病例16　老年多发性大动脉炎一例

刘谦　陈晓燕　张湖萍

【病例介绍】

患者男性，65岁，因 “发热6周”于2008年12月22日入院。患者起病无明显诱因，最高体温38.3℃，伴乏力、食欲减退，偶有夜间盗汗，体重下降5kg，曾查血白细胞6.61×109/L，中性粒细胞76.6%，血红蛋白106g/L，血小板366×109/L，红细胞沉降率115mm/h，肺部CT：左上肺陈旧性结节灶，先后口服头孢克洛、左氧氟沙星、克拉霉素、清开灵、热炎宁治疗，体温仍高37.1～38.1℃，为进一步诊治来我院。

既往史：高血压14年，吸烟20年，每日10支，平时偶咳嗽、咳少量白痰；否认冠心病、糖尿病史。

入院查体：体温37.3℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，一般状态可，皮肤黏膜无苍白、黄染及发绀，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，咽略红，双扁桃体不大，颈动脉未闻血管杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心界不大，HR 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢不肿，双侧足背动脉搏动正常。

入院诊断：发热原因待查结核？肿瘤？

诊疗经过：入院后予莫西沙星抗感染治疗3周，体温波动于36.8～37.2℃，偶头痛，为顶枕部隐痛，可自行缓解，无视力下降及视野缺损，无四肢无力、皮肤发凉、麻木，无意识障碍，无胸闷、憋气及胸痛，无皮肤结节、皮疹，无肌肉关节疼痛。

入院后化验及辅助检查结果如下：

血常规：白细胞8.5×109/L，中性粒细胞68.1%，血红蛋白103g/L↓，血小板366×109/L↑。

血生化：尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶正常，碱性磷酸酶181U/L，γ-谷氨酰转肽酶222U/L↑，血白蛋白25g/L↓。

ESR 84mm/h↑，高敏C反应蛋白（hs-CRP）101.36mg/L↑，抗链球菌溶血素 “O”（ASO）93.52U/ml，类风湿因子<20IU/ml。

抗平滑肌抗体阳性；人类白细胞抗原（HLA）B27阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗线粒体抗体、抗心肌抗体、抗胃壁细胞抗体、抗主动脉抗体等均为阴性。

尿便常规、甲状腺功能、肿瘤标志物正常。

骨髓涂片：轻度核左移骨髓象，骨髓活检未见异常。

微生物检查（-）。

于2009年1月7日行氟-18标记的氟脱氧葡萄糖正电子发射断层照相-计算机断层照相（18 F-FDG PET/CT）提示升主动脉、主动脉弓、降主动脉及双侧颈总动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、髂总动脉及股动脉管壁放射性摄取均匀增高，符合多发性大动脉炎，体部其余部位及脑代谢活性未见异常。此时查体：右上肢血压150/80mmHg，左上肢血压130/75mmHg，右下肢血压165/85mmHg，左下肢血压160/80mmHg，全身动脉搏动正常，双侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉处可闻血管杂音，左侧著。大动脉B超：双颈动脉管壁增厚，双侧锁骨下动脉管壁增厚伴左侧中下1/2管腔狭窄，右腋动脉-肱动脉中上1/3及左腋动脉中上1/3管壁增厚伴管腔狭窄，符合大动脉炎改变，椎动脉、颞动脉、髂总动脉、股动脉未见异常。

明确诊断：多发性大动脉炎。

予甲泼尼龙片32mg/d起始，氯吡格雷75mg/d治疗，体温降至36.2～36.7℃，同时继续降压调脂治疗。治疗前后实验室检查及激素减量过程见表16-1。2011年8月8日复查大动脉B超：双侧颈总动脉管壁弥漫性增厚，较厚处0.15cm，颈内外动脉管壁未见明显异常；双侧锁骨下动脉管壁不光滑，左侧内中膜较厚处约0.09cm，右侧内中膜较厚处约0.12cm；双侧上肢动脉管壁欠光滑，内中膜未见明显增厚；均较前有好转。2014年5月复查大动脉B超：双侧颈动脉管壁光滑，内中膜厚0.09～0.12cm，壁上未见明显斑点，管腔内部未探及异常回声；双侧上肢动脉、锁骨下动脉管壁光滑，内中膜未见明显增厚。

【病例讨论】

多发性大动脉炎又称无脉症，Takayasu病（高安病），它是由日本眼科教授Takayasu首先报道的。它是一种少见的与自身免疫相关的慢性炎症性疾病，其发病原因尚不明确。本病多发于年轻女性，男女比例约为1∶4，发病年龄为5～45岁（平均22岁），30岁以内发病者约占50%。大动脉炎是主动脉及其分支以及肺动脉的慢性肉芽肿性炎症性疾病，引起病变部位血管的狭窄或闭塞，少数引起动脉扩张或动脉瘤，受累及的血管部位多为：锁骨下动脉93%，主动脉65%，颈动脉58%，肾动脉38%，椎动脉32%，但还可累及其他的大动脉。约有33%的患者发病初期有全身症状如发热、盗汗、乏力、体重下降，而有发热的仅约20%，男性具有这一表现的较女性更少［1］。

此患者为老年男性，以全身症状低热为主要表现，符合不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）的诊断标准，伴ESR增快、hsCRP增高、白蛋白和血红蛋白降低，入院后根据FUO的诊断流程首先针对感染性疾病及肿瘤包括实体瘤和血液系统肿瘤进行鉴别诊断，其次也进行了非感染性疾病如风湿性疾病及自身免疫性疾病的相关检查，无细菌、病毒、特殊病原体感染及肿瘤的依据，同时无系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、韦格纳肉芽肿等结缔组织病的依据。为进一步除外肿瘤及非感染性炎症行18 F-FDG PET/CT提示多发性大动脉炎，再行四肢血压测量，大动脉杂音听诊，大动脉B超，根据1990年美国风湿学会制定的大动脉炎的诊断该患者符合其中三条：①双上肢收缩压差大于10mmHg；②存在血管杂音；③影像学提示大动脉狭窄，管壁增厚，故多发性大动脉炎诊断成立。大动脉炎是临床较为少见的疾病，其危害性大，有报道提示其5年死亡率达35%，其早期表现多为非特异性，易误诊及漏诊，有研究说明患者出现症状3年以后仍有20%未被确诊，故在FUO患者应鉴别此病以早期诊断并进行治疗可降低其危害性。

2005年Kobayash首次应用PET/CT对大血管炎进行了评价，其对于诊断大动脉炎是一项新应用于临床的手段。多项研究提示其可作为不明原因发热的诊断方法，对于大血管炎、感染性疾病及肿瘤有很好的鉴别作用。有研究提示其在 FUO中病因明确率可达92%［2］。PET/CT结合了CT解剖部位准确及PET代谢成像两方面的优点，对于临床症状不特异疑诊大动脉炎时，PET/CT可除外恶性肿瘤及感染性疾病而对其做出诊断。有研究提示PET对于血管炎的诊断敏感性达92%，特异性100%，阳性预测价值100%，阴性预测价值85%，其可以发现尚未发生血管狭窄的早期病变，同时对于监测疾病的活动性和对治疗的反应比ESR及CRP更敏感［3］。

治疗首选糖皮质激素，许多研究证实其可改善全身症状，使ESR下降，但对于是否改善已形成的血管狭窄性病变尚有争议，而且目前尚无足够的证据证实其改善预后。单用糖皮质激素治疗无效或因严重副作用不能增加剂量时，可加用免疫抑制剂。近期有研究提示应用以上两种药物仍无反应的患者，肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）有效。此外，小剂量阿司匹林及他汀类药物因具有抗炎作用亦可能有效［4］。此患者早期诊断后应用甲泼尼龙治疗，很快改善症状，ESR及CRP下降。因并存糜烂性胃炎未予阿司匹林，给予氯吡格雷治疗。

监测ESR、CRP、多普勒超声、MRA、PET/CT均可反应疾病的活动性及治疗效果。近期研究［5］提示基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）3、9也可反映活动性。MRA及PET/CT因价格昂贵及仅有少数医院具有此设备，在监测方面的应用受到限制。此患者选用临床较为普及的ESR、CRP和大血管多普勒超声进行定期监测。

【专家点评】

陈晓燕 （首都医科大学附属北京同仁医院干部医疗科 教授）

此患者为65岁男性，以发热为主要表现，无局部缺血的症状，非多发性大动脉炎的高发人群，故易漏诊及误诊，对于不明原因发热的老年患者，当临床无肿瘤和感染性疾病的依据时，应考虑非感染炎症性疾病的可能。该病例提醒我们在不明原因发热诊断过程中应首先从病史、体检、实验室及影像学检查中寻找有潜在诊断价值的线索（potential diagnostic clues，PDCs），有报道［6］提示异常体征中有60%为PDCs，其中有一半体征是在再次体检时发现，主要原因是初诊时漏掉了有意义的体征或在疾病发展过程中出现了新的体征，因此应强调反复细致的体格检查，包括不同部位的血压、大动脉杂音、颞动脉检查等。此患者若入院时即进行以上体格检查，可避免不必要的辅助检查以节约医疗费用。在该病例诊断过程中，PET/CT起了非常重要的作用，但因其价格昂贵及仅有少数医院具有此设备，应用受到一定限制，可重视大动脉多普勒超声的诊断及随诊价值。该病例在早期成功诊断了多发性大动脉炎，并给予及时治疗及其他动脉粥样硬化因素的控制，密切进行了随访，调整激素的用量，避免了晚期血管狭窄的发生。

参考文献

1.Kerr GS，Hallahan CW，Giordano J，et al.Takayasu Arteritis.Ann Intern Med，1994，120：919-929.

2.Ferda J，Ferdova E，Zahlava J，et al.Fever of unknown origin：A value of 18 F-FDG-PET/CT with integrated full diagnostic istropic CT imaging.Eur JRadiol，2010，73（3）：518-525.

3.Webb M，Chambers A，Al-Nahhas A，et al.The role of 18 F-FDG-PET in characterizing disease activity in Takayasu's arteritis.Eur JNucl Med Mol Imaging，2004，31：627-634.

4.Andrew J，Mason JC.Takayasu's arteritis-recent advances in imaging offer promise.Rheumatology，2007，46：6-15.

5.Matsuyama A，SakaiN，IshigamiM，etal.Matrixmetalloproteinases as novel diseasemarkers in Takayasu arteritis.Circulation，2003，108：1469-1473.

6.张黎明.不明原因发热的诊断策略.中国临床医师杂志，2007，35：6-8.