病例12　老年心绞痛伴心房颤动一例

刘洋　吴锦晖

【病例介绍】

患者男性，74岁，因 “剑突下疼痛4天”于2014年4月10日入院。入院4天前患者于晚饭后散步时突发剑突下疼痛伴压迫感，疼痛放射至左肩背部，可以忍受，发作时感心悸、四肢无力。有 “烧心、反酸”症状，休息约10分钟后疼痛完全缓解，未予药物治疗。入院前数天，患者每日均于饭后散步时出现上述症状，胸痛程度、持续时间、发作频率较之前无明显变化，均未予药物治疗。

既往史：冠心病、阵发性房颤、脑梗死、2型糖尿病。无药物过敏史。

入院查体：双上肢血压120/56mmHg，神志清，胸部无压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界不大，心率97次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

辅助检查：

心肌标志物：脑利钠肽352pg/ml，肌钙蛋白T 0.18μg/L。

生化：餐后2小时血糖16.22mmol/L↑。

凝血功能：凝血酶原时间13.0秒，国际标准化比值1.17。

血常规、肝肾功能、电解质无明显异常。

心电图：窦性心律阵发性房颤。

Holter示：平均心率86次/分，最慢心率56次/分，最快心率114次/分，房性期前收缩有27个，阵发性房颤。心电图多次出现ST段压低（≥0.1mV），多发生于晚餐后散步时。

心脏超声：左室射血分数67%；双房增大；升主动脉稍宽；二尖瓣反流（轻-中度）；三尖瓣反流（轻度）；心律不齐。

冠状动脉CT：左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉管腔不同程度钙化及狭窄，右冠状动脉近段及左冠状动脉前降支、回旋支近段局部管腔重度狭窄。

冠状动脉造影：右冠状动脉近段及左冠状动脉前降支局部管腔重度狭窄，最重狭窄约90%，回旋支近段管腔中度狭窄，最重狭窄约50%。

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 阵发性房颤 CCSⅡ级；2.2型糖尿病；3.脑梗死。

治疗：入院后给予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d抗血小板，盐酸曲美他嗪改善心肌供血，美托洛尔缓释片47.5mg/d降低心肌氧耗，可定10mg/d稳定斑块等治疗后，患者剑突下疼痛完全缓解，活动后仍有胸闷、心悸。征得患者知情同意后在右冠状动脉及左冠状动脉前降支病变狭窄处行经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）及支架植入术。患者术后一般情况可，未再发胸闷、胸痛，于4月29日好转出院。

出院1个月随访：改善生活方式，遵医嘱规律服药，血糖控制良好，未再发剑突下疼痛、心悸、四肢无力等症状，一般体力活动不受限（CCSⅠ级）。

【病例讨论】

稳定型冠心病需按照临床评估、左室功能、负荷试验、冠状动脉解剖构造的危险评估顺序对心血管不良事件进行危险分层。老年冠心病患者中，共病患者多，共患病数量多，多伴有多种老年综合征，这些情况大大限制了某些检查手段的使用，且诊断冠心病的各种检查手段并非100%有效，或多或少会对患者造成伤害，因此对于老年冠心病患者，使用验前概率决定检查手段的价值十分必要，即在评估患者是否患有稳定型冠心病（SCAD）前，评估其罹患SCAD的可能性，根据该可能性及检查手段的敏感性和特异性，决定是否进行该项检查（表12-1）。该老年患者出现典型心绞痛，既往冠心病病史，合并阵发性房颤，发生脑卒中和栓塞风险高，临床验前概率为89%，经评估后应尽快进行血运重建以防止不良事件发生。

根据怀疑或已确诊SCAD的初步诊断流程（图12-1），有临床症状的能运动的稳定性冠心病患者推荐运动负荷试验来进行事件危险分层。如静息心电图异常且影响运动试验结果分析（例如左束支传导阻滞或心室起搏心率）或不能运动者，对于不良事件风险较高的部分老年患者，负荷试验风险较大。经过多科会诊并对患者综合评估后，决定暂不对该患者行负荷试验。患者冠状动脉CT提示冠状动脉多支严重狭窄，SCAD指南［1］在关于稳定性冠心病的诊断中明确提出：经无创性检查测定结果和临床特征提示可能存在严重冠状动脉病变或获益大于风险时，应推荐冠状动脉造影（图12-2）。我们对患者进行临床病史的采集并按照诊断流程行相关检查后，予双联抗血小板、稳定斑块等治疗。该老年患者诊断为阵发性发颤，发生脑卒中及各种栓塞风险显著增加，应长期口服华法林降低脑卒中发生率。而据文献报道［2］房颤合并冠心病患者需行冠状动脉介入治疗的人数可达房颤患者总数的20%～30%，目前对这部分患者的抗栓治疗策略尚存争议，评估经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后抗栓治疗的策略及安全性十分必要。患者CHA2DS2-VASc评分3分（房颤患者血栓危险评估工具），HAS-BLED评分3分（出血风险评估工具），属于发生血栓栓塞和使用抗凝药物致出血的高危人群，与患者及家属充分沟通后，决定行双联抗血小板治疗，暂不进行抗凝治疗。

该老年患者属于稳定型冠心病患者发生心血管不良事件高危组，是发生血栓栓塞和抗凝药物致出血的高危人群，经过多科会诊，综合评估及干预，按照风险事件的发生率和患者的一年期死亡率，我们选择了最佳的治疗方案包括：健康宣教、改善生活方式、控制血糖、双联抗血小板、稳定斑块、降低心肌氧耗以改善预后、冠状动脉支架置入术。充分体现了稳定型冠心病风险评估策略（图12-3）对冠心病合并房颤的老年患者诊断治疗决策的意义。

【专家点评】

张新军 （四川大学华西医院老年病科 教授）

此例患者一般体力活动引发剑突下疼痛，放射至左肩背部，压迫感明显。休息后持续数分钟胸痛自然缓解，结合发作时心电图ST段压低0.2mV，胸痛缓解后复测心电图ST段恢复正常。Holter出现ST段压低及房颤，且发作记录时间与患者饭后散步时间相符合。考虑上述检查高度提示患者稳定型心绞痛发作。冠状CT示左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉管腔不同程度钙化及狭窄，右冠状动脉近段及左冠状动脉前降支、回旋支近段局部管腔重度狭窄。综合上述情况，该患者的冠心病危险分层属于高危人群，故未进行负荷试验。

治疗方面，Graham等研究表明，老年患者可以从血运重建获益，与年轻患者相比，年龄≥80岁的患者接受血运重建可以使发生恶性心血管事件的绝对风险率降低11.3%，70～79岁的患者绝对风险率降低4.8%，<70岁的患者绝对风险率降低3.3%。对接受PCI的老年患者（70～79岁）进行生活质量调查，与仅仅接受药物治疗的患者相比，随访4年生活质量明显改善，故予患者血运重建治疗。动脉造影结果示：右冠状动脉近段及左冠状动脉前降支局部管腔重度狭窄，回旋支近段管腔中度狭窄。结合疼痛发作的诱因、部位、性质、持续时间、体征，年龄存在冠心病发病高危因素（2型糖尿病），除外其他原因所致的心绞痛，患者诊断为冠心病、稳定型心绞痛。

该患者心绞痛发生的原因考虑是患者饱食及劳力情况下，心脏负荷突然增加，使心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却未能相应增加以满足心肌供血的需要。患者冠状动脉支架植入术后，嘱低盐低脂饮食，监测血糖，进食不宜过饱，减轻精神负担，保持适当的体力活动。药物治疗方面予阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d双联抗血小板，盐酸曲美他嗪片60mg/d改善心肌供血，美托洛尔缓释片47.5mg/d降低心肌氧耗，瑞舒伐他汀10mg/d稳定斑块，并尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。

另外，评估患者房颤血栓危险度及服用抗凝药物出血危险度。CHA2 DS2-VASc评分是在CHADS2评分方法基础上改良的房颤患者血栓危险度的评估工具，总分9分，CHA2DS2-VASc评分越高，发生房颤血栓风险越大。HAS-BLED评分是2010年建立在欧洲心脏调查数据库基础上得出的，最高9分。本患者HAS-BLED评分3分（年龄、既往卒中史、饮酒），CHA2 DS2-VASc评分3分（年龄、卒中）。属于发生血栓栓塞和使用抗凝药物致出血的高危人群，考虑患者的出血风险等于房颤血栓风险，且为PCI术后的房颤合并稳定型冠心病老年患者，在抗凝抗血小板治疗方案的选择上更加慎重，暂时未使用三联疗法，由于该患者刚完成PCI，我们将继续联用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板9～12个月，并定期监测。

同时，该患者确诊有2型糖尿病，研究表明，将血糖控制在合理范围内有益于改善动脉粥样硬化，从而减少心血管意外的发生。本例为老年患者，应选择相对宽松的血糖管理策略，控制糖化血红蛋白在小于8%即可。

参考文献

1.Montalescot Gilles，SechtemUdo，Achenbach Stephan，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.Eur Heart J，2013，34（38）：2949-3003.

2.Lip GY，Huber K，Andreotti F，etal.Antithromboticmanagementof atrial fibrillation patients presentingwith acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting.2010，31（11）：1311-1318.