目前，医疗管理工作还存在很多问题，如医疗质量、患者安全等问题，这些问题都是非常重要的，只有解决这些问题才能提高我们的管理能力。当然，问题的解决需要制定科学的工作策略和实施有效地解决方案，并依据变化进行不断地改进。因此，制定行之有效地工作策略应作为我们的工作目标和要求。

据WHO对美国、英国、加拿大、新西兰、澳大利亚等5国8 672名18岁以上普通患者及3 849名病情较重患者进行的随访调查结果显示：相当多的患者认为自己没有得到足够的、高质量的医疗服务，不能够接受到及时的有效的治疗，在治疗过程中只是被动地参与。如在调查中有19%的澳大利亚人认为自己在治疗和护理过程中发生过医疗差错，12%的美国人认为医生、医院或药剂师曾提供过错误的药物或剂量。美国兰德公司的一项调查研究也表明，当前卫生保健的质量常常并不理想，医生仅在一半的时间里提供了适宜的卫生保健。另据WHO的报告显示：在注射设备的使用方面，未经消毒即再次使用注射设备，南亚国家为每人年均4次、中东伊斯兰国家为每人年均5次以上。据文献报道，在巴西，血压控制方法的推荐指南中仅有40%得到了护士和医生的遵守。有人统计，在3种常见手术中，75%的手术操作选用了抗生素，其中仅有3%的患者获得了按推荐剂量和用药时间使用抗生素；在越南，仅有36%的急性呼吸道感染（ARI）患者按照WHO推荐指南进行处理。由此可见，每个国家都面临着问题，且很多国家都面临着相同的问题。所以必须尽快地找出一个更好的方案来解决这些问题，并将这些好的方案和经验传播到其他的国家，实现共同提高。

要解决质量问题、患者安全以及医院内部存在的问题，就必须正确理解什么叫做质量、什么叫做患者安全。目前，慢性疾病的负荷与日俱增，到2020年，缺血性心脏病的死亡率女性将升高120%、男性将升高137%；到2030年，纳入项目的3.66亿糖尿病患者中将近3亿生活在发展中国家。这一点也可以从中国35～44岁人群的循环系统疾病死亡率在近15年间增加了200%～300%的实际情况得到验证。我们现在正面临着慢性病和感染性疾病的 “双重负荷”，且负担越来越重。对此，我们不能只是考虑一些急性传染性疾病，必须对慢性病予以高度重视。以糖尿病为例，在很多国家，糖尿病的比例和数量正在不断地上升，从我们的生活中你会发现你有很多的同事、亲人、朋友都是糖尿病患者。另外，现有1/4的病人是慢性病患者，且大多伴随多种慢性疾病。为这些患者制订治疗方案时，不能从单一性的急性疾病治疗角度出发，要全面了解患者病情，提供高质量的服务。所以我们必须尽一切所能加强管理，提供更多的资源，来控制慢性病。当然，也应该清楚地认识到，我们所要开展的质量改进是在资源受限和在慢性病不断增加的背景下进行的，需要在支离破碎的体系下形成一个 “系统”视野，也就是说医院之间以及医院的各个科室要互相交流，不能是个人管个人。

近年来，人们对质量和患者安全方面存在的问题已有了一个比较清楚的认识，对失误和危害的性质和程度积累了大量可靠的资料，针对某些特定问题提出了切实可行的解决方案，对问题研究也在不断地加强和深入，有关安全方面的信息不断增加，建立了良好和开放的信息披露政策。不仅如此，在安全文化方面也得到了全面发展。已有越来越多的领导人、专业人员和组织机构积极参与到工作中来，患者安全已逐渐成为全球范围内的政府行动。这些都为我们推进持续的质量改进和患者安全奠定了坚实基础。通过对比可以发现，上述每一方面的努力和改进都可以带来患者安全的改善，如通过实施WHO治疗指南，目前严重营养不良患者的死亡率已从46%降低至21%。但也应该清醒地看到，我们大多数的 “常规保健”体系还不具备 “系统”的视野，对患者还缺乏相应的追踪体系。也就是说，患者在治疗出院之后，随即就会从我们的视野中消失，当病人在的时候我们可以考察住院的质量，但是病人如果不在的话，我们无法跟踪。所以如何能够使广泛的体系发挥作用，使患者随时在我们的视线之内是非常重要的。从某专业研究机构关于机构内部可避免死亡和开展预防工作潜力的专门性研究报告可看出（见表14-4-1），当前卫生保健体系存在的问题和面临的巨大挑战。

由此不难看出，质量需要有一个来自整个体系的反映，任何政策上的支离破碎都不会有利于质量的提高，必须建立一个整体的医疗保健网络，只有这样才能有利于医疗质量的提高。

目前，在质量改进和患者安全方面，除了以上所述文化的改变之外，已逐步建立起一些行之有效的“系统”模型及框架。现就其中具有代表的模型进行简要介绍，希望能为大家提供参考和帮助。

该模型最早由美国发明创造，除在本国推行外，近年来已在澳大利亚、新西兰等国得到推行和应用，从应用效果看，有效地提高了工作效率。整个系统包括社区和卫生系统（医院）两大部分，医院只是这个系统当中的一部分。其中，除强调重视和使用社区的资源，如商业企业、糖尿病病人协会、癌症协会等社会资源外，还要求卫生系统能够更好地进行运作，并采取有效措施让病人积极地参与自己疾病的管理。以糖尿病为例，通过六七个干预行动，就能够产生一个更有成效的结果，因为它能够实现这样的互动，所以当人们看到这个效果之后，就会更加积极、主动地参加这样的互动。无论是在WHO所称做的这种观察性的临床结果，还是在各种研究当中，都显示出该 “系统”模型是非常有用的。它涉及卫生系统的联系、整合以及与社区资源的互相协调，通过对这些干预措施加以整合，然后把这几方面的力量动员起来，从系统的角度来考虑问题的思路，就一定能获得一个高质量的效果。

该模式主要是通过调整保健类型来适应需求。其要表达的是一旦病人进入你所在的这个医院，他可能都会有出错的情况，因为在入院之前这个病人已经进行了很多的干预行动，并不是单单医院发挥病历管理的作用，所以要对病人病历的管理进行危险分层。从英国的研究表明，来到医院的病人有5%的人占用了12%的住院天数，还有其他类型的病人也是同样严重的病人，他们可能不经常来到医院，主要是保健管理，还有更大一部分人是进行自我管理，如病人自己按时服药等。只有从系统的角度来考虑病人，你才能够找到正确的病人来进行正确的治疗，才能把另外一些需要特别关注的病人找出来。在英国，对于疾病的管理和控制是根据年龄来划分控制力度的，把效率和质量紧密地联系在一起。通过对英国每10万老年人的住院天数的比较研究发现，住院天数大大减少的根本原因在于让更多的病人进行了自我管理。

在卫生战略这一层面，大家都希望改善患者安全，希望能够有一个单一的解决方案适用所有的国家，但是实际上我们认为在一个国家当中，有很多做法都是很有价值的，国家需要做的就是对自身情况进行一个快速的分析和准确的战略定位。在不同的级别要进行不同的工作，而且都要进行良好的组织，比如说要在一个国家或者在一个地区引入患者安全的理念，在基础设施方面在国家层级做出努力等。目前，有一些国家希望病人安全的问题能够在医院这一层面达到解决，但是这实际上是不太可能的，只有有效发挥各级相关机构、人员的作用，将这些机构的作用充分地体现出来，才能解决病人安全的问题。推进和实施多层次的质量控制机制，发挥各层次所有组织、机构、人员的职能和作用是提高质量和患者安全的根本性卫生战略。在卫生战略的具体实施策略上，一些医学研究机构为我们提出了非常好的建议，如确定国家的工作重点、加强组织领导、严格工作规程，通过强制性和志愿性报告制度发现错误并从中汲取教训，提升安全改进的标准和期望目标，在卫生保健服务层级执行安全操作规范等。

2008年，为了在全国各医院推广 “患者安全目标”，中国医院协会在原卫生部医政司指导下，编写了 《患者安全目标手册》。书中介绍了患者安全目标提出的国际背景与国内现状；详细阐述了安全目标与实施措施、安全目标评分标准及制订说明、贯彻落实患者安全目标重点培训内容，以及医院与患者共同避免医疗风险的问题。结合我国实际，患者安全目标近几年进行了修订，可供全国各医院领导及医务工作者参考。

怎样更好地建立起一些模式、怎样来管理好医生，不断促进质量的提高是卫生机构（医院）的首要任务。在管理临床行为的具体策略方面，大致可概括为最低策略和最高策略。在最低策略方面，又可分为两个层次，一是提升专业标准、推行医疗督查、严格执行标准和指南、加强评审；二是在第一层次的基础上，实行资源管理，让医生能够更深入地了解到管理方面的困难和优势，并通过有效的激励措施和为医生制定预算，让医生也参与进来，共同来改善管理的质量。最高策略就是管理者要亲自参与医疗管理，通过外部途径对医生进行管理控制，改变医生的合同和进一步扩大卫生保健提供者的竞争。一些人可能会认为，这个模式可能不能真正地在医院里进行使用，但有一点必须清楚，那就是只有通过竞争才能改善质量、改善管理。

在减少医疗过失的方法上：①要创建持续改进和系统重建的文化，主要内容包括：培养和树立团队精神、提高进程改进技能、增加信息透明度、实行计划-执行-研究-改善（PDSA）双循环机制和有效地激励机制。②获得有关医疗过失数量和类型的更好数据，开发有效的干预措施。③实施非惩罚性报告政策，杜绝 “归咎文化”。④实施更有效的医嘱录入、自动配药及条形码系统。总之，要创造一种知识性的环境，使医生真正做到以病人为中心来进行工作，最大限度地减少工作过失。