第一节　Seldinger穿刺技术

介入放射学不断发展的半个世纪里，尽管出现了各种各样的操作技术，但其中最为基础和最为常用的技术无疑是Seldinger穿刺技术，而且该技术也是其他许多介入操作技术开发的模板。

1953年瑞典医生Sven-Ivar Seldinger首创了仅用套管针、导丝及导管经皮经股动脉插管做血管造影的方法。这一技术的诞生使得血管造影术这一介入放射学的基本操作得以迅速发展，并为其后介入放射学的发展打下了坚实基础。

一、穿刺部位

尽管Seldinger穿刺技术最初应用于股动脉穿刺，但目前几乎各个部位的经皮血管介入操作技术均应用该技术引入导管。最常用的穿刺部位仍为股动脉，其他可应用的动脉穿刺部位有桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉、颈动脉，腋动脉由于不易压迫止血且操作中患者易感不适而较少采用；静脉穿刺较为常用的部位有股静脉、颈静脉及锁骨下静脉。本节以股动脉穿刺为例加以说明。

二、麻醉方法

一般均在局部麻醉下进行穿刺操作，不能合作者或婴幼儿需作全身麻醉。患者仰卧于造影台上，术者位于患者右侧。通常穿刺点选择在腹股沟韧带中点股动脉搏动处的下方2cm处，此部即为进行局部麻醉的部位，局部麻醉药物常用1%～2%的利多卡因。左手中、环指位于穿刺点头侧、食指位于穿刺点足侧，手指深处为穿刺血管，可感到其搏动。麻醉于食、中两指间进行，用五号注射器先在皮下注射成一直径约1.0cm的皮丘，然后沿穿刺路径先刺向动脉搏动的内侧作动脉鞘内麻醉，进入动脉鞘可有轻度突破感，回吸注射器无血后，缓慢注入麻醉剂1～2ml；将针头退至皮下后于动脉外侧进行相同操作，并于退针过程中适量注射麻醉剂。

三、穿刺方法

用尖刀于皮肤麻醉部沿皮纹做一2.0mm小切口，然后用血管钳适当分离皮下组织，以利于导管鞘的引入及术后皮下血肿的引出。左手于腹股沟韧带稍下方适当压迫股动脉，充分感触其搏动的位置，保持穿刺针尖端斜面向上以40°～45°角经皮肤切口和已分离的皮下组织刺入至搏动的动脉前壁附近，当持针手指可感到由穿刺针传导的动脉搏动后，即快速进针，穿透动脉前后壁，轻轻放开压迫动脉的左手扶稳针尾，右手退出针芯，缓慢向外退出针鞘，见到动脉血由针尾喷出即引入导丝约20cm，可轻压针尾减小针鞘和动脉间的夹角以便于导丝的引入；送入导丝后左手再次压迫动脉防止退针过程中血液由导丝周围流出并充分固定导丝，缓慢退出针鞘后，沿导丝引入导管，将导管送至靶血管即可进行造影。目前，由于介入操作已不仅仅限于血管造影，还要进行其他复杂的治疗，需要在术中更换不同的介入诊疗器械；因此，通常在拔针后经导丝先插入带有防反流阀的动脉鞘，然后经动脉鞘内送入所需的导管（图3-1-1）。

四、Seldinger穿刺技术的改良

Seldinger法应用带芯穿刺针，刺穿动脉前后壁，对血管壁损伤稍大。1974年，Driscoll提出改良的方法，他采用的是不带针芯穿刺针经皮进行血管穿刺。其前期操作过程与Seldinger法相同，经皮进针至动脉前壁后，进针速度不宜过快，当穿刺针穿过血管前壁后，即可见动脉血从针尾喷出，而不必穿刺至动脉后壁。引入导丝、导管的操作两法相同。该方法的主要优点是：避免穿透动脉后壁，动作轻巧，减小了对动脉及周围组织损伤，更有利于锁骨下动脉、桡动脉的穿刺（图3-1-2）。

五、婴幼儿穿刺插管技术

婴幼儿因皮下组织薄，股动脉纤细，穿刺较成人困难，尤其在6个月以下小婴儿，因此正确的穿刺技术建立股动脉通路为进行血管内介入的前提。在实践工作中我们将Seldinger技术作了一些修改，以适应小婴儿股动脉穿刺。

（一）进针点选择

正常成人股动脉穿刺一般选择腹股沟韧带下方1.5cm左右，若小婴儿选择该点因皮下组织少，进针角度大，难以穿刺成功。目前我们选择腹股沟韧带下方3～4cm为穿刺点，能配合较小穿刺角度进针。

（二）进针角度

正常成人股动脉穿进针角度为与皮肤约成45°角，小婴儿以该角度进针存在很多问题：①股动脉前壁和后壁穿刺点相距较近，易切割血管，增加引起血管横断的风险；②小婴儿股动脉管径小，穿刺针以较大角度穿过血管后，穿刺位于血管内的部分短，退针时易使穿刺针退过血管前壁，导致穿刺失败；③同时因角度大，血管径细，血管内空间有限，针头退入血管内后，导丝易沿着针道方向穿过血管后壁，导致导丝进入困难，穿刺失败。鉴于以上原因，所以我们选择的进针角度为与皮肤成10°～15°角。

（三）器械选择

婴幼儿血管纤细，介入操作不当，或粗暴操作易损伤血管，造成严重并发症，因此如非必要，尽量待小孩6个月后再行介入诊断和治疗。应尽量选择较小导管及鞘，以避免损伤血管。一般5kg以上，约3个月大以上发育正常婴儿可以承受4F鞘。导管宜选择较柔软类型的超滑导管，大多数情况下需要使用微导管完成超选择性插管操作。

（四）插管技术

小婴儿血管管径小，主动脉直径小于1cm，大多数预成形导管在如此狭小空间内，不能成形，所以导管宜选择较柔软的单弯或Cobra导管，如Terumo的黑色超滑Cobra。4F外径可以适应大多数病例的一级分支选择性插管。绝大多数情况小婴儿选择性插管首先使用超滑导丝选择性达到靶血管，然后导管跟进完成，这样既减少血管内膜损伤，又弥补导管在狭小空间内不能灵活操作。导管达一级分支后，应使用微导管行进一步超选择性插管。

六、注意事项

1．退针时见鲜红色血液从针尾喷出，送入导丝顺畅，即为穿刺成功；

2．针尾见鲜红色血液喷出，但血流不畅，此种情况多为使用无芯穿刺针，而针孔未完全位于动脉管腔内，此时应将穿刺针稍向内或外移动调整至血流顺畅喷出状态再送入导丝；如患者曾多次进行动脉穿刺，可因动脉周围瘢痕组织的增生而使管腔变窄血流变缓，如能顺利引入导丝即为位于血管腔内；急诊患者就诊时低血压可出现针尾血流较缓的情况，此时可在透视监视下送入导丝；

3．退出针芯后针尾鲜红色血液喷出良好，导丝送入初始5～10cm顺利，但之后送入则感到有明显阻力，此时宜进行透视观察送入导丝的形态，如：①导丝头端位于针套前端或迂曲成团，则主要原因是针鞘前端距离动脉后壁过近，此时宜先稍微后退针鞘，然后轻柔后退导丝，轻压针尾再送入导丝多可成功，调整过程宜在透视监视下进行；②导丝未沿髂外动脉形态上行而偏向外侧指向髂前上棘方向或返行向足侧，说明导丝进入股动脉分支旋髂浅动脉或股深动脉，主要原因是穿刺针刺入动脉位置偏低，此时可在透视监视下后退导丝进行调整，如仍无法进入髂外动脉则需退出针鞘重新穿刺，再次穿刺时易适当减小穿刺针与股动脉间夹角以提高穿刺针刺入动脉壁的位置，多可成功送入导丝；③导丝方向与髂外动脉走行方向一致，但继续送入感到阻力，此时宜谨慎切忌粗暴送入，此时可试探性沿导丝轻送入塑料针鞘，然后全部退出导丝观察针尾喷血情况，如无喷血则说明针鞘进入动脉内膜下，应果断退出针鞘压迫10分钟重新穿刺最好于对侧进行，如见喷血较好可用五号注射器从针尾注入2～3ml造影剂，如为股动脉主干则重新送入导丝即可；④偶尔引入较长导丝时见导丝进入髂内动脉，则后退导丝于透视监视下进行调整即可；

4．患者较为肥胖皮下组织较厚时，穿刺点的部位可适当下移并减小穿刺针与股动脉夹角，以利于导丝的送入，但穿刺针刺入动脉的部位切忌不可超过腹股沟韧带；

5．套管针前壁穿刺法当穿刺针穿过血管前壁后，即可见动脉血进入针尾的储藏室，此时略压针尾可见动脉血进入塑料针鞘，轻轻向前送入针鞘，退出针芯引入导丝。该方法的主要优点是：仅穿透动脉前壁，针鞘送入动脉不易脱出，可以顺利地送入导丝。

6．当后撤穿刺针尾见缓慢流出暗红色血液，继续缓慢后退见鲜红色血液喷出，考虑股动静脉上下重叠解剖变异的可能。可以略调整穿刺针角度重新穿刺，或者更换对侧进行穿刺。

（孙宏亮　张靖　杨仁杰）