病例13　重度烧伤合并右胫骨外露

患者，男，44岁。

主诉：火焰烧伤9小时入院。

病史：2014年6月3日4：00，因火焰烧伤急送某厂医院就诊，治疗9小时后，于2014年6月4日13时转入我院。查体：T 37.6℃，P 56次/分，R 17次/分，BP 120/90mmHg。神志清，口渴烦躁，创面分布于双上肢、躯干、双下肢、臀部，共约40%，其中右下肢创面约17%，为Ⅲ度焦痂，呈皮革样变；左下肢创面12%、臀部创面约5%，呈红白相间。双上肢、躯干散在小创面约6%，呈红白相间（图1-4-7）。伤后10小时总尿量为450ml，呈酱油色。液体总入量900ml，且仅为晶体液。实验室检查：血常规：白细胞27.88×109/L，红细胞5.00×1012/L，血红蛋白161g/L，血细胞比容47.3%，血小板439×1012/L。血生化：总蛋白39.6g/L，白蛋白24.1g/L，尿素13.8mmol/L，肌酐152.2μmol/L。尿液分析：尿蛋白++，隐血+++。

入院诊断：1.烧伤40%，深Ⅱ度～Ⅲ度。2.急性肾功能不全。

治疗过程：

1.综合治疗　①抗休克治疗，患者在外院补液不足，延迟复苏，来我院后首先抗休克治疗，晶体液、血浆交替应用。②同时碱化尿液，保护肾功能。③保护胃黏膜，防止应激性溃疡。④营养支持疗法，给予卡文静滴，皮下注射生长激素，促进蛋白合成。⑤应用乌司他丁和血必静，减轻炎症反应综合征。⑥控制感染：首先依据经验用药，美罗培南1.0g q8h静滴，以后根据创面分泌物和血培养结果用药。治疗过程中从创面分泌物、血液、尿液检出的细菌有屎肠球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌等，依据药敏结果调整抗生素，选用了莫西沙星、头孢哌酮-舒巴坦、利奈唑胺、左氧氟沙星等。

2.血滤疗法　因患者伤势重或因烧伤早期补液不足，延迟复苏，导致急性肾功能不全，入院后（6月4日、6月5日、6月6日）即发现血尿素、尿酸、肌酐明显升高，依据病情变化，分别于6月8日、6月9日、6月11日、6月12日、6月13日、6月14日、6月15日、6月20日共进行8次血滤。6月4日至7月30日血滤前后血尿素、尿酸、肌酐值及24小时尿量变化情况详见（表1-4-1）。

3.创面处理　①入院当天即行右下肢切开减张术。②于6月10日行右下肢切痂、微粒皮移植加异体皮覆盖术。术后2周微粒皮大部分成活，遗留残余创面，分别于6月25日、7月2日、7月15日、7月29日行残余创面邮票植皮术。肉芽创面封闭后，仍有右胫前骨皮质裸露，大小为25cm×5cm，因骨膜缺失，创面难以愈合（图1-4-8）。又分别于8月15日和9月2日共2次在裸露的胫骨上钻8个直径为6mm的孔，钻孔直达骨髓腔，使孔内溢血，并在裸露的胫骨表面覆盖负压封闭引流装置（VSD）。VSD分别于8月15日（图1-4-9）、9月2日（图1-4-10）、9月9日（图1-4-11、图1-4-12）、10月11日（图1-4-13、图1-4-14），共使用4次，各负压吸引7～10天后，肉芽完全覆盖裸露的骨皮质（图1-4-15），于10月17日行右胫前肉芽创面植皮术，术后5天植皮全部成活（图1-4-16）。共住院155天痊愈出院。

随访：出院后5个月随访，生活自理，能独立行走（图1-4-17、图1-4-18）。

专家点评：

（满忠亚）