第一篇　总　论

第一章　概　述

第一节　临床急症介入治疗历史

临床急症介入治疗是介入治疗学领域的主要内容之一，涉及各个系统。介入治疗学的产生和发展也源于介入治疗在急症医学中的应用，近五十年来临床介入治疗从无到有，逐渐成熟；已经发展成为神经介入、心血管介入、周围血管介入、肿瘤和非血管介入四大部分，成为临床医学的重要组成部分。临床急症介入治疗是临床急症治疗的不可或缺的手段。

急症介入放射学的起源

1929年，在德国埃伯斯瓦尔德，25岁年轻助理医师沃纳·福斯曼切开自己左肘部静脉，将一条由无菌橄榄油润滑过的细管送入肘静脉，然后继续送入心脏，并且拍了第一张震惊世界的心导管X线照片（图1-1-1）。由于他的开拓性工作，27年后（1956年）他突然收到了来自瑞典斯德哥尔摩的信件，他获得了当年的诺贝尔生理学或医学奖。

Seldinger大夫的经皮穿刺技术为介入放射学奠定了基础（图1-1-2），时至今日Seldinger穿刺方法依然是介入治疗的最基本、最经典的技术。

Charles Dotter是一名放射科大夫，他在20世纪60年代初期就酝酿介入放射学的想法，并在1963年6月19日在捷克斯洛伐克举行的放射学会议上首次提出和阐明未来的心导管插管和血管造影技术不仅是一种诊断工具，还能成为一种非常重要的外科治疗手段。

临床介入放射学的第一个临床病例是1964年由Charles Dotter医师亲自完成的。他在美国俄勒冈州立健康保健大学医院为一位脚趾坏疽的老年患者进行了动脉腔内扩张术。当时Dotter医生成功采用自己发明的导丝和同轴控制器（图1-1-3）对一位拒绝截肢手术的82岁老年妇女完成了经皮扩张下肢动脉局限性狭窄的治疗，从而治愈了脚趾缺血坏疽，经皮扩张术后动脉狭窄段消失，脚趾的坏疽停止（图1-1-4），避免了截肢，其后动脉一直保持开通。

受这一成功经验的鼓励，Dotter医生开始尝试扩张治疗股动脉闭塞的研究。1964年到1966年5月他报道治疗74个患者82处病变，其中包括6处髂动脉狭窄，该报道还首次同时使用了编织筛网加强的乳胶球囊扩张导管。

之后，Dotter医生进一步改进他的技术，同轴扩张导管的外径尺寸可以细到8F，提高扩张管远端逐渐变细的处理技术。截至1968年，从治疗第一例患者开始4年的时间里，他报道了127个患者153个病变的217次扩张治疗。Dotter戏称自己为“管道工”，很长时间这一技术被他称之为经皮经股动脉导管扩张术（percutaneous transfemoral catheter dilatation），后来改为经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）（图1-1-5）。

介入放射学（interventional radiology，IR）一词由Alexander Margulis在1967年提出。20世纪60年代中期，除PTA外还涌现出许多新的放射学的操作技术，Margulis意识到放射学的一种专业学科分支正在形成，定义介入放射学为一种透视引导和控制下的操作技术，可用于诊断和治疗。他强调介入放射学的开展需要影像专业知识、临床知识、特殊的训练、围术期间处理患者的能力、与外科和内科医师的密切合作。

临床急症介入治疗学涵盖内容广泛，治疗大出血和闭塞性血管病是急症介入治疗的主要领域，在此分别从经皮腔内血管成形术、可膨胀式支架成形术、局部溶栓术、急症出血的介入治疗、门脉高压消化道出血的介入治疗等简述临床急诊介入治疗的历史。

一、经皮腔内血管成形术

尽管Dotter医生作了开拓性的临床工作和不懈的努力，但是PTA在美国早期并没有得到广泛认可，反而受到如外科医师的反对。但是欧洲的血管造影医师却对此充满兴趣，发展并且扩大了Dotter的工作。来自德国Werner Porstmann、Eberhart Zeitler、荷兰的Van Andel开始应用PTA并改良扩张导管，使PTA在欧洲广为同行认可。在欧洲球囊导管的使用是PTA发展的关键性进步。最早的球囊导管由Portsman在1973年首先应用，它用乳胶球囊置于带纵行狭缝的聚四氟乙烯导管内，但是这一导管没有得到广泛应用。德国放射学家Andreas Grüntzig于1974年制作的聚氯乙烯球囊是PTA的革命性产物，该导管很快投入生产，Grüntzig球囊导管应用于股动脉、腘动脉和髂动脉，并且在1976年Grüntzig球囊导管成功地扩张了冠状动脉狭窄。

PTA在欧洲的成功激起了美国新一代介入放射学医师的兴趣，他们去欧洲观看和学习Grüntzig的PTA，使源于美国的PTA阔别15年后在美国重新得以发展，由于Barry Katzen、David Kumpe、Amir Motarjeme等诸位医师的努力使PTA在美国很快成为一种普遍使用的常规介入放射学技术。

二、可膨胀式支架成形术

Dotter于1969年经皮穿刺动脉血管腔内置入螺旋弹簧管状移植物，开创了血管内支架置入术的新纪元（图1-1-6）。之后几种新的可膨胀式支架问世，早期大部分支架采用手工编织的。

瑞士的外科医生Dierk Maass走在其他介入放射专家的前面，在20世纪80年代早中期介绍了多种可膨胀式金属支架，包括自膨式和球囊膨胀式支架，采用不锈钢合金和镍钛热记忆合金制作，Maass自膨式螺旋圈和双螺旋支架于1982年问世，主要用于下腔静脉和主动脉夹层，这一装置没有获得广泛使用，因为其引导鞘很粗，需动脉切开送入。

镍钛合金支架首先由Dotter和Cragg同时在1983年发表了在动物实验的应用研究。由于早期工艺的不成熟，Dotter镍钛螺旋支架需盐水加热到60℃才能使支架快速膨胀，而Gragg的体温激活镍钛螺旋支架在置入过程中需冷盐水冲洗。复杂的置入系统，加上支架置入后明显的内膜增生是镍钛支架的不足（图1-1-7、图1-1-8）。Rabkin推出了一种在体温下置入和膨胀的镍钛螺旋支架，经过动物实验，1985年在临床使用，1990年发表了268人的血管和非血管成功治疗的报道。

1985年以后三种新支架相继问世，它们是Gianturco Z形支架、Palmaz支架和Wallstent支架。

自膨式Gianturco Z形支架，采用不锈钢丝折成Z形连接成柱状，具有很强的膨胀力，为防止它过度膨胀保持需要的直径，可以改变Z形拐角处的角度（图1-1-9）。为了更好地控制支架的直径和长度，在其折角处用单丝线连接，这样我们可以制作多节段支架。Z形支架很容易制作，主要应用于大静脉阻塞的治疗，尤其适用于上下腔静脉。

Palmaz发表了球囊扩张式支架，在低倍显微镜下编织不锈钢支架成十字管状结构，然后电抛光，焊接横跨点，球囊扩张后支架保持膨胀状态（图1-1-10）。Palmaz对其支架进行了技术的改进和精确的研究，包括激光切割技术与抛光技术的结合；对支架的生物力学和在不同动脉内的血流动力学特点研究。支架主要用于动脉系统，包括外周血管、肾动脉、冠状动脉，开始TIPS分流道也是用Palmaz支架。Palmaz支架是第一个也是其后很长时间唯一被美国FDA认证的支架。

Wallstent自膨式网眼支架由工程师Hans Wallsten在其瑞士公司制作（图1-1-11）。他借鉴导管和电缆内的编制结构，旋转16～20根合金弹簧丝成一个管状可弯曲的自膨式编制结构。支架可以置于很细的导管内，且很容易释放。Schneider Europe开始制作长鞘并带有Mark的释放装置后，Wallstent支架很快在欧洲流行，并且广泛应用于血管系统，包括冠状动脉和TIPS，以及胆道系统。之后在美国也开始盛行，并很快得到美国FDA认证。

三、局部溶栓术

Dotter在1972年北美放射学年会上首先介绍了导管下直接溶栓术，这一技术开始是治疗PTA的并发症，因为血栓堵塞的情况经常出现在导管口部和病变被扩张后的部位。对于短的血栓，可以采用端孔导管溶栓，往往是术者将导管头端置于血栓的上方进行；对于长的血栓要采用多侧孔导管插入血栓内进行。

持续的链激酶（SK）灌注要在重症监护病房实施，剂量为5000U/h，大约相当于全身给药的5%，每隔12小时或24小时造影复查血栓溶解情况。在开始的8个急性血栓形成的患者，平均需要47小时的灌注才能完全溶解血块。Dotter探讨局部持续灌注治疗慢性血栓，发现获益不大。1974该技术的发表并没有引起同行的兴趣，因为该技术需要住院重症监护病房、SK的抗原性、部分合并出血并发症。直到SK被尿激酶（UK）替代，局部血栓溶解术才得以广泛应用，因为UK更加安全、相对无抗原性、有更好的剂量反应关系。Tom McNamara首先发表采用UK局部灌注治疗大宗病例的报道，他的努力使局部溶栓术成为介入放射学的一种常见技术。

四、急症出血的介入治疗

消化管、支气管、鼻腔等部位的出血保守治疗及外科手段往往不理想，选择性血管造影不仅可明确诊断，同时可以经导管进行有效的治疗。包括消化道大出血、支气管动脉出血、鼻出血等。20世纪60年代，Stanley Baum和Moreye Nusbaum首先尝试血管造影诊断和经血管治疗急性胃肠道出血。1963年，他们首先报道采用连续换片的动脉造影可以显示出血速度0.5ml/s的内脏出血，然后在1967年发现在动物实验，经肠系膜上动脉灌注血管收缩药可降低门静脉压力，在临床上开始经动脉连续灌注低浓度的垂体后叶素控制内脏出血。自此胃肠道出血的诊断和治疗成为介入放射学医师的主要工作之一。在20世纪60年代到70年代初急诊内镜没有广泛使用的时候，选择性动脉造影是胃肠道出血首选的诊断手段，因此介入放射学的临床地位进一步提高。

1968年Rösch医生等开始动脉灌注肾上腺素治疗胃肠道出血，治疗前注射低浓度的普萘洛尔阻断其β肾上腺素能作用，1970年报道成功控制5个患者的出血，动脉灌注肾上腺素1小时，出血基本能够控制（图1-1-12），对于因为凝血疾病再次出血的患者可手术治疗。有一例幽门前出血性溃疡伴进展性肝硬化不能手术的患者，探讨使用一种新的技术——采用自体血凝块选择性动脉栓塞术，导管选入胃十二指肠动脉，栓塞前后灌注肾上腺素以便保持血凝块固定在出血部位，14小时后复查出血停止。Rösch在1972年做了一系列动物实验证实动脉灌注血管收缩药和血凝块联合是有效的，而且因为胃的多个吻合血管供血不会引起脏器梗死。此后选择性动脉栓塞治疗急性出血迅速被得到认可。之后外科手术止血材料——明胶海绵也逐渐被采用作为一种栓塞材料。有时用明胶海绵粉外周栓塞腐蚀性胃炎引起的弥漫性小血管出血。

为控制静脉曲张出血，人们在1970年开始探讨从肠系膜上动脉持续灌注低浓度垂体后叶素，控制出血率在60%～70%，局部和全身并发症轻到中度。但这种方法后来证实与静脉给药比较其门体血流动力学没有明显改善。

1974年Anders Lunderquist创造了一种新的介入治疗技术——经皮肝穿曲张静脉栓塞术，采用的栓塞剂是异丁基二氰基丙烯酸酯（NBCA）或明胶海绵混合十四烷基硫酸钠，有时在大的曲张静脉栓塞前置入弹簧圈减慢血流，此技术控制急性出血非常有效，但因为血管的再通和其他曲张静脉的形成，容易复发出血。由于出血易复发，而且门静脉穿刺偶尔可致少数患者门静脉血栓形成，因此介入界对这一技术的开展热情不高。与此同时内镜技术出现，20世纪70年代末和80年代初，内镜下的硬化治疗逐渐成为治疗胃底食管静脉出血的首选治疗，并且一直持续到1988年TIPS技术的问世。

五、门静脉高压消化道出血的介入治疗

1.经颈静脉肝内门体静脉分流术

为了治疗顽固性门脉高压导致的静脉曲张消化道大出血，20世纪60年代后期美国俄勒冈州健康科技保健大学附属医院的Rösch医生首先在犬的动物实验中开展了经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。用一种改良的经门静脉Ross穿刺针（transportal Ross needle）经肝静脉穿刺门静脉，18F的同轴聚四氟乙烯导管扩张肝穿刺道，硬的聚四氟乙烯管作为首先采用的分流工具。TIPS在介入放射学中的应用更多是出于一种好奇，或者是一种偶然，当时经常采用经颈内静脉穿刺的胆道造影，无意中经常可以穿刺到门静脉分支。经过十多年门静脉的血管造影诊断首先采用经脾门静脉造影，后来到经动脉的间接门静脉造影，TIPS技术的使用使经静脉的门静脉造影成为可能，9F导管很容易沿导丝交换入门静脉。受Dotter“导管可能替代手术刀”思想的影响，扩张分流通道是下一步努力的方向。不同的管状物在40只犬中实验，覆膜的弹簧被证实最为理想，这些分流能维持分流道开通约2周，因为管状物直径只有4～6mm，血流慢，很快就形成血栓。虽然经历了动物实验和尸体及离体肝标本的TIPS操作，但这一技术当时还不能充分利用在临床，因为当时足够大的管状物不能经皮经血管途径导入。

TIPS技术的一个重要进步是Gutierrez和Burgener在20世纪70年代后期采用反复球囊扩张门体分流道治疗犬的门静脉高压，分流道维持开通1年。80年代早期Ronald Colapinto和他的同事首先采用连续12小时的球囊扩张穿刺道，开始可以显著降低门脉高压，控制出血，但是大多数患者出血复发，说明单纯的球囊扩张分流通道不能持久降低门脉高压。

20世纪80年代中期Palmaz将球囊扩张式支架的导入是TIPS发展的关键进步，在大多数犬的门脉高压实验中，分流道保持长时间开通。在Dotter研究所的早期实验中采用改良的Z形支架在猪的实验上也获得了很好的结果，但肝组织通过支架网眼向内生长影响了支架的长期开通。

1988年临床上第一例TIPS手术由Goetz Richter采用Palmaz支架在德国完成。门静脉穿刺、分流道扩张、支架置入，手术操作成功，不幸的是患者后来死于急性呼吸窘迫综合征。但是后来其他患者获得了很好的效果，他们的成功使TIPS很快流行起来。尤其是加利福尼亚大学和迈阿密血管研究中心的介入学专家是美国TIPS的先行者，现在TIPS依然在全球盛行，被广泛认为是治疗门脉高压并发症的微侵袭治疗技术，发表相关文献超过2000篇。尤其是近几年部分腹膜支架的使用使分流道的通畅时间显著延长。1993年，Dotter介入放射学研究所的Keller教授应杨仁杰教授的邀请来中国参加北京国际介入放射学新技术研讨会期间进行了TIPS病例演示，促进了这项新技术在中国的开展（图1-1-13）。

2003年美国俄勒冈州立健康保健大学附属医院的介入放射科Petersen教授改良了经颈静脉肝内门腔静脉分流术，采用血管内超声引导下的门腔静脉分流术（intravascular ultrasound guided direct intrahepatic portacaval shunt，IVUS DIPS）（图1-1-14～图1-1-17）。优点如下：①操作节省时间，穿刺门静脉更安全，分流道开通率更高；②不会累及肝静脉；③不会出现静脉和胆管瘘。缺点：①需要增加从股静脉入路作静脉内超声；②需要经过肝外向门静脉穿刺，有一定风险。

2.部分脾动脉栓塞术

1979年Spigos等报道了41例部分脾动脉栓塞术治疗门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血取得了良好结果。从此，部分脾动脉栓塞术（partial splenic arterial embolization，PSAE）因创伤小和疗效确切，广泛应用于门脉高压脾功能亢进、脾破裂出血和脾脏肿瘤等的治疗，替代了外科脾切除的传统方法。

经股动脉穿刺后，选择性插管至脾动脉，栓塞脾动脉下级分支，造成部分脾的无菌性梗死。常用的栓塞材料包括明胶海绵颗粒、聚乙烯醇（PVA）颗粒、弹簧圈、可脱球囊、无水乙醇和碘化油等。

PSAE栓塞范围是影响脾功能亢进的改善和并发症发生的关键。肝硬化合并脾功能亢进的患者往往肝功能较差，单次栓塞面积不宜过大（50%左右）。为了避免过度栓塞出现脾脓肿、败血症和急性肝功能衰竭等严重并发症，可以分次进行栓塞。

3.经球囊导管逆行性静脉栓塞术

胃底静脉曲张一旦破裂出血病死率可以高达45%～55%，所以治疗胃底曲张静脉出血要比食管静脉曲张出血难度大。因为胃底曲张静脉粗大，一旦出血，血流速度快，通过胃镜注射硬化剂基本无效且并发症高；套扎也很困难。TIPS在胃底静脉曲张的治疗不及食管静脉曲张，有效率只有50%～63%。1996年Kanagawa等首次报道了经自发性脾肾或胃肾分流道进行逆行性胃底曲张静脉栓塞治疗肝硬化门脉高压症。近年来经球囊导管逆行性静脉栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）治疗胃静脉曲张已广为流行，成功率超过90%，出血复发率低于10%。BRTO仅适用于经影像学检查证实存在自发性脾肾或胃肾分流道的患者，所以适应证主要包括：①急性胃底静脉曲张破裂出血；②既往胃底静脉曲张出血内镜治疗无效；③自发性脾肾或胃肾分流所致严重肝性脑病内科治疗无效的病例。

BRTO术前行影像（CT或MRI）检查，评估胃底静脉曲张程度、位置和范围，流入及流出静脉。经右股静脉（或右颈内静脉）穿刺，在导丝引导下送入球囊导管（直径8～12mm）。球囊导管经由左肾静脉送入肾上腺静脉，充盈球囊使之楔入相应位置，然后行球囊阻塞逆行静脉造影评估胃底曲张静脉的大小、侧支循环、供血静脉和引流静脉。经楔入的球囊导管逆行栓塞胃的曲张静脉，常用的栓塞材料包括组织胶、氰丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）、明胶海绵颗粒、弹簧圈或者聚桂醇泡沫栓塞剂。一般根据曲张静脉完全显影的造影剂用量选择液体栓塞剂的量。栓塞时保持球囊充盈，栓塞剂需缓慢、逐步注入，直至曲张静脉和门静脉的供血静脉完全栓塞，并且使硬化剂在曲张静脉内停留后（约1～3小时）才撤出球囊导管。对于有许多大的侧支静脉分支或伴有高流量胃肾分流的患者大多需要多次栓塞操作。

国内概况

经皮穿刺Seldinger技术是急诊介入治疗中最常用的入路方法，1978年国内贵阳医学院附属医院刘子江教授等率先开始采取该技术行选择性脑血管造影术，在他们报道的110例中无一例发生严重并发症，同时讨论了此前国外文献有关的并发症问题。

1980年，上海华山医院泌尿外科赵伟鹏医师等发表了《肾动脉栓塞疗法在肾肿瘤治疗中的作用》，这是国内第一篇关于介入栓塞肿瘤的文章。1981年荣独山、孔庆德领衔，林贵、陈星荣共同发表一篇综述，题目是《手术放射学概况》，首先将“interventional radiology”译成“手术放射学”或“介入放射学”。作者们就文献报道结合其初步工作，将手术放射学的主要内容进行综述。

1981年《中华放射学杂志》还没有意识到介入放射学这一新兴专业，在当年杂志分类索引中将荣独山等的《介入放射学概况》一文归入“其他”类内。1982年原卫生部曾委托贵阳医学院刘子江教授在贵阳举办一个导管培训班，当时称“腹部血管造影学习班”，第一期有学员6名，包括北京医科大学第一医院的彭勃、潍坊医学院的赵廷常等人。当时授课内容是Seldinger技术和介入治疗方法。

经夏宝枢教授的邀请，1984年8月纽约州立大学下州医学中心介入放射学专家Sclafani教授首次访华，先后在天津医科大学、山东医学院、徐州医学院作介入放射学讲座并进行操作表演，三地共完成介入手术7例，这是国外介入专家首次来华讲学并技术表演。以下问题引起三地同道广泛兴趣：①导管回转技术（external conversion或internal conversion）的应用；②肝素化和造影剂用量问题；③套管装置的应用。以上问题的解答解除了介入起步阶段同行们的不少疑虑。

Sclafani教授首站天津之行，被命名为“介入放射学学术交流会”，在济南的山东医学院报告时，陈星荣教授担任翻译，他将“interventional radiology”译为“手术放射学”。Sclafani此后20年间曾访华9次之多，每次访问均在2～3个城市巡回报告或做介入手术演示，他所做的演讲全部与创伤和急症有关；他是当时访华次数最多的国外介入专家，是我国广大介入同道的老朋友。《介入放射学杂志》聘请Sclafani教授为国外编委，他也是这本书的主编之一。

1985年，夏宝枢教授首先在《中华创伤杂志》上发表了《选择性血管造影在腹部实质脏器创伤中的应用》一文。紧接着1986年夏宝枢教授又在《临床放射学杂志》上发表了《选择性血管造影在急性消化道出血中的应用》，是国内最早期的有关急症介入放射学的论著。国内夏宝枢教授首先对北美放射学会（RSNA）介入部分作专题介绍。

从20世纪90年代起，随着介入放射学在国内迅速发展，很多学者从国外学成归来，使国内急诊介入治疗无论是血管介入还是后来的非血管介入都取得了可喜的进步，在临床上发挥着越来越主要的角色。介入技术在急性上消化道出血的治疗方面发挥着重要作用。在门脉高压所致的上消化道出血一改传统的外科分流术，介入治疗的新技术即：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）使介入技术在临床治疗急性上消化道出血方面独树一帜。

经皮经肝穿刺门脉行胃冠状静脉、胃短静脉栓塞术，联合部分脾动脉栓塞术（PSAE）在门静脉高压所致上消化道出血治疗中操作简单、创伤小、止血效果肯定，在急诊止血方面更具有优势。佟小强、杨敏、王健等国内学者临床研究指出尤其在肝功能较差难以耐受外科分流及断流手术或不具备进行TIPS手术的患者行胃冠状静脉、胃短静脉栓塞术，联合部分脾动脉栓塞术在上消化道出血的止血治疗中更具有临床应用价值。针对门脉高压导致的消化道出血的治疗，1993年，《中华放射学杂志》发表了徐克、张汉国、何芳显等人经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗肝硬化门脉高压的文章；次年1994年《中华放射学杂志》又发表了杨仁杰、王向东、张伟树等人有关门脉高压TIPS的论著。1999年黄灿男等对22例血吸虫肝硬化出血作了TIPS，显示TIPS对血吸虫性肝硬化门脉高压所致的出血有可靠的止血效果，对顽固性腹水效果较好，且疗效较肝炎后肝硬化为优。但是TIPS分流道再狭窄出血，肝性脑病的高发使得TIPS技术的开展一度非常缓慢。进入21世纪以来，很多介入同行不断总结经验，使得TIPS这个治疗门静脉高压消化道出血的微创介入技术进一步发展。刘福全等TIPS采用覆膜支架技术，使得分流道再狭窄发生率下降；应用覆膜支架TIPS治疗不同类型慢性门静脉血栓术后肝性脑病取得了不错的临床效果。

1997年，在刘玉清院士的倡议下，介入医学被国家三部委列为国家“九五”攻关项目之一，介入医学第一次被提到继内科、外科之后的第三大临床技术的高度来认识。

2010年至2012年，原国家卫生部医政司医院管理处多次组织全国相关专家研讨制定了介入诊疗技术临床应用规范，并且于2012年6月颁布。介入诊疗技术包括神经介入、血管介入、心血管介入、外周血管介入和综合介入。这是介入放射学同仁经过多年临床工作，辛勤创业和呼吁的结果。国家卫生机构层面出台的介入诊疗技术使各种介入技术有章可循，促进介入治疗的健康有序发展，是临床医师开展介入诊疗技术的最基本要求，也是急诊介入治疗的有力保证。

介入放射学的发展经历了它的黄金时期，新技术和新方法不断涌现，在急诊医学占有越来越重要的地位，急症介入治疗学也逐渐成为一个相对完整的研究和治疗领域，成为现代医学不可或缺的一部分。

（杨仁杰　李文华　张靖）