第四章　阴囊镜手术切口的建立与检查方法

传统的阴囊部位的手术，切口长度与阴囊部位几乎相等，探查手术还需要根据术中情况延长切口，阴囊内容物的手术需把睾丸、附睾等内容物翻至阴囊切口外手术，手术后再将内容物放回阴囊腔，手术切口长，损伤大，术后切口疼痛明显，容易发生水肿和血肿，鞘膜腔容易出现炎性粘连。阴囊镜切口具有创伤小、疼痛轻、恢复快、血肿几率低、术后粘连少的优点。根据阴囊内容物病变的位置和性质的不同，切口的选择有所不同，但是都以阴囊镜镜检切口为基础。

一般术者及助手均坐位，助手坐在术者右侧。

一般在手术侧阴囊前壁偏下皮肤作小切口（图4-1-1）。如果阴囊内手术部位是在睾丸上方如附睾头部，则小切口可在阴囊前壁偏上。如果手术部位是位于附睾体或尾部，则小切口可定在阴囊前壁偏下。

由术者及助手一起固定睾丸。助手用左手固定睾丸下端，术者左手固定睾丸上端。术者及助手均用右手持手术器械。术者及助手左手将进行镜检侧的睾丸挤向前方紧贴阴囊前壁，一直固定持续到切开鞘膜腔（图4-1-2）。术者右手持尖刀片准备切开皮肤。皮肤切口宜选择无血管区，避免分离过程中出血影响手术视野和解剖层次的判断。

术者在阴囊前壁偏下作长0.5～1.0cm切口（图4-1-3），尖刀片仅仅用于切开皮肤，皮肤切开后由术者和助手各持一把蚊嘴钳提起肉膜，术者用组织剪刀剪开，然后术者用蚊嘴提起内层的筋膜，助手则提起该筋膜对侧缘，重复前述动作剪开内层的筋膜。注意术者和助手的蚊嘴钳是交替松开而不是同时松开，术者分离组织进入下一个解剖层次时助手要负责提起对侧缘组织，帮助显露，避免失去解剖层次。即：术者提起下层筋膜，助手提起对侧缘，拉直筋膜（图4-1-4），由术者用剪刀剪开（图4-1-5），并分离下层。术者松已剪开的筋膜，而助手仍提起不松钳。由术者提起下层的筋膜后，助手再松钳，并重复性的提起下层筋膜对缘，拉直，由术者再剪开此层筋膜。依次重复。用此方法依次分离剪开精索外筋膜、精索内筋膜和鞘膜壁层，进入鞘膜腔。

进入鞘膜腔后，有多种方法可以证实解剖层次，对于一般的患者可以把见到睾丸白膜作为标志（图4-1-6）。有鞘膜积液的患者，打开鞘膜壁层时可见鞘膜内积液流出（图4-1-7）。用两把组织钳在切口两侧夹住阴囊壁全层（图4-1-8），由助手轻轻提起。

由助手提起两把组织钳，术者置入膀胱尿道镜或电切镜，选用0°或30°镜观察（图4-1-9）。检查过程中根据需要持续小量灌注入生理盐水或蒸馏水，保持阴囊呈充盈状态。

按照一定的观察顺序，持阴囊镜观察鞘膜腔及睾丸、附睾和精索等内容物，发现病变给予相应诊治处理（详见其他章节）。

对于单纯镜检的患者，术后将鞘膜腔内镜检灌注的液体排空即可，不需要放置引流；对于镜检时间长，镜下活检操作，镜下手术如附睾肿块电切、阴囊镜辅助睾丸鞘膜切除等手术的患者，术后在切口放置橡皮膜引流，小切口可不予缝合，或给予4-0可吸收线缝合一针固定，24-48小时拔除引流膜（图4-1-10）。

术后要妥善处置阴囊，避免阴囊水肿、血肿的形成，通常采用的方法是阴囊托固定。其制作方法是选用大棉垫，在棉垫的四个角用绷带悬吊，类似于吊床将阴囊及阴囊内容物托起，松紧度根据患者具体情况调整（图4-1-11，图4-1-12）。

1.做切口时妥善固定睾丸，避免睾丸滑动失去正常解剖层次。术者应用双手轻挤及检查手术侧睾丸，把睾丸体部前面挤向前方紧贴阴囊前壁，避开附睾组织，由术者左手及助手左手接替并固定睾丸。这样，依次切入鞘膜腔后，可看到睾丸白膜，证实已进入鞘膜腔。如不小心使睾丸的附睾和睾丸体部后面紧贴阴囊前壁，则不易入鞘膜腔，而会误入睾丸后面或附睾组织中。

2.持续固定睾丸至进入鞘膜腔，在切口剪开分离各层筋膜时应持续固定睾丸紧贴阴囊前壁，这样使阴囊壁各层次在分离过程中显露清晰。如未固定睾丸，阴囊壁呈松弛状态时，此时在阴囊壁做切口，由于阴囊壁各层次松软，反而显露不清楚，分离钳及剪刀在阴囊壁夹层中易造成出血和血肿，创伤大。

3.切口不宜过高，过高容易损伤精索和附睾；切口选择也不宜太低，太低容易误入肉膜而不是进入鞘膜腔的腔隙。

4.对于囊性病变的患者，要注意多个囊腔互不相通的可能性，要首先确认进入睾丸鞘膜腔后再进行其他操作，避免误伤。

5.避免在阴囊肿块部位做切口，这样容易失去正常的解剖层次，并且有破坏肿块包膜的风险。

6.固定阴囊壁的切口边缘。在阴囊切口两侧固定两把组织钳，利于提起阴囊壁切口，避免塌瘪。夹住了阴囊壁全层，即使阴囊镜脱出至阴囊外，也容易再插入。可避免阴囊镜镜体误入阴囊壁夹层而致血肿及水肿。

1.组织层次不清，分离后无法见到睾丸白膜。出现此问题的原因很多，归纳总结有如下情况：一是切口过于靠近睾丸上端的附睾和精索，容易引起相关脏器和组织损伤，此时应该重新确定睾丸所在位置。二是切口建立过程中助手固定的下极松动，导致分离层面误入阴囊肉膜，此时表现疏松结缔组织较多，感觉睾丸遥远，处理方法是术者和助手在固定睾丸时用力要对等，避免睾丸向一侧滑动。

2.分离过程中丢失层次，出现此问题的主要原因是助手没有和术者密切配合，术者每分离一个新的层次，助手一定要保持用蚊嘴钳仍在提起前一个层次的组织，不要与术者同时松开组织分离钳。

3.对于慢性炎症患者和睾丸损伤患者，阴囊水肿严重，要考虑鞘膜腔消失的可能，如不能顺利建立通道，及时改开放手术。