2011，22：752-761.
3.冯江超，张和平.老年糖尿病肾病患者血液透析中常见并发症的临床分析.四川医学，2010，3194：514-515.
4.袁伟杰，包瑾芳.尿毒症透析患者心血管并发症的发生与防治.中国血液净化，2007，6（5）：236-238.
5.Bozbas H，Atar I，Yildirir A，et al.Prevalence and predictors of arrthythmia in end stage renal disease patients on hemodialysis.Ben Fail，2007，29（3）：331-339.