病例1　老年共病患者的诊治一例

葛楠　朱鸣雷

【病例介绍】

患者女性，65岁，因 “间断头痛5年，加重1年”于2012年7月入老年示范病房。患者于入院5年前出现轻微头痛，无头晕，无语言和肢体活动障碍。当地医院头颅CT示“脑梗”（未见报告），每日口服阿司匹林100mg，4年，头痛无改善。1年来发作严重头痛，伴头晕、恶心、颈痛、轻度转头受限，约每月发作1次，持续数小时，否认视物旋转、耳鸣。

既往史：类风湿关节炎（RA）30年，近5年未服药；1年前行右膝人工关节置换术。高血压20年，平日血压150/90mmHg。糖尿病20年，近期空腹血糖10mmol/L；10年前双眼底出血，现左眼失明，右眼仅见指形。肾功能不全3年，近日血Cr 133μmol/L。30年前肺结核治愈；3年前肾结核，三联抗结核治疗（异烟肼、利福平，余不详）2年。5年前年胆囊切除术。

查体：T 36.1℃，BP 158/90mmHg，HR 78次/分，SO2 98%，BMI 27.8kg/m2。坐轮椅，右腕、肘关节活动差，右腿活动受限。

辅助检查：血沉53mm/h↑，TC 7.55mmol/L↑，TG 5.61mmol/L↑，LDL-C 4.46mmol/L↑，Cr 133μmol/L↑，糖化血红蛋白10.2%↑。PPD强阳性，淋巴细胞培养+干扰素（A）：1792SFC/10S6MC↑，淋巴细胞培养+干扰素（B）：960SFC/10S6MC↑（参考范围<24SFC/10S6MC）。

老年综合评估［1］：

感觉：粗测听力正常；左眼失明，右眼仅见指形。

睡眠：入睡困难，易醒，无打鼾。

尿、便失禁：无。便秘：大便1次/3～5天，常服通便药物。

疼痛：头痛，腰痛，头痛发作时评分5分，平时3分。

认知功能和情绪：简易智能精神状态检查量表（MMSE）24分（因文盲不识字扣2分、计算力减4分），Zung焦虑自评量表（SAS）40分，Zung抑郁自评量表（SDS）50分。

躯体功能状态：辅助步行200m、上1层楼。ADL 3分，洗澡需要他人帮助，辅助行走或坐轮椅；IADL 2分，仅在他人陪伴下打车外出或不离开家、不能做饭、洗衣理财、购物及做家务。

跌倒史：无。

跌倒风险：高；头晕，右下肢活动受限，服用降压药；起立-行走试验（timed get-up and go test）29秒（正常参考值<12秒），5次坐起试验（five-chair rising）30秒（正常参考值<10秒），半足距（semi-tandem stand），全足距（tandem stand）平衡试验不能完成（正常参考值<10秒）。

营养风险：无，近年体重增加5kg。

谵妄风险：无。

总体评价：生活半自理状态。

用药记录：

北京降压0号1片每日1次。

硝苯地平缓释片20mg每日1次。

尼莫地平20mg每日1次。

诺和灵30R 18U、16U、18U三餐前皮下注射。

盐酸西替利嗪10mg每日1次。

该患者的入院诊断及主要医疗问题见表1-1.

【病例讨论】

患者主观的不适是头晕，头痛，睡眠障碍。慢性病方面以血压控制不稳定、血糖控制不理想、肾衰竭、结核感染为主要矛盾，以此为出发点，以老年科医师为主导的多学科老年医学团队制订了以患者为中心的个体化诊疗方案。

1.对已有慢性病的管理

患者高血压的药物治疗存在药物重复应用现象，住院后监测血压显示 BP180/100mmHg，血肌酐 128μmol/L，查肾血流图：右肾 0ml/L，左肾21.9ml/L，调整降压药物方案为钙离子拮抗剂+α-受体阻滞剂+利尿剂，由于患者有脑梗死史，血压控制在130～150/80～90mmHg较为理想。

入院后查糖化血红蛋白9.5%，调整为诺和灵R三餐前10U；睡前诺和灵N 6U；血糖控制满意。

患者类风湿关节炎已导致右腕关节、肘关节固定，右膝关节置换。免疫科建议加用雷公藤。但考虑到患者已属RA晚期，疗效不明显且会影响肾功能，所以采取非药物疗法。物理治疗师建议在行走时可垫高右下肢（增加鞋底厚度）保持重心平衡，减轻膝关节损害，局部理疗止痛。

2.本次住院新发现问题

检查发现肾结核活动期。

感染科会诊：建议4联抗结核治疗，但药物会加重肾功能损害需注意；

泌尿外科会诊：建议内科治疗稳定后再评估手术的可行性；

肾内科会诊：为了维持左肾功能，防止结核破坏，同意抗结核治疗，同时密切观察肾功能变化，并加用肾脏非透析治疗的药物；考虑患者肾功能不全的原因除了与肾结核有关，还与高血压、糖尿病有关，故控制血压和血糖也同等重要。

3.对于新发现的老年综合征

跌倒高风险：对患方进行预防跌倒及家居环境改造的宣教。

睡眠障碍：艾司唑仑1mg每晚1次。

慢性疼痛：包括头痛和腰痛，是患者入院的主要原因，影响到生活质量，给予理疗师指导锻炼和理疗、洛索洛芬60mg每日2次，疼痛减至2分。

抑郁状态：患者多年患病，视力极差，沟通减少，生活需辅助，抑郁评分50分，心理科医师建议：患者有情绪低落，但是家庭和睦，支持系统强，可以先进行心理疏导，暂时不需要药物治疗。

营养情况：患者肾功能不全调整饮食结构，优质蛋白、低盐、糖尿病饮食。

经过老年医学多学科整合团队的合作，积极改善患者 “最痛苦，最迫切”的诉求，住院3周后出院时，患者的头痛、睡眠障碍得到明显改善，慢性病控制达标，并对老年综合征进行了处理，患者的行走和平衡能力提高，可独立行走50m，ADL 4分，患者本人及家属对此次的住院结果非常满意。

【专家点评】

刘晓红（中国医学科学院北京协和医院老年医学科 教授）

该例患者是老年科典型病例，有多种慢性病（共病，comorbidity）、多个器官功能损害，并伴有多种老年综合征，出现躯体功能下降。老年医学对这种复杂病例着眼于 “全人个体化处理”，强调恢复或维持功能，采用多学科整合团队的工作模式（interdisciplinary team），包括老年医学医师、护士、药师、营养医师、康复医师、心理医师等；对复杂的器官疾病采用多专科会诊的形式（multidisciplinary consultation），更好地管控慢性病。总的诊治策略是，从患者全人整体出发，解决患者最迫切需要解决的问题，考虑患者的总体预后、治疗的可行性和依从性，来优化治疗方案，最大化维持患者的功能状态和生活质量。尽管该例患者的慢性病不会痊愈，但是困扰她的症状改善，躯体功能改善，也可改善生活质量。这种整合团队的工作模式有助于减少住院和住护理院的时间，维持功能，增加患方满意度。在患者出院后，可通过电话随访督促，或由上门服务的社区医疗服务机构提供上门康复锻炼，可使患者的医疗具有连续性［2］，从而得到更好的效果。

现代医学已从传统亚专科 “以疾病为中心”的单病诊疗模式转向以 “患者为中心”的个体化医疗（personalized medicine），不仅关注老年人的慢性病的管控，更关注影响其生活质量的老年综合征，还要强调医疗的连续性和整体性。

参考文献

1.王秋梅，刘晓红.老年人综合评估的实施.中华老年医学杂志，2012，31（1）：13-15.

2.朱鸣雷，刘晓红.转诊医疗——老年患者医疗连续性的重要保障.中国实用内科杂志，2012，32（3）：183-185.