第四节　肉　芽　创　面

【病情特点】

对于Ⅳ度烧烫伤创面及感染创面，清创后植皮无法保证皮片成活，需要经初期创面处理后方可封闭创面。Ⅳ度烧（烫）伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等。早期，此种损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植，严重者须行截肢术，而早期植皮的成活率受创基的影响较大，骨外露、肌腱外露不利于植皮成活。这类患者创面修复困难、住院时间长、易并发创面感染、脓毒症、骨髓炎等严重不良并发症。

烧烫伤患者创面感染是最常见的并发症和死亡的主要原因，感染创面的处理是烧伤科的常见问题。烧烫伤感染创面的治疗较普通烧烫伤创面复杂，疗程长，治疗费用也高。传统方法多采用：①清创换药：外用抑（杀）菌剂，如银离子制剂，患者治疗周期长，增加痛苦，效果也不是十分令人满意；②全身使用抗生素治疗：预防性使用抗生素治疗并不能有效减少烧烫伤感染的并发症，只有来自烧烫伤创面或其他源性的细菌培养和药敏结果，可用来指导选择使用有效的抗菌药物。遇到耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌，抗生素的选择就更加困难；③手术清除坏死组织，自体皮或其他覆盖物移植封闭创面，但因创面感染，植皮成活率低，常需反复、多次手术治疗，增加患者痛苦，延长病程。

【治疗原理】

负压封闭引流治疗技术为深度烧（烫）伤清创后创面培育创基，大大减少深度创面清创过后感染的发生几率。一定周期的负压治疗后，随着创面坏死组织的减少，创基渐趋新鲜，肉芽组织覆盖，封闭创面成功率大为增加。其原理在于：①通过在腔隙性创面内点对点全面接触、引流，更为彻底、有效地引流创口渗出液，避免了外科常见的因分泌物积聚导致的伤口感染；②负压治疗技术能够提高创面微循环血流速度，扩张微血管，而且能显著增加急性创面毛细血管密度，促进成纤维细胞的生长及刺激血管增生，促进肉芽组织生长，加快创面修复速度；③负压治疗技术还能刺激多种相关因子和酶类的基因表达、增殖和释放，促进创面上皮化；④负压治疗技术能够减轻创面水肿，减轻渗出液中炎症介质、乳酸等物质的损害，其形成的缺氧和微酸性的密闭环境有利于创面愈合，也减少了接触性感染发生的机会。

【治疗效果】

所有应用负压封闭引流治疗技术修复的Ⅳ度烧（烫）伤患者都取得了良好的疗效。应用负压治疗技术能够明显地加快创面修复速度，缩短出院时间。在治疗过程中，不仅避免了重要血管、神经损伤，大出血，骨髓炎等不良并发症的发生，还能够尽可能地保留患者深部肌腱、肌肉等重要组织结构，保全患者肢体及相关功能，对患者功能康复以及日后的学习、生活具有重要意义。

中国人民解放军总医院第一附属医院烧伤整形科使用负压技术治疗感染性创面100余例，均取得了良好的效果。①负压封闭引流治疗能控制感染和减轻炎症反应。②负压封闭引流技术能够增加局部血供，促进各种创面肉芽组织生长，帮助控制感染，从而使创面易于愈合，同时还能够减少创面细菌数量。③负压封闭引流技术操作相对简便，对烧烫伤感染创面的治疗有显著优势。

【技术要点】

应用负压封闭引流治疗技术治疗坏死性筋膜炎的技术要点主要有：①负压材料应充分填充创面或腔隙，避免留有死腔。②创面坏死组织、分泌物和渗出较多，难以一次彻底清创时，负压材料放置时间一般在3天以内，不宜过长，以免材料微孔被堵塞影响引流效果。待创面相对清洁时，可延长负压材料放置时间至7～9天。③引流物多或浓稠时，可于负压材料内预留引流管，予呋喃西林或庆大霉素盐水溶液间断冲洗，对于感染创面，需要积极清除污物和坏死组织，过氧化氢溶液和碘附、生理盐水大量冲洗，清创后负压封闭引流材料覆盖创面进行引流，还要缩短更换负压材料的时间，一般以2～3天为宜。④保持创面密封，维持有效负压引流。⑤暴露骨质范围较大时可在应用负压治疗技术前提下结合传统的凿骨或钻孔方式促进创面肉芽组织生长覆盖暴露骨质。⑥要注意患者血常规和体温变化，拆除或更换负压材料时需行细菌培养及药敏试验，以便根据细菌培养结果及时有效调整抗生素。⑦对于有潜在出血风险的创面，应严格掌握其适应证，以避免创面渗血、出血。

参考文献

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