病例11 高龄肾病综合征诊治一例
刘昕 杨继红 汤天清 李湛 赵班 汪耀 奚桓
【病例介绍】
患者男性,88岁,因 “尿中泡沫增多2个月”于2010年9月入院。患者症状无明显诱因出现,伴双足水肿,逐渐加重,曾查尿蛋白(++)~(+++),未进一步诊治。入院1个月前症状加重,24小时尿蛋白定量从3.18g升至10.47g,血白蛋白从40g/L降至30g/L,拟诊 “肾病综合征”入院。
既往史:入院前5个月查体发现右肺中叶实变影,可疑肺泡癌,4个月前行右肺中叶切除术,术后病理诊断为右肺中叶肺泡细胞癌T1 N0M0Ⅰa期,未行放化疗;有冠心病PCI术后、高血压、高脂血症、2型糖尿病、脂肪肝、胆囊多发结石、特发性震颤、前列腺增生等病史。否认食物及药物过敏史。个人史和家族史无特殊。
入院查体:T 35.5℃,P 62次/分,R 18次/分,BP 131/69mmHg。全身浅表淋巴结未及肿大,心律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音3次/分,双下肢中度可凹性水肿,双足背动脉搏动可。
辅助检查:
血常规:WBC 5.82×109/L,Hb 136g/L,PLT 288×109/L,中性粒细胞52.7%。
生化:白蛋白 29g/L,肌酐 83μmol/L,尿酸 337μmol/L,糖 5.6mmol/L,尿素氮5.14mmol/L,CK 213U/L,钙 2.14mmol/L,磷 1.09mmol/L,钾 4.0mmol/L,钠139.3mmol/L,氯104.3mmol/L,总胆固醇 6.5mmol/L,甘油三酯 2.03mmol/L,CO2 CP 29.2mmol/L。HbA1c 6.3%。
免疫学检查:IgE 183IU/ml,余正常;ANA(+)核膜型1︰80,双链DNA、ENA、ANCA及抗GBM抗体均阴性。
肿瘤标志物:CA125 80.5U/ml↑,余正常。
尿液检查:尿蛋白150mg/dl;24小时蛋白定量14g/24h;尿IgG 9.67mg/L,ALB-u 194mg/dl,TRU 12.2mg/dl,β2-MG<0.0191mg/L,ɑ1-MG 1.12mg/dl,κ轻链2.3mg/dl,λ轻链1.35mg/dl,κ/λ1.7;尿本-周蛋白(-);尿渗透压343mOsm/kg;尿NAG/CRE 36.85U/g,CRE;多次尿病理均(-)。
血尿免疫固定蛋白电泳:未检出M成分,尿κ轻链9.72mg/dl,尿λ轻链<5mg/dl。
ECG:一度房室传导阻滞。
UCG:老年瓣膜退行性病变,主动脉瓣钙化(轻度),三尖瓣关闭不全(轻),左室舒张功能不全(轻),LVEF 70%,室间隔厚度10mm。
肾脏超声:左肾11.6cm×5.9cm,实质厚1.5cm;右肾9.1cm×5.3cm,实质厚1.3cm;双肾实质可见多发小强回声点及无回声区,肾盂肾盏无扩张。双肾动脉阻力指数轻度增高,符合硬化样改变。
动脉超声:双侧股动脉、腘动脉、胫前后动脉粥样硬化伴多发硬斑、混合斑,左腘动脉轻度狭窄。
眼底检查:未见糖尿病视网膜病变。
左腹壁皮肤活检病理:刚果红染色(-)。
肠镜检查未见异常。
PET-CT未见肿瘤病灶。
诊疗经过:患者为高龄男性,以蛋白尿、双足水肿起病,逐渐加重。具有以下临床特点:①高龄;②以肾病综合征为主要表现,蛋白尿进展明显,无血尿,肾功能正常;③双肾体积不小;④血压不高;⑤无明显肾外脏器受损表现;⑥既往2型糖尿病,近期有肺癌病史。临床上除外了糖尿病肾病、肿瘤相关性肾损害、系统性淀粉样变性、单克隆免疫球蛋白沉积病、多发性骨髓瘤及自身免疫性疾病等继发性因素后,考虑原发性肾小球疾病导致肾病综合征。为明确肾脏病理类型及治疗方案,需行肾穿刺活检。但考虑到患者高龄、动脉硬化严重可能导致穿刺出血风险较大及患者本人意愿,未行肾穿刺活检。最终诊断考虑:“肾病综合征,原发性肾小球疾病可能”。病理类型为膜性肾病或微小病变可能性大。
因患者高龄、糖尿病、骨质疏松及既往有肿瘤病史等因素,予甲泼尼龙32mg每天1次+他克莫司1mg每12小时1次治疗方案,同时予以抗凝、降糖、降脂、抑酸、补钙等对症支持治疗,同时检测他克莫司药物浓度,谷浓度在3~5ng/ml,3个月后患者的蛋白尿部分缓解,6个月后完全缓解,1年后停用他克莫司,甲泼尼龙又维持6个月后也停用,氯沙坦钾50mg每天1次维持,蛋白尿未复发。
【病例讨论】
肾病综合征是成人肾小球疾病的常见表现。其中老年肾病综合征占成人肾病综合征的12%~35%[1,2],男性多见,占70%左右。老年肾病综合征首先应除外继发性病因,继发性肾病占27.34%~35.83%[3]。其中需着重除外代谢性疾病及肿瘤有关的病因。糖尿病肾病是国内老年肾活检最常见的继发性肾病,占9.0%~14.2%[4];国外的病理资料中常见的继发性肾病是淀粉样变占6.7%~12.6%,国内资料占3.1%~3.5%[5]。肿瘤相关肾病约占老年肾病综合征的1.6%[6],其中肺癌、乳腺癌及胃肠道消化道恶性肿瘤最为常见,老年和吸烟为重要的危险因素。其他继发性病因如结缔组织病、感染、药物导致的老年继发性肾病综合征相对少见。该患者为高龄男性,既往有糖尿病、肺癌及尿κ轻链升高,我们重点除外了糖尿病、肿瘤及淀粉样变性这些可以导致肾病综合征的继发性病因。
老年人原发性肾病综合征病理类型多样,根据国外资料分析,其主要病理类型为膜性肾病(25%~54%)和微小病变性肾病(15%~20%)[5]。目前国内现有资料也显示,老年人肾病综合征的病理类型中膜性肾病占46.2%,微小病变肾病占19.2%[6]。由于患者高龄,伴有严重全身动脉硬化,肾活检风险大,同时考虑患者本人及家属不同意肾穿的意愿,遂未行肾穿刺活检明确病理类型。该患者结合年龄、病史及相关检查的临床指标,考虑原发性肾小球疾病可能性大,肾脏病理为膜性肾病或微小病变可能。
肾病综合征作为一种自身免疫性疾病,急性期有多种炎性因子被激活并释放入血,引起肾小球更进一步的损伤。IL-2与INF-γ属于Th1类细胞因子,能激活多种免疫细胞,参与免疫应答。在肾病综合征中,IL-2与INF-γ大量激活并释放入血,促使Th1/Th2平衡打破,并向Th1发展。他克莫司是从链霉菌属中分离出的发酵产物,其化学结构属23元大环内酯类抗生素[7],为一种强力的新型免疫抑制剂,主要通过抑制IL-2的释放,全面抑制T淋巴细胞的作用;它还可以抑制IL-10的产生,抑制TGF-β的信号传递,产生拟激素效应,作用强度是环孢素A的10~100倍。在治疗肾病综合征中,其能够通过免疫调节以降低肾小球的损伤、减轻蛋白尿的症状,从而起到肾功能的保护作用[8]。在2012年KIDIGO肾小球肾炎治疗指南中明确提出:无论是微小病变还是膜性肾病,在使用激素有相对禁忌或不能耐受大剂量激素的患者(糖尿病、严重骨质疏松等),推荐他克莫司治疗。同时也有大量临床研究表明激素+他克莫司在治疗老年激素抵抗型肾病综合征中具有显著疗效,并且减少复发[7,9]。该患者高龄,有严重骨质疏松风险,合并有糖尿病及肿瘤,不宜使用大剂量激素及烷化剂,故选择中小剂量激素加他克莫司治疗方案,同时监测血压、血糖及肾功能变化,定期复查他克莫司药物浓度,该患者对治疗反应良好,他克莫司的血药谷浓度维持在3~5ng/ml的较低水平,与其他研究治疗原发性膜性肾病的他克莫司的血药谷浓度3~8ng/ml接近,比治疗节段硬化性肾小球疾病或弥漫增生的狼疮性肾炎的浓度5~15ng/ml低,他克莫司的疗程为12个月。本研究的患者无药物引起的肝肾功能等不良反应,血糖控制良好。目前已停用激素及他克莫司2年余,蛋白尿未复发。
【专家点评】
杨继红 (北京医院老年医学部肾内科 主任医师)
1.高龄老年肾病综合征并不少见,出现肾病综合征时,首先要除外继发因素,尤其该患者在发生肾病综合征5个月前曾经有肺癌的病史,首先要除外肺癌复发或其他肿瘤继发肾病综合征的可能。
2.老年肾病综合征肾活检虽然不是绝对禁忌,但患者已88岁高龄,肾功能平稳,B超提示全身多处动脉粥样硬化伴多发硬斑、混合斑和狭窄;冠心病,冠状动脉支架植入术后,长期服用阿司匹林,肾活检的风险较高,结合家属和患者对肾活检顾虑较大,我们综合考虑,权衡利弊,未行肾活检,给予经验性治疗。
3.除外了继发性因素。虽然没有病理结果,临床上考虑原发性肾病综合征,膜性肾病和微小病变均不能除外,由于高龄和患有糖尿病,治疗上首先给予小剂量甲泼尼龙32mg每天1次治疗,给药4周后效果不佳,加用了他克莫司联合治疗,他克莫司在较低浓度范围即达到了良好的治疗效果,蛋白尿逐渐减少,未出现副作用。
4.高龄老年肾病综合征的诊断和治疗,既要熟悉相关的指南,也要强调个体化治疗,比如他克莫司的使用剂量并不要求达到很高的血药浓度,蛋白尿减少,有效即可,以减少副作用。诊疗方案的选择要综合考虑,权衡利弊,治疗中要密切观察,及时调整药物,以期达到最好的治疗效果,规避不良反应及潜在风险的发生。
参考文献
1.Cameron JS.Nephrotic syndrome in the elderly.Semin Nephrol,1996,16(4):319.
2.于阳,李学旺,黄庆元,等.老年肾病综合征的临床表现和病理类型分析.实用老年医学,2001,15(2):87-88.
3.吴杰,陈香美,吴镝,等.122例老年人肾脏病的临床与病理分析.临床肾脏病杂志,2002,2(2):51-54.
4.曾彩虹,陈惠萍,俞雨生,等.22年肾活检资料的流行病学分析.肾脏病与透析移植杂志,2001,10(1):3-7.
5.Kunis CL,Teng SN.Treatment of glomerulonephritis in the elder.Semin Nephrol,2000,20(3):256.
6.陈惠萍.老年患者肾脏疾病的临床病理分析.中华老年医学杂志,2006,25:7.
7.孙广东,许钟镐,罗萍,等.他克莫司联合小剂量激素治疗特发性膜性肾病的疗效观察.中国实用内科杂志,2008,28(5):323-325.
8.Rovin BH,Roncone D,McKinley A,et al.APOE kyoto mutation in European Americans with lipoprotein glomemlopathy.N Engl JMed,2007,357(24):2522-2524.
9.孙雪峰,陈香美.他克莫司在原发性肾病综合征治疗中的应用.中国实用内科杂志,2008,28(5):323-325.