病例3　高龄冠心病合并免疫相关性血小板减少及多器官病变一例

刘宇翔　郝　李乐义　邵丽云　白小涓

【病情介绍】

患者男性，96岁。因 “胸闷、气短12年，伴头晕、头痛2天”于2011年5月19日入院。

既往史：2型糖尿病10余年；多发腔隙性脑梗塞3年；右肺渗出性病变（结核性可能性大）3年余。阿司匹林、非那西汀、美格列那过敏。

入院查体：T 36.2℃，P 66次/分，R 18次/分，BP 124/58mmHg。神志清楚，语言流利，颅神经查体未见异常，颈软，双肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，未及包块，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。

入院诊断：1.椎基底动脉系统供血不足；2.多发腔隙性脑梗塞；3.冠心病；4.2型糖尿病；5.右肺渗出性病变（结核性可能性大）。

诊治经过：入院后给予改善心脑供血、调脂、降糖、对症治疗后头晕及头痛缓解。2011年8月10日因胸痛行冠脉造影示前降支近中段弥漫性长病变伴明显钙化（图3-1），行支架置入治疗，术后联用氯吡格雷（75mg 1次/日）和西洛他唑（50mg 2次/日），1年后停用西洛他唑。但病人术后仍有反复心绞痛发作，并出现二度Ⅰ型房室传导阻滞，二度Ⅱ型房室传导阻滞，一度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，给予扩冠及对症治疗。

病情变化：2013年2月17日 “感冒”后出现暗红色血便，无呕血，每次量约200ml，无反酸，无明显腹痛。查体：BP 122/54mmHg，R 20次/分，神清，精神萎靡，颜面苍白，双肺无干湿啰音。心率80次/分，律齐，腹软，无压痛，肠鸣音略活跃，双下肢无浮肿。急查血常规WBC 5.49×109/L，RBC 2.35×1012/L，Hb 79g/L，PLT 2×109/L，按血小板减少症紧急抢救治疗：输红细胞悬液及单采血小板、止血、抑酸、保护胃黏膜及补液对症处理，给予免疫球蛋白20g，1次/日静点，每日输血前给予地塞米松2.5mg静推，以提升血小板；重组人血小板生成素（TPO）15000U，1次/日，皮下注射。治疗5天后复查PLT 10×109/L，升高不明显，故地塞米松加量为每日5mg至7.5mg，免疫球蛋白用药10天。2013年3月1日骨髓象支持免疫相关性血小板减少症（ITP）的诊断（见文末彩图3-2）。治疗后血小板逐渐上升至120×109/L，将TPO减量为15000U，隔日1次，以后逐渐减量至停用。地塞米松每日7.5mg，减量为每日5mg，一周停用，改为醋酸泼尼松片15mg/d，口服，逐渐减量，2周后完全停用。2013年6月17日再次发作，治疗过程同前。2013年9月13日再次发作时，由于上述治疗后血小板持续不升，同时予合成雄性激素达那唑0.1g，每日二次口服，异甘草酸镁保肝治疗。

并发症及治疗：

（1）急性左心功能不全：2013年3月3日突然呼吸困难，咳粉红色黏痰，双肺大量干湿啰音，急查BNP 2477ng/ml，予静脉应用冻干重组人脑利钠肽、硝酸酯类药物及速尿等减轻心脏前后负荷，喘息减轻，肺部啰音明显减少。

（2）肺结核：2013年10月13日突然出现咳鲜血，无发热，无胸痛。急行肺部CT（图3-3）检查示左上肺小空洞影，壁均匀，周围见散在卫星灶，右肺尖边界模糊条片影，内部密度高低不均，隐约可见点状钙化灶，与既往相比，病灶缓慢、逐渐增大及密度增高。影像学诊断：左肺上叶前段空洞形成，结核不除外，右肺尖慢性炎症？其他性质待除外。临床诊断为继发性肺结核，予异烟肼及莫西沙星抗结核治疗，同时甲泼尼龙继续减量至停用，后病人咳嗽咳血消失，2013年12月17日复查肺部CT（图3-4）与2013年10月13日相比左上肺空洞消失，部分病灶缩小。

（3）药物相关不良反应：应用激素后血糖明显升高，最高空腹血糖15.9mmol/L，餐后2小时血糖最高23.5mmol/L，根据血糖变化调整胰岛素用量。治疗过程中还出现了肝功能异常，ALT 149U/L，AST 63U/L，GGT 283U/L，ALP 196U/L（2013年10月11日），考虑口服达那唑所致的药物性肝损害有关，逐渐将达那唑减量至停用，同时应用异甘草酸镁，还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱保肝治疗，2013年11月18日肝功能恢复正常。

治疗结果：患者长期应用TPO 15000U，每周1次，血小板维持于（100～120）×109/L之间；抗结核治疗过程中，无咯血再发，复查肺部CT示左上肺空洞消失，部分病灶明显缩小；仍有反复心绞痛发作，予长效硝酸酯类扩冠、调脂、稳定斑块、改善心肌能量代谢治疗；单纯饮食控制血糖，空腹血糖及餐后2小时血糖在正常范围内。目前精神状态好，病情平稳。

【病例讨论】

（一）老年共病及老年多系统疾病特点

老年人是一个特殊而复杂的人群，具有生理功能减退和储备能力下降、功能残障、多种慢性疾病、特殊的老年问题/综合征等特点。同时合并2种及2种以上慢性病和老年综合征称为共病。流行病学研究显示50%以上的老年人患有共病且存在鲜明的个体特征，共病是老年患者的特点。共同的危险因素可以导致多种疾病，同一脏器也可发生多种疾患，如冠心病、肺心病共存于同一位老年人。本病例中的96岁高龄老人，有冠心病、糖尿病、肺结核、脑供血不足、ITP等共病及多系统疾病，治疗中出现了很多治疗性矛盾，如冠心病PCI术后需要长期规范的抗血小板聚集治疗，而对于ITP者为禁忌；再如ITP急救在使用激素治疗显效的同时，出现了相应的不可避免的不良反应如血糖升高，更为严重的是使体内潜在的结核病灶扩散出现了继发性肺结核，这对于高龄老人的治疗是很棘手的问题。考虑到血小板减少是患者面临的主要致命疾病，我们在发病期参考专科指南、权衡整体情况进行谨慎诊疗，继续使用激素治疗的同时兼顾抗结核、降糖及保肝治疗，收到了良好的治疗效果。因此老年共病及老年多系统疾病在治疗上要权衡利弊，进行综合评估及个体化诊治。

“老年共病”共存于同一老年个体，彼此之间可互不关联，也可相互影响［1］。老年共病概念的提出，意味着老年医学的临床工作重点已经由针对疾病的传统亚专科诊疗模式转向整合医学的综合评价及综合治疗。如何为老年共病人群提供最优化管理，已成为老年医学最大的挑战之一。老年病的特点：多种疾病共存，临床表现不典型，容易发生并发症。因此，老年医学更加关注的是功能恢复，老年多系统及多器官疾病的综合评估更显得尤为重要。老年医学多学科整合团队（geriatric interdisciplinary team，GIT）就是应对复杂老年患者的重要工作模式，强调对老年共病患者的全人管理，尽管目前在我国刚刚起步，但老年医学目前正在经历从亚临床专科的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式或整体观医学模式转变，其治疗宗旨就是为老年患者提供全面合理的医疗与预防保健服务，最大限度地维持和恢复老年患者功能状态和生活质量。

（二）ITP的诊治特点

ITP是由于机体对血小板相关抗原发生免疫反应、血小板过度破坏所致的出血性疾病，骨髓穿刺可以确诊，糖皮质激素是首选治疗药物。当血小板<2×1010/L时，易并发出血，需急诊处理。该病人反复多次发病，以内脏出血为主要临床表现，诱因有时为呼吸道感染，而有时不确切，常在消化道出血时才发现血小板急速减少，多在2×109/L左右。因此，对这类患者我们要定期监测血常规，尽早发现血小板的异常。

（三）老年患者多重用药

“患者安全”是老年医学的核心价值观。老年人多患有共病，脏器储备能力下降，多器官功能衰退，对药物的代谢及排泄功能减弱，敏感性增加，耐受性相应减弱，其综合作用可能对病人产生疗效，也可能产生不良反应，甚至器官功能失代偿而危及生命［2］。病例中应用雄性激素达那唑提升血小板的同时，出现了药物性肝损伤。因此老年用药需：①尽量减少用药种类。②用药的剂量不宜过大。老年人肝肾功能、免疫功能均较成年人减低1/3～1/2，致使药物的吸收、分布、代谢、排泄等发生改变，故老年人用药剂量要适当减少，一般为成人用量的1/3～1/2，对肝肾功能影响的药物更要慎用。③用药的时间宜短不宜长，以免产生对药物的依赖性、耐受性。

【专家点评】

何娟（中国医科大学第一医院血液科 教授）

这是一例较典型的免疫相关性血小板减少症［3］。该病是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现、激素治疗有效等为特征，临床可分为急性型和慢性型。该患病例特点为：①男性，96岁，出现血小板减少伴消化道出血，表现为排暗红色血便；②发作诱因为呼吸道感染；③多次检验血小板计数显著减少，最低达2×109/L；④脾不大；⑤骨髓视片一张见巨核细胞24个，分类示产血小板型巨核细胞1个（正常值40～70个），显著减少。因此诊断：1.免疫相关性血小板减少症；2.消化道出血；3.失血性贫血。该病有反复发作的特点，当血小板低于2×109/L，出血严重时要给予相应的急救处理［4］：①严格卧床休息，避免外伤；②输同型单采血小板悬液、同型红细胞悬液；③免疫球蛋白：每日20g，静点5～10天为一个疗程，注意心功能；④激素治疗：可通过抑制单核-巨噬细胞系统而发挥作用。地塞米松5mg/d开始，根据血小板情况调整用法与用量，用药期间注意激素的副作用如血糖升高、钠水潴留、感染加重扩散等，要注意观察，及时发现，及时处理；⑤TPO 15000U，每日1次，皮下注射；⑥止血：酚磺乙胺2.5g，每日1次，静点；⑦若经上述处理后，血小板回升不佳可考虑给予雄性激素达那唑0.1g，每日2次，口服，但要注意定期复查肝功能，肝功能异常停用。

白小涓（中国医科大学附属盛京医院老年病科 教授）

高龄老年冠心病患者应用抗血小板药物策略及禁忌证一直是老年医学关注重点。该患者有明确冠心病史并于2年前行PCI术，同时合并糖尿病，近期频繁出现心绞痛，抗血小板聚集药及他汀类降脂药作为冠心病的二级预防应该长期使用，但该患血小板减少，消化道出血，故抗血小板聚集、抗凝治疗为明确禁忌证，而他汀类降脂药有干扰血小板代谢的作用［5］，也不适合使用，因此在治疗上存在很大矛盾。考虑目前血小板减少症为主要矛盾，故以积极提升血小板治疗为主，停用抗血小板聚集药氯吡格雷，暂不用他汀类降脂药，同时注重加强冠心病的综合治疗，如给予改善心肌能量代谢药物，并予短效硝酸酯类药物改善心肌供血等，注意观察用药后出血量有无增加，血压有无降低。高龄，心率偏慢并有高度AVB，血压偏低，不易应用ACEI或ARB及β-受体阻滞剂。酚磺乙胺促进凝血，有可能增加心血管病风险，故停用观察。此外在消化道出血期间注意监测心电图、心肌酶学的变化，防止血容量不足、血液浓缩发生急性心肌梗死的可能。

患者3月3日因发热突然出现呼吸困难，化验BNP明显升高，既往冠心病病史明确，现存在肺部感染的诱因，故考虑有急性左心功能不全。重组人脑利钠肽具有扩管、利尿、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感活性的作用，对急性左心衰具有较好的疗效［6］。患者超高龄，肾功能减低，故不需负荷量静推，可予以常规剂量的2/3持续静泵，连用2天。用药期间暂停速尿，注意保持水电解质、酸碱平衡。此外，静脉应用硝酸酯类药物能够减轻心脏负荷，在扩张冠状动脉，改善心肌供血的同时有助于抗心衰的治疗。监测24小时出入水量，每日静脉入液量1000～2000m l，出量略大于入量为宜。

付宝玉（中国医科大学附属第一医院消化科 教授）

消化道出血原因主要与血小板减少症有关，但也不排除存在肠道本身病变的可能，如糜烂或肿瘤，建议病情好转后行小肠增强CT或全腹CT检查。排暗红色血便，出血部位考虑高位小肠可能性大。治疗：①可流食，从小量开始，根据情况逐渐增量；②云南白药口服，止血治疗；③考虑为高位小肠出血，无胃出血，奥美拉唑可逐渐减量；④生长抑素10～15天；⑤酚磺乙胺影响血小板，增加心血管风险，可停用；⑥给予口服谷氨酰胺促进肠道黏膜修复；⑦激素治疗可以刺激胃酸分泌，间接导致上消化道出血，但考虑患者为肠道出血，故若血液科治疗需要增加激素用量，则不受肠道出血限制，可增加用量。

李丽芸（中国医科大学附属第一医院感染科 教授）

老年，近期卧床，发热当天上午有呕吐史，故考虑为吸入性下呼吸道感染所致发热，可继续抗感染治疗。患者血气分析有低钾、代谢性碱中毒，应注意补钾；SpO2及PO2低，与感染后肺不张，心功能不全均有关，现无CO2潴留，可继续吸氧，给氧浓度4L/min。目前应用广谱抗生素及激素治疗，建议：①口服金双歧、复方谷氨酰胺，预防肠道菌群失调；②必要时口服大扶康，预防念珠菌感染；③糖皮质激素在应用过程中，既要看到其治疗作用，还要关注其副作用，尤其是年老体弱、免疫力低下的患者：如使血糖升高、诱发感染或使体内潜在感染病灶扩散，这种感染往往以真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和各种疱疹为主［7］。近年结核病在老年人群中有卷土重来的复发回升趋势，该患为高龄老人，营养状态相对差，自身免疫力低下，既往肺部CT右肺渗出性病变怀疑结核性可能性大，因此要高度警惕肺结核复发播散的可能性，可反复痰查结核菌，若病情允许复查肺部CT，以早期发现早期治疗。

陈巍（沈阳市胸科医院传染科 教授）

高龄男患，8个月前因血小板减少，应用激素间断治疗，有糖尿病史。1周前始发热37.5℃，并出现小量咳血，咳少量白痰。从近2年肺部CT变化看，2年前右肺上叶后段有渗出性病变，此为结核好发部位。2013年10月与2013年8月7日比较病灶增多，右肺上叶后段病变略有增大，右肺上叶斑片影，右肺下叶多发小结节影，同时又出现左肺上叶前段，左肺叶等多部位新病灶。诊断思考：右肺上叶后段是结核病灶，但影像上略有增大，有部分结核会出现恶变，故不能完全排除恶变；新出现病灶不像肿瘤转移，因为转移灶多在原发病灶同侧（右侧），而该患新出现病灶在左侧。新发病灶不是结核好发部位，但也不能完全除外左肺上叶前段的空洞形成。临床诊断：继发性肺结核。治疗：①拜复乐联合异烟肼，疗程至少半年，停药前复查痰结核杆菌DNA，转阴方可停药，而影像学病灶吸收消失缓慢；②结核病为消耗性疾病，需加强营养；③保肝治疗；④暂不停用甲泼尼龙，按血液科会诊意见继续应用甲泼尼龙。

参考文献

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