病例5　高龄老人颅脑外伤后并发急性呼吸窘迫综合征一例

周为　方保民　施红　张慧平　姜宏志　国红　刘东戈　汪耀

【病例介绍】

患者男性，91岁，于2014年7月23日因 “头部外伤22小时”入院。患者不慎摔倒后出现头面部挫裂伤，无意识丧失、肢体活动障碍及恶心、呕吐。行清创缝合术并行CT检查提示左侧颧骨、上颌骨、眶壁多发骨折，头面部头皮下血肿，颅内蛛网膜下腔出血。予留置深静脉导管补液、抗感染、镇静治疗。因肺栓塞长期口服华法林抗凝，故分次给予维生素K1 50mg纠正凝血异常，7月23日晨复查凝血象正常，但因头部CT提示蛛网膜下腔出血量增多，为进一步诊治收住院。伤后未经口进食，睡眠差，留置尿管，未解大便。

既往史：2013年9月行肺通气/灌注显像诊断左肺上叶尖后段、右肺中叶外侧段亚肺段肺栓塞，长期华法林抗凝治疗，INR在2左右。2型糖尿病史10年，口服伏格列波糖，血糖控制好。冠心病史8年，长期服用阿司匹林等药物控制，症状稳定。近2年来血肌酐升高，诊断为慢性肾功能不全，CKD4期。曾有急性胃黏膜损伤，上消化道出血史。有双上肺陈旧结核、肺气肿、肺间质纤维化病史。否认药物及食物过敏史。

入院查体：神志清，精神差，平卧位，查体合作，定向力，记忆力正常。全身皮肤可见散在瘀斑，左额面部肿胀发青，敷料覆盖。左眼睑肿，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。张口困难，伸舌居中。颈抵抗（+），颏下二指。四肢肌力正常，肌张力略低，腱反射低，巴氏征（-），Kernig征（+）。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无P2亢进。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。双下肢不肿。

入院诊断：1.急性闭合性颅脑损伤；2.蛛网膜下腔出血（H-H 2级）；3.颅骨骨折（多发）；4.头面部皮下血肿。

诊疗经过：入院后血压192/90mmHg，T 39℃，予尼膜同防脑血管痉挛、降压、头孢米诺抗感染及呋塞米适当利尿治疗。7月25日精神好转，T 36.5～38.3℃，生命体征稳定，神志清，言语可，略烦躁，颜面部淤青范围扩大，但张力较低，头颅CT示蛛网膜下腔出血稍有加重，脑室中线未见移位。

辅助检查：

血常规：WBC 7.99×109/L，Neu 83.8%↑，Hb 93g/L↓，PLT 71×109/L↓。

血生化：肌酐124μmol/L↑，尿素氮10.2mmol/L↑，CK 146U/L，淀粉酶86U/L，BNP 2925pg/ml↑。肝酶、LDH均正常，心肌酶阴性。

尿常规正常。

ECG：窦性心律，房性期前收缩，交界性逸搏，冠状动脉供血不足，左室高电压。

胸部X线片未见明显异常（图5-1）。

7月26日患者躁动、呼吸困难，脉氧饱和度80%。胸部X线片示：右肺纹理较前粗多，右中上肺野中外带及下肺野内带新见斑片模糊影，考虑炎症，吸入性可能（图5-2）。复查血象升高，血CK 2025U/L↑。动脉血气：pH 7.521↑，PCO2 21.4mmHg↓，PO2 57.9mmHg↓，BE-5mmol/L↓。为加强对G+球菌的覆盖，故将头孢米诺改为替加环素，予储氧面罩吸氧，SO2 90%～95%。

7月27日患者仍气促，躁动明显，SO2 80%～90%。复查血常规：WBC 19.06×109/L↑，Neu 89.3%↑，Hb 92g/L↓，PLT 107×109/L，生化示：AST 124.8U/L↑，DBIL 14.6μmol/L，Cre 144μmol/L↑，urea 24.2mmol/L↑，CK 4213U/L↑，LDH 620U/L↑，HBDH 460U/L↑。胸部X线片示：右下肺片状阴影明显增多，左肺野新出现斑片状模糊影（图5-3）。超声评估肺动脉压较前升高60mmHg↑。BNP 1780pg/ml↑。考虑患者Ⅰ型呼吸衰竭可能由急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）引起，不除外合并心衰。故给予BiPAP无创呼吸机辅助通气，吸氧浓度FiO2 100%，SpO2 92%～96%，加用丙种球蛋白、生长抑素，同时给抑酸、保肝等治疗。因合并代谢性酸中毒给碳酸氢钠350ml静滴后代谢性酸中毒纠正，仍留有轻度呼吸性碱中毒。全天共入量2830ml，尿量1930ml，共使用呋塞米20mg及特苏尼20mg。

7月28日晨患者仍躁动，外周SO2下降至85%，呼吸急促，R 30～40次/分，SpO2 90%↓。复查血常规WBC 10.56×109/L↑，Neu 88.7%↑，Hb 104g/L，PLT 108×109/L，生化：AST 209.2U/L↑，ALT 74.1U/L↑，DBIL 21.8μmol/L↑，Cr 176μmol/L↑，Urea 33.9mmol/L↑，CK 7528U/L↑，LDH 946U/L↑，HBDH 691U/L↑。复查胸部X线片显示双肺浸润影较前进一步增加（图5-4）。考虑横纹肌溶解、慢性肾功能不全急性加重及ARDS，予禁食、大量补液、利尿治疗。征得家属同意在镇静后予纤支镜引导下经口气管插管。呼吸机模式AC，潮气量320ml，f 20次/分，FiO2 1.0，因SO2持续<80%改为BiPAP模式，SO2维持在85%～90%之间。此后患者昏迷，顽固性低氧血症，血压逐渐降至BP 100/50mmHg，尿少。行血滤，积极药物治疗无效于次日死亡。

死亡原因考虑为ARDS，重症肺炎，横纹肌溶解，急性肾损伤，急性闭合性颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，多发颅骨骨折，头面部皮下血肿。

尸检证实患者存在肺部感染，以右肺为主，同时可见弥漫性的肺泡损伤及广泛的肺部透明膜形成，病理上可诊断为弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）（见文末彩图5-5），故其重症肺炎及ARDS的诊断经病理确认成立。

【病例讨论】

从本例患者情况我们可以看出，其存在外伤及严重感染等ARDS的明确诱因，有突然发生的严重呼吸困难，双肺有快速进展的弥漫性浸润阴影，氧合指数<200mmHg，虽然BNP升高，但连续超声心动检查并不支持心衰诊断，且利尿治疗后氧合情况无改善，故考虑临床诊断ARDS。ARDS的病因各异，临床过程也不尽相同，但其却有着共同的病理特征，即弥漫性肺泡损伤。本例患者通过尸检证实了弥漫性肺泡损伤这典型的APDS的病理表现，从而印证了临床诊断的正确。过去10多年来，ARDS的基础和临床研究虽然取得了一定进展，但其死亡率仍处于较高水平［1］。因该疾病往往起病突然，进展迅猛，且容易与心衰、肺部感染等疾病相混淆或合并存在，如何早期正确诊断以便及时处理一直是我们面临的难题，这也是造成该疾病死亡率居高不下的重要原因之一。基于上述原因近年来有许多学者均提出重新修订ARDS的诊断标准。因此2011年在德国柏林，由欧洲危重症协会成立了一个全球的专家小组，主持修订了新的ARDS的诊断标准（称ARDS柏林定义），该定义正式发表于2012年美国JAMA杂志上［2］。严重而且不易纠正的低氧血症是ARDS的重要特征，历来ARDS诊断标准都对氧合指标有严格规定，从1976年Bone至1989年Cryer，标准均规定PaO2/FiO2<140～150mmHg。1988年Murray等用 “肺损伤评分系统”（lung injury score system，LISS）判断肺损伤严重程度。LISS评分系统从X线胸片、低氧血症（PaO2/FiO2）、PEEP和顺应性四方面来评分，各评分总数除以评分项目，0.1～2.5分为轻至中度肺损伤，>2.5分为ARDS。按此标准推算，必须PEEP>10cmH2O，PaO2/FiO2<200mmHg，而且还要顺应性、X线胸片肺泡实变达标才能诊断ARDS。AECC标准继承了LISS的早期是急性肺损伤，疾病发展到严重阶段为ARDS的概念，以便于连续评估疾病发展过程［3］。柏林定义也以低氧血症严重程度作为区别轻度和重度ARDS的唯一标准，但取消急性肺损伤名称，将200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg归入ARDS范畴。纵观ARDS诊断标准发展史，开始时 PaO2/FiO2<140～150mmHg，以后规定 PaO2/FiO2<200mmHg加其他指标为ARDS，引出肺损伤（≤300mmHg）概念，到现在规定PaO2/FiO2≤300mmHg为ARDS，并去掉其他附加指标。在新的定义中可看出柏林定义已降低了ARDS的诊断门槛，这不单体现在氧合指数的范围更加宽泛，更体现在对于肺水肿的鉴别诊断上［4］。柏林定义废除以前肺动脉楔压（PAOP）≤18mmHg的规定。因为常规应用Swan-Ganz导管测定PAOP并发症发生率高，临床上已很少应用。研究还显示即使测定PAOP，在测定者之间也差异较大。而且有1/3～1/2的ARDS/ALI患者的PAOP>18mmHg，经常与传送的气道压和液体复苏相关，较高的PEEP导致PAOP测定呈假性增高。柏林定义加上了 “如有条件，需行超声心动图等客观检查”的内容。超声心动图可床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能（如射血分数）、有无肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很有意义。另外，B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或尿钠肽前体（pro-BNP）的显著增加有助于心衰的诊断。中心静脉压（CVP）进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价值。这些检查对危重患者的心功能评价也是很有意义的。本例高龄老年ARDS患者要完成Swan-Ganz导管检查确实存在相当的风险和困难，而通过对于超声心动图等无创指标的连续监测却可明确患者的肺水肿是否主要由心衰或液体负荷过多引起，有利于我们更早的明确ARDS的临床诊断并给予及时处理。

虽然本例患者由于高龄及病情过于严重（PaO2/FiO2<100mmHg）而去世，但我们完全有理由相信，在临床上更早的发现此类患者将对降低其死亡率具有很大帮助。在该患者的治疗上除常规使用抗感染、支持治疗外还针对ARDS本身使用了严格的液体平衡策略，保护性机械通气策略，高水平的PEEP及双水平正压通气适用于ARDS的特殊机械通气模式。同时也尝试使用了糖皮质激素进行治疗，虽然糖皮质激素的疗效在此类患者中并不确切［5］，但由于该患者病情危重故积极控制感染的前提下也可作为一项治疗的选择。对于此类危重的ARDS患者在上述治疗方法效果不佳时应考虑使用体外膜肺氧合技术进行治疗［6］。随着该技术的不断成熟与发展，现已越来越多的运用于此类危重患者，而且治疗窗口还应适当提前。此患者的年龄是使用上述技术的最大障碍，但我们应当认识到，年龄的限制只是相对禁忌证。随着技术的不断进步和完善，在不久的将来该项措施也可能被用来挽救此类高龄患者的生命。

【专家点评】

方保民（北京医院老年医学部呼吸与危重症医学科 主任医师）

本例高龄老年患者因颅脑外伤入院。因其长期抗凝及抗血小板治疗，虽然在伤后曾给予相应的拮抗治疗且凝血象已恢复正常，但入院后蛛网膜下腔出血并未完全停止，皮下淤血也有进一步加重。由于严重外伤导致卧床，进而引发肺部感染，高热，横纹肌溶解及急性肾损伤。ARDS的诱因应考虑为严重创伤和肺部感染，而ARDS所引起的严重的，难以纠正的呼吸衰竭是进一步引发多脏器功能衰竭，造成患者死亡的首要原因。

ARDS这一综合征往往起病突然，进展迅速，如不及时处理将会给危重症患者造成极大的生命威胁。如何及时对该综合征做出正确的诊断，是改善患者预后的关键所在。从不同时期的ARDS的诊断标准我们不难看出，如存在ARDS的诱因，急性起病的呼吸困难，双肺弥漫性的浸润阴影以及氧合指数的标准都相对比较容易确定，唯有如何排除心衰引起的肺水肿在临床实践中比较困难。特别是在本例这类老年患者中，难免或多或少的会掺杂心脏方面的影响因素，鉴别起来就会更加困难。但是我们可以根据新指南的精神指引，放弃以前一些有创的检查方法，更多地去运用一些无创的手段进行连续监测及动态观察，再结合患者的临床特征和对治疗的反应从而及时作出诊断。ARDS的及时诊断有利于我们更积极的使用针对该疾病的有效手段进行干预，从而降低其死亡率。

参考文献

1.Raghavendran K，Napolitano LM.ALL and ARDS：Challenges and advances.Crit Care Clin，2011，27：-.

2.The ARDSDefinition Task Force：Acute respiratory distress syndrome：the Berlin definition.JAMA，2012，307：2526-2533.

3.Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al，Spragg R.The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination.American journal of respiratory and critical caremedicine，1994，149（3）：818-824.

4.Fweguson ND，Fan E，Camporota L，et al.The Berlin definition of ARDS：an expanded rationale，justification，and supplementarymaterial.Intensive Care Med，2012，38：1573-1582.

5.Peter JV，John P.Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome（ARDS）in adults：meta-analysis.BMJ，2008，336：1006-1009.

6.Papazian L1，Herridge M.Outcomes and risk stratification for severe ARDS treated with ECMO.Intensive Care Med，2013，10：1857-1860.