病例15　粪肠球菌致感染性心内膜炎并发脑出血一例

王翔凌　刘蔚　何青　刘德平　汪耀　奚桓　施红

【病例介绍】

患者女性，86岁，因 “上腹不适、恶心1天”入院。入院1天前患者晚餐进食龙虾刺身及芥末后出现症状，无呕吐、腹痛及腹泻，无发热，服小檗碱0.3g无效，急查血白细胞 18.29×109/L、中性粒细胞 91.6%、血红蛋白 123g/L、血小板计数 303×109/L，ECG：一度房室传导阻滞，无ST-T动态演变，为进一步诊治入院。

既往史：高血压病、冠状动脉粥样硬化、老年退行性心瓣膜病、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高甘油三酯血症、高尿酸血症、慢性骨髓增殖性疾病伴肝脾增大（平素白细胞14.42×109/L、中性粒细胞86.6%、血红蛋白 125g/L、血小板480×109/L～500×109/L）、陈旧性肺结核、慢性胃炎、脑膜瘤、颈椎病、骨关节病等病史，曾行胃息肉钳除术、回盲瓣及直肠增生性息肉钳除术，否认药物过敏史。

入院查体：T 36.0℃、RR 20次/分、BP 121/71mmHg。神志清，自主体位，皮肤黏膜无苍白及黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝肋下约3cm，剑下5cm，脾肋下约2cm，质中，移动性浊音（-），肠鸣音2次/分。双下肢不肿，右侧足背动脉搏动稍弱。

入院辅助检查：

血常规：白细胞28.01×109/L↑，中性粒细胞92.4%↑。

生化：AST 92U/L↑、LDH 875U/L↑、HBDH 828U/L↑，血肌酐、电解质、淀粉酶正常。

便常规（最初两次）：可见红、白细胞中量/HP，潜血（+）。

便细菌、真菌及难辨梭菌培养及毒素A测定均为阴性。

腹部B超：肝大、脾大、右肾小囊肿。

诊断：急性胃肠炎，不除外缺血性肠病。

治疗：予莫西沙星及甲硝唑抗感染、禁食、补液、止泻、调节肠道菌群等对症支持治疗，入院当晚感腹胀、排便困难，体温正常，予通便治疗后自解稀便及少量胶冻样黏液血便，症状渐好转，体温仅有2天达37.2℃。入院次日出现右手手掌肿胀及掌心、小鱼际侧疼痛，握拳受限，右手小鱼际处可见皮肤红斑及波动感，3日后右手中央及示指红肿、触痛未改善，予对症处理后好转。应用抗生素7天后停用。

入院当晚及入院第8天患者两次发作胸闷、气短及喘息，两肺可闻及湿啰音及哮鸣音，血气分析示低氧血症，TNT阴性，NT-proBNP最高9725ng/m l，心电图示窦性心动过速及阵发房颤、阵发房性心动过速，胸部X线片提示肺淤血、肺水肿、双侧胸腔积液，诊断急性左心衰，为明确病因多次复查超声心动图（入院第1天、第8天、第16天）提示：老年瓣膜退行性病变、主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻）、二尖瓣环钙化、二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻～中），估测肺动脉收缩压21～62mmHg，左室收缩功能正常，LVEF 67%～68%，左室舒张功能减低。考虑患者高龄、既往高血压病、糖尿病、左室舒张功能减低，此次入院后因感染、补液、心律失常等诱因导致急性左心衰（舒张性心衰），予以吸氧、严格限制入量、加强利尿、吗啡、重组人脑利钠肽减轻肺水肿并改善心功能、单硝酸异山梨酯扩张血管、地尔硫及美托洛尔控制心室率、纠正心律失常及螺内酯抑制心室重构等积极治疗后心衰纠正，心功能显著改善，但仍有乏力、体弱及进食欠佳等表现。

心衰次日（入院第9天，停抗生素后2天）心功能好转，但体温升至38℃，血白细胞28.91×109/L，N 89.3%，Hb 136g/L、PLT 547×109/L，尿糖50mg/dl，PCT 0.13ng/ml，CRP 0.96mg/dl，自身免疫性抗体及ANCA等基本阴性，给头孢米诺钠抗感染4天效果欠佳，改为比阿培南后体温逐渐下降，仍感乏力明显。入院第23天复查血常规WBC 23.54×109/L，N 89.7%，降钙素原 0.1ng/ml，考虑患者体温已正常4天，比阿培南已应用10天，予以停用。

入院第24天夜间（停用抗生素36小时）患者再次发热，体温最高38.3℃，血常规WBC 27.5×109/L，N 92.2%，Hb 123g/L、PLT 476×109/L，痰真菌培养丝状真菌，胸部X线片两肺间质肺水肿，心功能不全有所加重，双侧胸腔积液（少～中量），给予头孢他啶、甲硝唑联合卡泊芬净抗感染治疗，同时留取血培养。

入院第25天凌晨患者突发意识丧失、呼吸浅慢及血压下降，查体双侧瞳孔不等大，左侧4～4.5mm，右侧2mm，对光反应消失，四肢瘫痪，双下肢病理反射阳性，紧急给予气管插管及呼吸机辅助呼吸、多巴胺及去甲肾上腺素升压等处理，急查头颅CT显示：左侧颞叶脑实质内新鲜大量出血并血肿形成，血肿破入脑室内及蛛网膜下腔，左侧脑室体部、第三脑室、双侧脑室后角及脑池系统积血，中线结构明显受压右移，出血总量约150ml，右侧顶骨椭圆形低密度影，考虑蛛网膜颗粒可能，超声心动图较前比较主动脉瓣反流较前加重，为中-重度关闭不全，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常LVEF 60%，血培养回报阳性为粪肠球菌（D群），降钙素原4.18ng/ml，NT-proBNP 11237ng/ml，凝血异常PT 17.4S、AT 54.8%、INR 1.44、纤维蛋白原5.32g/L、APTT 32.4秒、TT 14.9秒、D-Dimmer 4453.9ng/ml。予甘露醇降颅压、利尿、替加环素抗感染、升压等积极治疗，患者仍昏迷、低血压及持续高热，体温38～39.7℃，入院第26日再次复查超声心动图提示主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全（中～重）、估测肺动脉收缩压34mmHg、左室舒张功能减低、左室收缩功能正常LVEF 65%，血白细胞16.08×109/L，N 89.3%，Hb 100g/L、PLT 312×109/L，诊断为急性感染性心内膜炎、急性左心衰、心律失常、败血症、感染中毒性休克、急性大面积脑出血。

转归：根据血培养细菌药物敏感结果继续予以替加环素联合替考拉宁抗感染及间断冰毯物理降温，呼吸机辅助呼吸，静脉多巴胺、去甲肾上腺素维持血压、输血、补液、利尿等对症支持治疗。患者意识无改善，体温36.8～38.8℃，血压仍偏低，逐渐出现血三系下降、PT、INR延长、血尿、肝、肾功能明显异常、严重低蛋白血症、电解质紊乱、高尿酸血症、严重代谢性酸中毒等。入院第30天上午患者病情加重，心率减慢与房扑2∶1、房颤及窦性心动过速等交替出现，血压下降、血氧饱和度测不出，多次给予血管活性药物静脉推注及持续泵入仍不能维持血压及心率，当日夜间患者自主呼吸及心律消失，宣布临床死亡。

【病例讨论】

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染导致心瓣膜或心室壁内膜炎性反应，形成以瓣膜赘生物为特征性病理损害的一种感染性疾病，赘生物脱落可引起栓塞、感染转移或脓毒血症［1］。由于风湿性心脏病的减少和老龄化等因素，近年来IE在老年人不少见，其发病率随年龄增加而增加［2］。IE的病原菌目前排在前三位的分别为葡萄球菌、链球菌及肠球菌，有报道粪肠球菌占肠球菌菌血症的70%～80%，且大部分呈多重耐药［3］。粪肠球菌为上呼吸道及肠道的正常菌群，广泛存在，属条件致病菌，机体免疫低下者易发生粪肠球菌异位寄生而导致多系统的感染性疾病。典型临床表现有：发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等［4］。其中，血培养阳性对IE诊断有重要价值。凡有提示细菌性IE的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高，伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。此外，超声心动图检出赘生物对明确诊断也很重要。IE可累及多个器官系统，其中神经系统并发症较为常见，三个主要的中枢神经系统表现：①脑血管病变：缺血性卒中是IE最常见的神经系统表现，其次为细菌性动脉瘤和脑出血。脑出血或蛛网膜下腔出血占IE患者的3%～7%［5］。②脑实质的感染：如急性脑膜炎和脑脓肿。③非特异性表现如头痛、癫痫及脑病。IE病死率高达10%～20%，未治疗的急性患者几乎均在4周死亡，而合并神经系统并发症的IE患者病死率达58%［6］。

回顾本例患者的病史、体征及辅助检查，总结其病例特点为：①患者因 “急性胃肠炎”入院时体温正常，因患有慢性骨髓增殖性疾病，平素WBC偏高，给予抗感染治疗1周，仅2天出现体温37.2℃，后停用抗生素2天体温升至38℃，当时肠道症状已好转，胸部X线片未提示明显炎症，再次立即给予广谱抗生素比阿培南治疗10天，体温正常4天，停药后36小时再次发热38.3℃，感染考虑非常见原因所致；②既往虽有高血压、冠状动脉粥样硬化，但最初反复舒张性心衰发作似乎不能以胃肠道感染诱发及慢性病所致解释；③入院早期曾出现右手掌、手指红肿疼痛，因有慢性骨髓增殖性疾病，提示发生栓塞的风险高于常人；④高龄、有糖尿病、血液系统疾病、老年瓣膜退行性病变、免疫功能低下等多系统疾病，非常见的感染和不易纠正的心衰，一直警惕有无感染性心内膜炎，但未拿到证据；⑤随着病情进展，出现高热、血培养阳性，为粪肠球菌，逐渐出现贫血、休克，超声心动图提示主动脉瓣反流增加及主动脉瓣赘生物，且细菌毒力强，细菌赘生物脱落栓塞形成菌栓性动脉瘤破裂致急性脑出血，符合改良Duke诊断标准［7］的主要标准：两次血培养获得同样的典型微生物；超声心动图主动脉瓣赘生物及反流加重，及次要标准：存在IE易感因素：主动脉瓣退行性病变；发热，体温≥38℃；大面积脑出血，故明确诊断急性感染性心内膜炎合并急性大面积脑出血、败血症及感染中毒性休克；⑥治疗虽予以积极抗感染、维持生命体征，但患者高龄，合并心衰、脑出血、败血症等并发症，病程进展迅速、病情危重，最终导致死亡。

【专家点评】

刘蔚 （北京医院心内科 教授）

回顾此病例的病史、体检及辅助检查分析，患者为高龄老年患者，基础疾病多，入院初期主要表现为恶心、腹泻、黏液血样便等胃肠道症状，一过性低热及反复发生心衰等不典型表现，经积极抗感染、纠正心功能处理一度有所好转，但停用抗生素后再次反复发热，体温逐渐升高，血白细胞及中性粒细胞明显升高，曾经怀疑是否有感染性心内膜炎，予以多次超声心动图检查，均未发现相应证据，而病程初期体温未超过38℃，故未留取血培养。随着病程的进展，出现高热、急性大面积脑出血、血培养阳性及超声心动图主动脉瓣反流加重、主动脉瓣赘生物等典型IE临床表现。根据药敏结果给予替加环素、替考拉宁、卡泊芬净等治疗及维持血压、呼吸，纠正心衰，降颅压，增加免疫力，营养支持等积极抢救，但患者高龄，基础疾病多，伴有主动脉瓣重度反流、心衰、脑出血等严重并发症，感染源为粪肠球菌，最终没能逆转其转归。总结该病例特点及经验，对于老年免疫力低下患者，不能以常见感染解释的反复发热及心功能不全应考虑感染性心内膜炎可能，尽早行血培养及动态超声心动图检查除外IE。血培养最好在应用抗生素之前，不需要等到体温≥38℃再留取。此外，对于老年感染性心内膜炎患者应尽早及长程应用敏感抗生素治疗，警惕严重栓塞并发症。当感染控制不佳或出现严重并发症应尽早外科手术治疗。

参考文献

1.Netzer RO，Altwegg SC，Zollinger E，et al.Infective endocarditis：determinants of long term outcome.Heart，2002，88（1）：61-66.

2.The Task Force on the Prevention，Diagnosis，and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology（ESC）.Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis（new version 2009）.European Heart Journal，2009，30：2369-2413.

3.Katie F，Carol P.The ecology，epidemiology and virulence of Enterococcus.Microbiology，2009，155（pt 6）：1749-1757.

4.Heiro M，Hdanius H，Hurme S，etal.Long-term outcome of infective endocarditis：a study on patients surviving over one year alter the initial episode treated in a Finnish teaching hospital during 25years.BMC Infect Dis，2008，8：49.

5.Salgado AV.Central nervous system complications of infective endocarditis.Stroke，1991，22（11）：1461-1463.

6.Pruitt AA，Rubin RH，Karchmer AW，et al.Neurologic complications of bacterial endocarditis.Medicine（Baltimore），1978，57（4）：329-343.

7.Durack D T，Lukes A S，Bright D K，et al.New criteria for diagnosis of infective endocarditis：Utilization of specific echocardiographic findings.Duke Endocarditis Service.Am JMed，1994，96：200-209.