病例2 衰弱、共病老年患者的综合管理一例
王秋梅
【病例介绍】
患者男性，80岁，因 “间断咳嗽、咳痰10年，加重伴喘憋5天”于2010年10月入北京协和医院老年示范病房。患者间断咳嗽、咳痰10年。2年前诊断 “慢性阻塞性肺病”。5天来咳黄黏痰，并有明显喘憋，夜间可平卧，否认发热。既往有 “高血压”10年，“冠心病”3年，“慢性肾功能不全”1年。无药物过敏史。吸烟50年·包。妻3年前因 “脑梗死”去世；无子女，现与侄子一起生活。
患者近1年来多室内活动，行走不稳，手杖助行；生活需家人照料；家属诉其记忆力差，曾走失；偶有尿便失禁。2天来答不切题、睡眠倒错、有幻觉，进食差，排尿排便正常。
用药史：不能管理用药，间断应用单硝酸异山梨酯（依姆多）、盐酸贝那普利（洛汀新）、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）、阿司匹林、叶酸、复方α-酮酸片（开同）和碳酸钙D3片（具体剂量不详）。
查体：BP 150/80mmHg，P 84次/分，RR 24次/分，S02 92%（室氧）。消瘦，BMI 15kg/m2，喘息貌，查体欠配合，答不切题，地点、人物和时间定向力障碍，计算力下降。双肺痰鸣音，呼气相延长，心音低，律齐。腹部（-）。下肢无水肿，四肢肌肉萎缩，肌力、肌张力正常，双侧Babinski征（-）。
辅助检查：胸部X线：肺气肿，右下肺多个小片状阴影，肺纹理粗重。CCr 30ml/min。
入院诊断：1.慢性阻塞性肺病合并肺部感染；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.高血压；4.慢性肾功能不全；5.谵妄；6.营养不良；7.痴呆？
治疗：控制肺部感染，营养支持，慢性肾衰的非透析替代治疗，以及冠心病二级预防。对于这位老年慢性病患者，除了疾病治疗之外，通过全面老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）发现患者存在下列问题：
1.谵妄
患者有睡眠节律异常、注意力不集中、有幻觉，定向力障碍，考虑存在谵妄，谵妄的发生考虑与基础神经系统功能衰退、低氧、感染、脱水等多种危险因素有关，予积极治疗原发病的同时，进行谵妄相关的认知行为治疗（纠正脱水、充分的营养支持、恢复定向力治疗等）。
2.痴呆
患者记忆力差，有走失史，不能管理自己用药，日常生活能力差，考虑可能存在痴呆，向家属交代，谵妄缓解后，再进行MMSE等评估，明确其认知功能损害程度。并对患者家属进行痴呆患者日常生活照护相关宣教。
3.营养不良、肌少症、衰弱及日常生活能力下降
BMI 15kg/m2，四肢肌肉萎缩，扶杖行走，考虑营养不良、骨骼肌减少和衰弱明确。在予口服营养剂补充的同时，要处理其他相关因素，如患者牙齿残缺，需要配义齿；患者不能做饭，甚至忘记按时进食，需要备餐和提醒用餐，保证足够的营养摄入。日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）评分4分，工具性日常生活活动能力（instrumental activity of daily living，IADL）0分，生活不能自理，需要陪伴和照顾，保证日常生活和个人的基本需求能得到满足。
4.跌倒高风险
进行防跌倒宣教，适当锻炼，居住环境进行防跌倒改造。
5.多重用药
患者多种慢性病，需要长期服用多种药物，但患者认知功能下降，不能管理用药；活动不便，不能自己去看病随诊和取药，向患者家属交代，需要照料者为患者提供相应帮助。
6.社会支持差
患者无子女，有一侄子但工作繁忙，不能照顾患者，鉴于患者有稳定的退休金，建议患者雇用居家护工或送长期照料机构养老。
出院后每月随访1次，随访1年，患者营养状态改善，功能维持尚好，未再来急诊或住院。
【病例讨论】
随着增龄，老年人各种生理功能逐渐下降，常有共病，衰弱（frailty）发生率逐渐增加，可以出现不同程度的功能残障，影响生活质量。本例患者即是一例高龄、衰弱、共病的个体，对其临床管理需要全面综合评估和管理。CGA是对老年人医学、心理和功能等多项目、多维度进行评估的诊断过程，根据评估结果提出维护或改善功能状态的处理方法，以最大限度地提高或维持老年人的生活质量［1］。CGA在国外已得到广泛应用，已经成为老年医学的核心技能。CGA的内容：主要包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估四个方面。
本例患者有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能损害等多种疾病，但患者未能全面、规律地应用药物治疗，存在用药管理不当问题。另外，患者有营养不良、记忆障碍、牙齿脱落、跌倒风险、尿失禁等老年常见问题（也称为老年综合征），这些问题常被误解为 “正常衰老现象”，但严重影响老人的生活状态和生活质量，也需要积极地处理。所以，衰弱、共病老年患者需要全面的医疗评估，既需要对所患的多种老年慢性疾病进行全面管理，又需要注重老年问题/综合征的筛查和管理。另外，多重用药管理也非常重要，是否存在该用的药未用、该停的药未停、处方瀑布等问题，需要评估和管理。
全面功能评估是对衰弱老年人综合管理的重要内容。通过功能评估，可及时发现老年问题，并进行干预（康复、替代帮助）和预防不良影响的发生。例如该患者有基础的认知功能损害，可全面影响老年人的功能和生活质量，也是谵妄的高危因素，对此类患者应加强重点生活照护和谵妄的预防。患者的日常生活不能自理者，如得不到支持和帮助，其健康情况会持续恶化，医疗资源的使用明显增加；同样，如下降的视力和听力得不到纠正会使老年人行为退缩，脱离社会。认知和心理功能障碍，可全面影响老年人的功能和生活质量。所以，衰弱的老年人需要通过评估发现功能缺陷，可以进行针对性康复和（或）替代治疗，维持老年人的功能状态，提高他们的生活质量。
此外，社会支持系统和经济情况对衰弱多病的老年患者很重要。了解患者的居家环境及经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性，制订合理可行的综合干预措施，明确可以照顾和帮助老年患者的人员等。和患者及家属共同制订医疗目标和照顾方案等。
衰弱多病的老年人需要CGA，关于CGA的效果，不同研究间的结果存在差异，可能与采取的筛查干预方法和干预人群不同有关，这也使得不同的研究之间很难进行荟萃分析，但大多数研究结果提示CGA具有阳性的临床意义。对照性临床试验证实经过持续的CGA干预可减少入住护理机构、改善体能和智能状态、提高生存时间［2，3］。CGA现已得到日益广泛的应用，除了老年科医师，其他专科医师如骨科［4］、肿瘤科［5］，也越来越重视应用CGA。CGA并不增加医疗费用［6］。
总之，CGA是管理衰弱多病的老年人临床工作方法，是全面关注与老年人健康和生活质量相关的所有问题，通过评估和干预，需要医务人员、患者和家属共同参与，目标是维持老年患者的身心健康、躯体和社会功能，提高其生活质量。
【专家点评】
刘晓红（中国医学科学院北京协和医院老年医学科 教授）
此例为老年科常见的患者，多种慢性病共存，入院后通过CGA对患者进行了医学问题、躯体功能、认知心理功能以及社会环境评估，发现患者在共病基础上同时存在多种老年综合征（衰弱、肌少症、营养不良、谵妄、认知功能障碍、尿便失禁、多重用药、跌倒高风险等），日常生活能力依赖，这些问题对患者健康和生活质量影响更甚于慢性病。根据综合评估报告，对该患者进行针对性的疾病和老年综合征 “全人”管理，维持并改善其功能状态，提高了患者的生活质量。老年科医师应重视CGA在临床工作中的普及应用。
参考文献
1.Thomas VC，Williams TF.Comprehensive geriatric assessment.//Duthie.Practice of Geriatrics.4th ed.Chapter 4.An imprint of Elsevier by Saunders，2007.
2.Stuch AE，Siu AL，Wieland GD，etal.Effects of comprehensive geriatric assessmenton survival，residence，and function：A meta-analysis of controlled trials.Lancet，1993，342：1032-1036.
3.Van Craen K，Braes T，Wellens N，et al.The effectiveness of inpatient geriatric evaluation and management units：a systematic review and meta-analysis.JAm Geriatr Soc，2010，58（1）：83-92.
4.Sletvold O，Helbostad JL，Thingstad P，et al.Effect of in-hospital comprehensive geriatric assessment（CGA）in older people with hip fracture.The protocol of the Trondheim Hip Fracture Trial.BMC Geriatr，2011，11：18.
5.Sumanta KP，Vani K，ArtiH.Evaluating the older patientwith cancer：understanding frailty and the geriatric assessment.A Cancer JClin，2010，60：120-132.
6.Phibbs CS，Holty JE，Goldstein MK，et al.The effect of geriatrics evaluation and management on nursing home use and health care costs：results from a randomized trial.Med Care，2006，44（1）：91-95.